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1、调脂与脑卒中的防治血脂与脑卒中的关系血脂与脑卒中的关系循证医学证明：他汀减少脑卒中风险循证医学证明：他汀减少脑卒中风险他汀在卒中防治指南中的地位他汀在卒中防治指南中的地位来适可的安全性来适可的安全性第1页/共27页血脂异常是动脉粥样硬化的主要危险因素 第2页/共27页血脂异常的危害血脂异常的危害冠心病冠心病心绞痛 心肌梗死缺血性心肌病缺血性心肌病脑梗死脑软化肾梗死肾性高血压肾功能衰竭下肢动脉梗塞肢体干性坏疽动脉粥样硬化血脂异常第3页/共27页7个国家男性 TC 水平和总死亡率的关系05101520253035血清 TC mmol/L(mg/dL)冠心病死亡率(%)北欧南欧，地中海地区美国塞尔比
2、亚南欧，内陆地区日本2.60(100)3.25(125)3.90(150)4.50(175)5.15(200)5.80(225)6.45(250)7.10(275)7.75(300)8.40(325)9.05(350)Data are from the Seven Countries Study of 12,467 men from Southern European Countries,the USA and Japan.Verschuren WM et al.JAMA 1995;274:131136.第4页/共27页血脂与脑卒中血脂异常与脑卒中关系很不一致血脂异常与脑卒中关系很不一致TC（
3、LDL-C）浓度与脑梗塞正相关）浓度与脑梗塞正相关TC（LDL-C）浓度与脑出血不相关）浓度与脑出血不相关或负相关或负相关第5页/共27页各研究结果不一致的原因在前瞻性研究中，绝大多数脑卒中是根据症状、在前瞻性研究中，绝大多数脑卒中是根据症状、体征或家属回忆诊断，体征或家属回忆诊断，很少有很少有CTCT扫描及病理扫描及病理诊断依据诊断依据,结果判断及分类均欠可靠。结果判断及分类均欠可靠。各研究对象中脑卒中亚型构成比例不同各研究对象中脑卒中亚型构成比例不同,而各而各亚型与亚型与TCTC关系不同。关系不同。病例病例-对照研究中最关键的问题是脑卒中发生对照研究中最关键的问题是脑卒中发生后什么时间采血
4、能真实反应发病前后什么时间采血能真实反应发病前TCTC水平。水平。急性期急性期TCTC水平波动大。水平波动大。第6页/共27页调脂与脑卒中的防治血脂与脑卒中的关系血脂与脑卒中的关系循证医学证明：他汀减少脑卒中风险循证医学证明：他汀减少脑卒中风险他汀在卒中防治指南中的地位他汀在卒中防治指南中的地位来适可的安全性来适可的安全性第7页/共27页CARE研究的脑血管终点：他汀治疗降低卒中风险24%累积事件风率年 患心梗的患者ARR=1%RRR=24%安慰剂:3.52%普伐他汀:2.55%1299924%0 1 2 3 4 50.100.05 0P=0.039第8页/共27页LIPID研究的卒中终点他汀
5、治疗降低卒中风险19%Years19%reductionP=0.048ARR=0.9%9events/6yrsPlaceboPravastatin0 1 2 3 4 5 6 76%4%2%0%累积风险The LIPID Study Group.N Engl J Med 1998;339:1349-135719%第9页/共27页HPS卒中亚组分析:他汀治疗显著降低卒中的风险*主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手术，及中风主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手术，及中风Adapted from Heart Protection Study Collaborative
6、Group Lancet 2002;360:7-22.卒中类别卒中类别所有卒中所有卒中缺血性缺血性出血性出血性未知未知任何主要血管事件任何主要血管事件*降低降低25%p0.0001降低降低24%p99%分布：集中在靶器官肝脏代谢：特殊的代谢途径CYP450 2C9同功酶排泄：大部分经胆汁排泄(90%)，6%经肾脏排泄第19页/共27页Ballantyne C et al.Clin Ther 2001;23:177192Ballantyne et al.2001来适可在降低来适可在降低LDL-CLDL-C同时，同时，显著升高显著升高HDL-CHDL-C他汀他汀LDL-CLDL-CHDL-C甘油三
7、酯甘油三酯来适可来适可 80 80 mgmg-38%*+21%*-31%*普伐他汀普伐他汀 40 40 mg mg-34%-34%+12%+12%-24%-24%辛伐他汀辛伐他汀 40 40 mgmg-41%-41%+9%+9%-18%-18%阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg20 mg-43%-43%+9%+9%-26%-26%第20页/共27页来适可有效降低心血管事件来适可有效降低心血管事件主要不良心血管事件主要不良心血管事件 Cardiovascular Drugs and Therapy Vol 18 67-75,200447%47%35%35%心源性死亡心源性死亡所有原因的死亡所有原因
8、的死亡25%;25%;第21页/共27页代谢途径独特，代谢途径独特，确保极少发生药物间相互作用确保极少发生药物间相互作用Ballantyne C et al.Arch Intern Med 2003;163:553564Corsini A.Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257277与与CYP 450 3A4 相互作用的常用药物相互作用的常用药物 心血管药物心血管药物(贝特类，烟酸贝特类，烟酸.氯吡格氯吡格雷钙离子拮抗剂，华法令，地高辛雷钙离子拮抗剂，华法令，地高辛)抗菌药抗菌药(克拉霉素、红霉素克拉霉素、红霉素)抗哮喘药物抗哮喘药物(茶碱茶碱)免疫抑制剂免疫抑制剂
9、(环孢素环孢素)胃肠道药物胃肠道药物(奥美拉唑奥美拉唑)辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀氟伐他汀不良反应不良反应药物积聚药物积聚氟伐他汀的途径氟伐他汀的途径较危险的途径较危险的途径CYP 450 3A4CYP 450 2C9第22页/共27页意义意义对于合并高血压患者，对于合并高血压患者，如同时服用如同时服用钙离子拮抗剂，钙离子拮抗剂，辛伐他汀辛伐他汀,阿托伐他阿托伐他汀慎重使用（汀慎重使用（定期监测定期监测CKCK)联合使用氯吡格雷联合使用氯吡格雷，辛伐他汀，辛伐他汀,阿托伐他汀应在阿托伐他汀应在定期监测定期监测CKCK下慎重使用下慎重使用房颤等心律失常使用房颤等心律失常使用华法
10、令华法令，辛伐他汀，辛伐他汀,阿托伐他汀应在阿托伐他汀应在定期监测定期监测CKCK下慎下慎重使用重使用心衰患者，辛伐他汀心衰患者，辛伐他汀,阿托伐他汀应在阿托伐他汀应在定期监测定期监测CKCK及及地高辛地高辛浓度浓度下慎重使下慎重使用用辛伐他汀辛伐他汀,阿托伐他汀应尽量阿托伐他汀应尽量避免与烟酸类和贝特类药物合用避免与烟酸类和贝特类药物合用Ballantyne C et al.Arch Intern Med 2003;163:553564Corsini A.Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257277第23页/共27页 来适可与常用的心血管药物包括(钙离子拮抗剂，氯
11、吡格雷，华法令，贝特类，地高辛，烟酸)可安全联合用药第24页/共27页FDAFDA：来适可来适可 发生发生药物间相互作用的危险最低药物间相互作用的危险最低半数以上的他汀相关性横纹肌溶解与合用药物间的相互作用有关半数以上的他汀相关性横纹肌溶解与合用药物间的相互作用有关(Thompson et al.2003)(Thompson et al.2003)药物间相互作用药物间相互作用无药物间相互作用无药物间相互作用*基于标签环孢素烟酸大环内酯类抗生素 唑类抗真菌药 药物种类药物种类来适可来适可 阿托伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀罗苏伐他汀罗苏伐他汀*维拉帕米选自 Co
12、rsini A.Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257277.Thompson PD et al.JAMA 2003;289:16811690第25页/共27页FDAFDA：来适可来适可 致死性肌溶解的致死性肌溶解的报道率最低报道率最低 1 1发生率发生率2 2 (每每100100万张处方万张处方)处方量处方量 (百万百万)致死性肌溶解致死性肌溶解 1 1获准日期获准日期洛伐他汀洛伐他汀来适可来适可 普伐他汀普伐他汀辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他阿托伐他汀汀西立伐他西立伐他汀汀08/8708/87191999.299.20.190.1910/9110/913 381.481.40.040.0412/9112/9112/9312/9312/9612/9606/9706/9714140 06 63131116.1116.137.437.4140.4140.49.89.80.120.120 00.040.043.163.16Staffa JA,et al.N Engl J Med.2002;346:539-5401 FDA 不良事件报告系统 2001年6月前的数据.2 以处方数为计量。报告的数字并非事件的发生率。第26页/共27页感谢您的观看！第27页/共27页