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1、肠内肠外营养肠内肠外营养公共卫生学院 贺栋梁D营养支持方式营养支持方式肠内营养 医院膳食：管饲：肠外营养 肠内营养肠内营养肠内营养(enteral nutrition，EN)包括经口和喂养管提供机体代谢所需的营养质，是预防和纠正营养不良的一种营养支持治疗方法。优点：优点：胃肠道既是消化器官，也是重要免疫器官。较肠外营养支持，肠内营养支持治疗的优越性除体现在营养素经消化道消化、吸收和利用符合生理、方便、费用低廉外，更有助于维持肠粘膜结构和屏障功能完整性。首选肠内营养是临床医师的共识。一、肠内营养制剂一、肠内营养制剂(一一)匀浆膳匀浆膳 由多种自然食物经粉碎加工后，混合配制成流质状态的营养液。适应
2、证适应证 胃肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或治疗限制不能经口饮食，或经口饮食有困难的患者都可考虑匀浆膳的应用口腔手术、颜面灼伤等原因致进食、吞咽困难者；食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜灼伤者；脑血管病变、脑外伤或煤气中毒的昏迷病人；老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者；营养不良或可能出现营养不良的危重病人；不能正常进食的手术、创伤等高分解代谢病人。禁忌证禁忌证 胃潴留或肠梗阻消化道活动性出血肠道感染、严重腹泻休克喂养管位置喂养管位置 匀浆膳中的蛋白质等营养素系大分子物质，需在胃酸和消化道酶等作用下才熊被完全消化、吸收、利用，故喂养管管端最佳位置在胃内。匀浆膳可经鼻胃管或胃造瘘管内注入匀浆膳组
3、成匀浆膳组成(1)氮源：来自富含蛋白质的自然食品如：乳、肉、鱼、禽、蛋类乳糖不耐者不用牛奶蛋白质一般占总能量的1520肾功能障碍者，适当减少蛋白质比例(2)碳水化合物：主要由米、面提供，小部分可由蔗糖提供碳水化合物约占总能量的5060，肾功能不全时，可增至70左右阻塞性肺病和糖耐量异常时有所降低(3)脂肪：主要来自植物油，部分来自动物脂肪占总能量的2030消化器官功能减退时，应适当减少其比例阻塞性肺病时，可适当增加其比例(4)维生素和矿物质：由果汁或菜汁提供，无心肾功能不全时，可添加少许食盐。(5)膳食纤维：主要由果蔬类食物提供。匀浆膳的制备匀浆膳的制备 1、考虑病情，进行营养状态评估2、计算
4、能量及营养素的需要量并确定比例3、选择食品并称量、洗净、煮熟、粉碎成匀浆、过筛去渣、加植物油和食盐、煮沸后灌入灭菌瓶备用暂时不用应置冰箱内冷藏，用前再加温，原则当天配制当天用完匀浆膳的理化特性匀浆膳的理化特性 营养成分接近正常人的膳食结构，具备自然食物的风味有商品化的，也可自行配制，营养素含量难以精确计算受食物种类的限制，营养成分欠全面；弱碱性，渗透压约为300450mOsm，不易引起腹泻营养物质颗粒较粗大，粘稠度高，重力滴注时易致喂养管堵塞Osm为表示某溶液的渗透压，有时使用与该溶液具有等渗的非电解质溶液的克分子浓度，称此为克分子渗透压浓度，以渗透克分子（osmole，Osm），或毫渗透克分
5、子（m osmole，m Osm）来表示(二二)要素膳要素膳 要素膳又称作化学配方膳，是依照患者营养需要配制而成的一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化或稍加消化就可以被肠道完全吸收、利用的少渣或无渣膳食20世纪5060年代已研制并成功用于宇航员。由于要素膳能达到维持正常营养和生理状态，故在原先基础上，又通过一系列化学配方膳的研究，逐步用于各种疾病的患者。组成组成 要素膳配方以人体对营养物质的需要量或每日推荐量为依据，采用已经水解的蛋白质、碳水化合物、脂肪和微营养素配制而成。(1)氮源：可从酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白、大豆蛋白和鱼蛋白等水解得到，也可是结晶氨基酸。(2)碳水化合物：为淀粉及其水解
6、物形式的多聚体、低聚体或寡多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。(3)脂肪：来源于植物油，如大豆油、花生油、玉米油、谷物油、红花油、葵花籽油和鱼油等。(4)维生素和矿物质：各种要素膳配方都含有充足的水溶性和脂溶性维生素、微量元素和矿物质。当每天摄人热量达到62708360kj时，基本可获得每日推荐量的维生素和矿物质。要素膳的分类要素膳的分类 要素膳的品种繁多，按其化学组成、某种营养素成分的比例高低、剂型和治疗特点等有多种分类(1)按化学组成分类：单体和多聚体配方膳之分。单体配方膳的渗透压要高于多聚体配方膳，后者氮源为完整蛋白质，可用牛奶提供。单体配方膳的特点是无需消化。其中的氮以多肽和(或)游离氨基酸形
7、式存在碳水化合物为低聚糖(寡多糖)及单糖脂肪通常为植物来源的中、长链甘油三酯，部分配方中含有短链脂肪酸多聚体配方膳中巨营养素均以大分子形式存在，需在消化酶作用后才能被吸收氮为完整蛋白质碳水化合物为淀粉或麦芽糊精脂肪为谷物油、红花油、葵花籽油等。严格意义上讲，多聚体配方膳不完全属于要素膳。但近年来，随着对膳食纤维重要性的认识，已有部分多聚体膳中含有膳食纤维多数单体和多聚体配方膳不含乳糖(2)按含氮量分类：标准氮和高氮配方之分。标准氮含量配方中蛋白质含量约8由于处于高分解代谢的创伤、感染患者对蛋白质需要量相对较高，现今临床常用配方中的蛋白质含量多为1417(3)按脂肪含量分类：低脂肪和高脂肪配方低
8、脂肪配方中脂肪含量为1-5，仅满足机体对必需脂肪酸的需求。高脂肪配方中脂肪的含量高达3040单体配方的要素膳多为低脂肪含量，而多聚体配方膳则多见高脂肪含量(4)按作用特点分类：营养支持和特殊疾病治疗用营养素完整、配比接近每日所需推荐量的配方，多用于单纯营养不良患者的营养支持。特殊配方膳根据不同疾病时的代谢特点或缺陷配制，既有治疗疾病的作用，又能达到营养支持的效果特殊配方要素膳特殊配方要素膳(1)肝病用配方要素膳：严重肝病、肝昏迷用要素膳的氨基酸组成不平衡，支链氨基酸(亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸)含量较高，约占总氨基酸量的35一45；而芳香族氨基酸(色氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸)含量较低。由于支链氨基
9、酸是唯一可经外周代谢的氨基酸，增加其含量并不加重肝脏代谢负担，且可与芳香族氨基酸竞争性地进入血脑屏障，对肝昏迷患者有苏醒作用。(2)肾病用配方要素膳：肾功能衰竭时，机体对蛋白质的处理能力减退，体内氮质性产物积聚，须控制所摄入蛋白质的量和质。配方特点为低氮含量，约占 4.5，所供氮由必需氨基酸加组氨酸构成。高热量、高碳水化合物，约占80。目的使体内的尿素通过再循环，合成非必需氨基酸，再用于合成蛋白质；在减轻氮质血症的同时，使受损肾脏的排泄负荷降至最低。(3)先天性氨基酸代谢缺陷患者专用配方要素膳：如先天性苯丙酮尿症的患者，系由于体内缺乏苯丙氨酸羟化酶。要素膳配方中氨基酸构成特点：缺乏苯丙氨酸和组
10、氨酸(4)免疫增强配方要素膳：添加某些具有增强或正向调节机体免疫防御能力的营养素，如n-3多不饱和脂肪酸、核苷酸及精氨酸要素膳的理化特性要素膳的理化特性化学成分明确，含量精确；无需消化即可吸收、无渣；性状为粉剂或液态，易溶解；标准热量为1kcalml；渗透压高于匀浆膳，pH呈微酸性；不含乳糖；适口性差，不适宜口服。要素膳的临床适应证要素膳的临床适应证 营养不良，长期慢性消耗性疾病或严重分解代谢患者消化功能不良以及失缺消化功能，但只要有部分吸收功能即可应用炎性肠道疾病如溃疡性结肠炎、Crohn病消化道瘘：胃、十二指肠、小肠或结肠瘘，可视瘘位置高低提供要素膳急、慢性胰腺炎短肠综合征创伤及围手术期患
11、者如严重灼伤、多发性创伤和胃肠道手术前的肠道准备及手术后支持脏器代谢功能障碍如肝功能衰竭和肾功能衰竭患者特殊氨基酸代谢异常如先天性苯丙酮尿症患者禁忌证：禁忌证：新生儿和婴幼儿因其肝、肾功能发育未及完全，代偿能力较差，易发生水、电解质失衡等代谢性并发症顽固性腹泻、肠梗阻、腹膜炎和消化道出血患者炎性肠道疾病及短肠综合征宜先行肠外营养支持，待肠道功能或疾病相对稳定后逐步过渡到要素膳肠内营养的供给方法肠内营养的供给方法(一)调配方法粉剂型：先在有刻度的容器中盛一定量温开水，加入所需量的粉剂，搅拌得到较稳定的混悬液，再加水至所需容量，一般无沉淀。若调配不当，出现结块，应作过滤后再输注液态型可输注，或开盖
12、饮用肠内营养液的标准能量密度为1kcalml注意容器卫生，防止污染。现配现用或当日用完。暂不输注时置4C冰箱保存。输注过程中，营养液在室温中的留置时间一般不超过5-6小时，以防变质(二二)营养液的进路营养液的进路 1、经口要素膳中的氨基酸和短肽有特殊异味，经口饮用时可出现恶心等不良刺激，患者不易接受可根据患者嗜好在营养液中加入调味剂如柠檬、香草、草莓、巧克力、橙味等2、管饲多数患者因经口摄食受限，或不足，或不能耐受肠内营养剂的异味而采用管饲，管饲是肠内营养支持治疗的主要方法。管饲因导管置入处和导管尖端所处位置的不同而适用于不同的患者。(1)鼻胃管和鼻肠管：采用硅胶或聚氨基甲酸乙酯喂养管（导管壁
13、内可含不透X线的标志物作为定位依据）(2)鼻胃管长80cm-110cm，鼻肠管150cm-170cm，内径3mm-5mm(3)为使导管易通过幽门，导管尖端可含钨或硅酮或附导引金属丝(4)置管后，回抽胃肠分泌液或腹部摄片的方式确认导管尖端所在位置鼻胃管通常用于胃功能良好的肠内营养支持患者。鼻肠管分单腔和双腔两种单腔鼻肠管常用；双腔鼻肠管较少用（一个腔开口于管侧壁，位于胃腔内，用作胃肠减压，另一个腔开口于鼻肠管的尖端，作营养治疗用）鼻肠管适用于胃功能不良或消化道手术后，需胃肠减压的肠内营养支持(2)经胃造瘘和空肠造瘘 特点：管径大，不易阻塞，喂养时快捷、简便固定于胃壁，不易移位感官上更能接受需长期
14、管饲、消化功能良好且不受疾病治疗限制的患者宜经空肠造瘘提供(三三)营养液的输注方式营养液的输注方式 根据导管尖端位置和胃肠道承受能力，选择分次给予或连续滴注给予 1分次给予分次给予适用于导管尖端位于胃内及胃功能良好者，优点是较接近一日数餐的饮食习惯和生理状态包括分次推注及分次滴入两种(1)分次推注：每次注入量约100300ml，10-20分钟完成，总量分56次完成(2)分次滴注法：适用于胃承受能力略差者。每次滴注量为200-300m1，在2-3小时内完成，每次间隔约2-3小时。具体视患者耐受程度和治疗要求加以调节2、连续滴注适用于导管尖端位于十二指肠或空肠内的患者营养液直接进入小肠时，小肠稀释
15、渗透负荷的能力有限，而小分子的营养液多为高渗。为避免因容量和渗透作用所致的急性肠扩张、“倾倒”综合征和腹泻，最好应用输液泵控制滴速，初速为20-50ml/h，适应后维持滴速为100ml/h，最大可达150ml/h(四四)营养液的浓度、输注量和温度营养液的浓度、输注量和温度标准能量密度为1kcal/ml从低向高浓度过渡。如从0.5kcal/ml开始，在2-5天向标准浓度过渡控制入水量时，可将能量密度逐步递增至1.5-2.0 kcal/ml增加浓度时，不宜同时增加容量，两者增加交错进行输注量可从部分量如500ml/d开始，在5-7天内过渡至全量，递增可增强患者对肠内营养支持治疗的耐受营养液温度依照
16、患者习惯确定喜“冷”者可在营养袋的隔层内放置冰块喜“热”者可在邻近导管入口处加热营养液，但需防止加热器烫伤患者。一般接近正常体温为宜，过热可灼伤胃肠道粘膜，过冷则刺激肠道，引起肠痉挛或导致腹泻并发症增加三、管饲疗法的并发症及其防治三、管饲疗法的并发症及其防治 尽管与肠外营养比较，肠内营养更安全易行，但也可因营养剂选择或配制不合理、营养液污染及护理不当等原因而产生系列并发症：包括与喂养管相关的胃肠道的和代谢性方面的并发症(一一)与喂养管相关的并发症与喂养管相关的并发症 喂养管相关并发症主要与喂养管的放置、柔软度、所处位置和护理有关，如1 1鼻咽部和食道粘膜损伤鼻咽部和食道粘膜损伤(1)常见原因：
17、导管质地太硬、管径较粗或置管时用力不当；导管留置时间较长，压迫鼻咽部粘膜，产生局部溃疡(2)防治：选择质地柔软的导管；长期留置鼻胃管或鼻空肠管者，每天可用油膏涂拭，润滑鼻腔粘膜2导管阻塞(1)常见原因：营养液未调匀；药丸未经研碎即注入导管；添加药物与营养液不相容，形成凝结块；营养液较粘稠；管径太细(2)预防：选用管径合适的导管；应用输液泵；需用丸剂时，应彻底研碎，溶于合适的溶剂中直接注入喂养管，而勿加入营养液中；每次检查胃残留量后、给药前后、管饲结束后及连续管饲过程中，每间隔4小时都应用20-30m1温开水或生理盐水冲洗管道；当营养液内的氮源系完整蛋白质，而必须给予酸性药物时，在给药前后都应冲
18、洗管腔，以防凝结块阻塞管腔导管阻塞用温开水冲洗或导引金属丝疏通3、喂养管移位喂养管位置不佳或置入较浅时，随着体位改变或活动，可以滑出或移位，并出现严重并发症如：(1)吸入性肺炎：见于经鼻胃管喂养者。误吸原因：胃排空延迟；恶心、呕吐致喂养管移位；体位不佳，营养液反流；患者咳嗽和呕吐反射受损；患者精神障碍、应用镇静剂或神经肌肉阻断剂一旦误吸，若未及时发现和清除，可因营养液积聚在气管和肺泡内而导致吸入性肺炎，降低肺泡气体交换的能力，加之营养不良本身也可减弱机体清除支气管分泌物的能力，由此形成恶性循环，甚至危及生命临床表现：受患者的反应能力和吸入营养液的质和量影响吸入量较少或精神异常时，患者可无明显症
19、状吸入量大，且营养液pH值较低时，可出现呛咳、有脓液样或类营养液样“痰”、呼吸急促、心率加快，甚至突发呼吸衰竭X线检查见肺部有炎症浸润阴影处理：立即停止管饲，吸尽胃内容物，以防进一步返流和误吸清除误吸物鼓励或刺激患者咳嗽，以利排出残余吸入物应用抗生素正压通气预防误吸：管饲时，将患者头部抬高30-40度或取半卧位；连续输注者，每间隔4小时回抽，并估计胃内残留量。若每间隔1小时，连续2次抽吸胃内残留量均100-150m1时，应暂停输注，必要时加用胃动力药物；原有呼吸道疾病或易致误吸的高危患者，可将喂养管引过幽门或经空肠内输注；每4小时检查一次导管位置，以便及时 发现导管移位；必要时在肠内营养液中添
20、加有色溶液，一旦误吸，容易从患者的气管分泌物中观察到(2)腹膜炎：偶有报道经空肠穿刺置管者，因喂养管滑入腹膜腔，营养液漏入而并发急性腹膜炎预防：导管在空肠壁潜行一段距离后再进入肠腔；良好固定；每天注意观察患者腹部体征；腹腔内置引流管者，注意引流物颜色。一旦明确为喂养管滑脱，应立即停输、拔管，或利用此喂养管回抽漏出的营养液。若仅有极少量营养液进入腹腔，且有腹腔引流管时，可在抗感染同时根据体征变化决定是否手术。若大量营养液进入腹腔，则应立即手术，清除腹腔内残余营养液(二二)胃肠道并发症胃肠道并发症胃肠道并发症是管饲时最多见的并发症，包括恶心、呕吐、胃排空延迟、腹胀、肠痉挛、便秘和腹泻等，其中腹泻最
21、为常见 1腹泻 占管饲患者的5-30。(1)原因：伴用药物：可抑制肠道正常菌群而导致某些细菌过度生长；渗透性腹泻；肠内营养剂：其中乳糖、脂肪、膳食纤维含量都可能影响肠道对营养液的耐受性。营养液的高渗透压；低蛋白血症：使血管内胶体渗透压降低，组织水肿，影响营养底物通过肠粘膜上皮细胞，同时，大量液体因渗透压差而进入肠腔引起腹泻；营养液污染；营养液的输注速度和温度：过快地输注高渗营养液或温度太低均可刺激肠道，出现胃肠道并发症。(2)防治：对同时用抗生素者，可给予乳酸杆菌制剂以助肠道正常菌群的恢复。需用抗酸药时，可用含铝或含钙的抗酸药替代含镁抗酸药；选用适合于个体的营养制剂，如去乳糖或低脂的，调整渗透
22、压，逐步递增营养液的浓度和剂量；低蛋白血症者，静脉输注人体清蛋白，使血浆清蛋白升至或接近35g/L后再开始管饲；消化吸收功能不全时，宜选用以短肽或氨基酸为氮源的营养制剂；避免营养液在操作过程中受污染；营养液当日配当日用，在较凉快的室温下放置的时间一般应0.8，提示二氧化碳量生成过多。4、水、电解质与微量元素失衡一般提供1500-2000ml的标准肠内营养液可满足矿物质和维生素需要水分缺乏或补充过量、肾脏或胃肠道体液丢失过多、营养液提供不足或超量，均可导致水电解质和微量元素失衡，脱水是应用高渗肠内营养液时的潜在危险因素监测：(1)生命体征：每日观察患者脉搏、呼吸、体温。(2)生化指标：每周一次测
23、定肝肾功能、血浆蛋白、电解质、血糖、血脂及尿糖值。血糖异常者应勤复查，随时调整肠内营养液及胰岛素的用量。(3)临床表现：观察记录患者的每天出入水量、体重、导管位置、腹部体征、排便次数、排便量及性状 肠外营肠外营养养 1968年,美国外科医师Dudrick与Wilmore用静脉高营养方法,使临床营养支持出现了新的转折肠外营养(parenteral nutrition，PN)指通过静脉途径提供完全和充足的营养素，以达到维持机体代谢所需的目的。当患者被禁食，所有营养物质均经静脉途径提供时，称之为全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)支持肠外营养的适应证肠外营养的
24、适应证蛋白质热能营养不良 胃肠道功能障碍急性胰腺炎肠梗阻、肠瘘、短肠综合征炎性肠道疾病；高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤围手术期抗肿瘤治疗期间低出生体重儿七天以上不能进食者禁忌证：禁忌证：严重水电解质、酸碱失衡休克一、肠外营养制剂一、肠外营养制剂（一）糖类糖类中最易获得、最经济、适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖，是肠外营养主要供能物质。成人每天提供100g葡萄糖，具有节省蛋白质的作用机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的供给量不宜300-400g。葡萄糖约占总热量的50-60(二)脂肪脂肪的作用主
25、要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注由大豆油精炼而成的脂肪乳剂供临床使用，开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能源的历史商品脂肪乳剂有：100由长链甘油三酯(LCT)和由50中链甘油三酯(MCT)与 50长链甘油三酯物理混合而成。LCT与MCT的区别在于脂肪酸碳链的长度不同，前者碳原子数12，后者仅含612个碳原子。LCT产生的脂肪酰辅酶A不能直接进入线粒体，需 经肉碱转运；MCT在活化后能直接进人线粒体，氧化速度较LCT快。其次，MCT的分子量小于LCT，更快地被脂蛋白酯酶水解成游离脂肪酸，并以较快的速度自血中清
26、除。由于各自的代谢特点不同，在严重感染时，肉碱水平下降，应根据病情有所选择。脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供12gkg(体重)，约占总能量的2030。(三)氨基酸1、氨基酸构成肠外营养中的氮源可分为平衡型与不平衡型氨基酸溶液。前者除必需氨基酸外，还有一定量的非必需氨基酸，两者比例为1：(1-3)。后者针对某一特殊疾病的代谢设计。前者用于营养支持，后者兼有支持和治疗作用。如治疗肝昏迷的高支链、低芳香族氨基酸溶液，治疗肾衰竭的必需氨基酸溶液。单纯营养不良时，多选择平衡型氨基酸溶液。每天提供的氨基酸量约(1-1.6)gkg(体重)，约占总能量的15-20。谷氨酰胺谷氨酰胺(glutamine(glut
27、amine，Gln)Gln)Gln在严重感染、手术、创伤等应激、分解代谢状态下，机体对Gln的需求超过合成的能力，以致细胞内、外水平下降；功能：是肠粘膜上皮细胞代谢的主要燃料肠粘膜细胞对Gln的摄取率明显高于对其他营养素的摄取，以用于维持禁食状态下肠粘膜细胞的代谢、功能和结构的完整性。在禁食、严重感染和内毒素血症时，可因胃肠道局部或整体受损而改变器官间Gln的循环。一旦肠道摄取Gln受限，可影响肠粘膜结构和屏障功能的完整性，表现为粘膜变薄、绒毛变短、通透性增加，易致肠道内细菌易位，并发肠源性感染 提高中性白细胞的杀菌能力Gln是肠道相关淋巴组织细胞和其他各种免疫细胞中核酸、蛋白质等生物分子合成
28、的主要供氮体和氧化供能底物，能提高中性白细胞的杀菌能力。如果循环和局部组织中Gln浓度下降，不仅表现出淋巴细胞增殖率下降，同时亦损伤巨噬细胞的吞噬能力，机体免疫防御能力下降 参与调节肌肉蛋白质的平衡肌细胞内Gln水平与蛋白质合成率直接相关。较大的手术、创伤和感染时都伴有肌细胞内Gln水平的下降。若能通过补充Gln，维持细胞内Gln水平，对防止肌肉蛋白质的分解有一定意义。是谷胱甘肽生物合成的前体谷胱甘肽是细胞内抗氧化防御系统的组成部分，有助于防御肠、肝和其他脏器缺血再灌注时的损伤(四)维生素 维生素参与调节体内物质代谢，是维持机体正常代谢所必需的营养物质。正常情况下，体内合成的量有限，必须经饮食
29、获得；水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充。商品化的复合维生素制剂包括水溶性和脂溶性，按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液内即可，在TPN时可预防维生素缺乏。在感染、手术等应激状态下，机体对部分维生素的需要量增加，如维生素C、维生素E6等，应适量增加供给量。脂溶性维生素的长期过量提供易致蓄积中毒(五)无机盐及微量元素钠离子是细胞外液的主要阳离子，是维持细胞外液、调节酸碱平衡和渗透压的重要离子。TPN患者，钠的供应量约为40120mmold。在有大量引流、额外丧失时，需适量增加。钾离子是细胞内是维持细胞代谢、细胞内外渗透
30、压及酸碱平衡的重要离子。分解代谢状态时，随着骨骼肌等组织分解，大量钾离子自细胞内释出，血钾水平上升。肾功能正常时，多余钾离子由尿排泄；但当肾功能障碍时，可出现高钾血症，此时应限制钾离子的补充。进入合成代谢状态时，又有大量钾离子进入细胞，若无补充，可出现低钾血症。伴用应用胰岛素可促使钾离子进入细胞，出现低钾。为补充细胞内钾离子的丧失和合成代谢需要，应予以补充。钾：氮的基本比例为(510)mmol：1g，能量与钾的比例为1000kcal：50mmolTPN时可因输入葡萄糖或胰岛素的原因，促使葡萄糖和磷进入骨骼肌和肝细胞，致血磷水平下降，亦可因酸碱失衡等因素致血磷含量发生变化。为保证合成代谢的需要，
31、按1000kcal：(1820)mmol磷的比例补充，同时亦应保证钙的补充。镁在体内的储存量较大，短期TPN不易导致镁缺乏，但长期TPN且不予补充时可发生镁缺乏症状，尤其在长期胃肠减压致胃肠液大量丢失时更甚。故应适当补充镁，每天约为125mmol。长期TPN时，则应重视微量元素缺乏问题。目前已知人体所需的微量元素有10余种，对临床较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。现已有复合的微量元素制剂，其含量达到每日推荐量，每天一支加入补液中，可预防微量元素缺乏。临床应用临床应用(一)输注方法1全营养混合液方式输注2单瓶输注
32、 各种营养物质混合后同步输注，即将葡萄糖、氨基酸、脂肪、电解质、维生素和微量元素等成分按一定比例、步骤在无菌条件下混合于用高分子材料(聚醋酸乙酯)制成的静脉输液袋中输注，称之为全营养混合液(totalnutrientsadmixture，TNA)或“全合一”(a11inone)输注法。优点：减少营养液污染环节；降低气栓发生率；增加节氮效果；降低葡萄糖和氨基酸的浓度和渗透压，减少代谢性并发症的发生率；简化输液过程，减少护士工作量，是一种安全、有效的输注方法。应现配现用，暂不输注时，可保存于4C冰箱内，于输注前0.51小时取出待输。输注时间一般维持在1216小时以上，甚至24小时，用输液泵控制滴速
33、，均衡输入。举瓶输注单瓶输注时，氨基酸与非蛋白质能量液体应合理间隔输注。输注高渗葡萄糖溶液后应以含葡萄糖的等渗溶液过渡，以防发生低血糖。单瓶输注的效果不及TNA方式输注，且易发生代谢性并发症。水溶性维生素在光照下可降解，应用避光罩。脂肪乳剂内除脂溶性维生素和一些必须以脂肪作为溶剂的药物外，不宜加入可能破坏脂肪乳剂的稳定性药物。(二)输注途径肠外营养的输注途径包括周围静脉和中心静脉，其选择需视病情、输注量及其组成成分而定：当短期，1000ml/4h)，可导致脱水、电解质紊乱、中枢神经系统功能受损，甚至昏迷。处理：停输葡萄糖溶液或含有高糖的营养液；输入低渗或等渗氯化钠溶液，内加胰岛素，使血糖逐渐下
34、降，同时注意防止血浆渗透压下降过快所致的急性脑水肿；在处理的前、中、后期应动态观察血糖、尿糖、电解质及中心静脉压等指标变化，计算液体丢失量，修正处理方案。2、低血糖休克多见于突然停输高渗葡萄糖溶液后，或TPN液中外源性胰岛素用量过多。表现：心率加快，面色苍白、四肢湿冷、震颤、乏力，严重者呈休克症状。原因：？预防：单独输注高渗葡萄糖时，应缓慢减速直至停输在输注高渗葡萄糖溶液后以等渗含糖溶液过渡最好选用全营养混合液方式输注处理：？3、高脂血症及脂肪超载综合征原因：脂肪乳剂输入速度过快或输入总量过多表现：当出现发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、肝脾肿大等症状时，疑为脂肪超载综合征处理：立即停输
35、脂肪乳剂预防：长期应用脂肪乳剂，量较大或脂肪廓清能力受损的患者，应定期作血清浊度试验以了解机体对脂肪的利用和廓清能力4、氨基酸代谢异常少见因氨基酸配比不合理所致的代谢性并发症，当氨基酸输注量较大时，可见血氨轻度升高；已有肝功能障碍者，高氨血症可致氨中毒。5、电解质紊乱应激及禁食状态下实施TPN，容易发生主要为低钾、高钾、低钙、低磷和低镁。低钾、高钾 钾供应不足，且大量胃肠液丢失或因利尿致钾丢失过多时，可出现低钾血症，临床表现为局限于神经肌肉的传导障碍或心律失常。钾离子补充过多或氨基酸配比不当，且含较多阳离子型氨基酸，如精氨酸、赖氨酸时，可置换细胞内钾离子，引起血钾升高。此外，严重分解代谢及肾功
36、能不全亦可导致高钾血症。高钾血症的表现心脏节律和传导速度的异常，严重者可致心脏骤停。处理：立即停用可引起高血钾的药物；输注葡萄糖和胰岛素，促使钾离子向细胞内转移；利用钠、钙制剂拮抗钾对细胞膜的影响；血液透析或腹膜透析。低磷血症长期TPN而又未补充磷制剂可出现。表现：出现唇周和肢体末梢麻木、肌无力、反射减弱、嗜睡、发音和呼吸困难、抽搐，甚者昏迷。处理：应及时补充，同时补钙。6、肝胆系统损害主要表现：肝脏酶谱异常、肝脂肪变性和瘀胆等原因：可能与长期TPN(禁食)，过量的葡萄糖、脂肪和氨基酸，配方不合适及胆碱缺乏有关。处理：调整TPN配方。减少总能量摄入、调整葡萄糖与脂肪乳剂的比例和更换氨基酸制剂后，一般可逆转肝功能的损害。大部分在停用TPN后12周可基本恢复。预防：只要消化道功能存在，首选经口饮食或管饲。