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1、肠外与肠内营养肠外与肠内营养 1前 言危重病人处于高分解代谢状态，基础代谢率增加创伤、烧伤、感染等热量不足蛋白质分解组织修复障碍伤口愈合困难免疫功能感染难以控制MODS营养不良与感染形成恶性循环当病人的体重急速下降达到35-40%时，病死率接近100%2重症患者营养不良的机制创伤、感染（细菌，内毒素）创伤、感染（细菌，内毒素）细胞因子产生增加细胞因子产生增加（IL-1、TNF）交感神经高度兴奋交感神经高度兴奋（儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放）分解代谢分解代谢合成代谢合成代谢（糖皮质激素、（糖皮质激素、胰高胰高血糖素、甲状腺素血糖素、甲状腺素）高分解代谢状态（体温升高，分解代谢高分解代谢状态（
2、体温升高，分解代谢合成代谢）合成代谢）糖原分解加速，糖糖原分解加速，糖异生增强，糖利用异生增强，糖利用减少；减少；胰岛素阻抗胰岛素阻抗现象现象，血糖升高，血糖升高。谷氨酰胺作为能源被谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用，内脏器官优先利用，肌肉蛋白质及细胞结肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速。构蛋白分解加速。脂肪动员加速，游离脂肪脂肪动员加速，游离脂肪酸氧化、周转增加，胰岛酸氧化、周转增加，胰岛素对脂肪细胞仍有反应，素对脂肪细胞仍有反应，抑制脂肪分解。抑制脂肪分解。强制性高代谢状态（自噬现象）强制性高代谢状态（自噬现象）营养不良营养不良3肌饿 vs 营养障碍单纯的饥饿机体尚能利用脂肪作为部分的能源营
3、养障碍脂肪的利用受到限制4前 言危重病人急性期往往合并水、电解质与酸碱平衡紊乱水钠潴留代谢性酸中毒机体亢进机体亢进的的分解代谢不分解代谢不能为外源性的营养支持所能为外源性的营养支持所改变改变不适于进行营养支持可能引起更多的代谢紊乱根据病人的情况和疾病的严重程度补充适当的能量及蛋白质病情稳定期（一般在术后48小时左右）按病人的营养需要补给能量重视感染控制5营养不良的原因与后果疾病或创伤不能进食进食后不能吸收可进一般饮食但消耗量大，营养摄入相对不足大量消耗机体蛋白，长期处于负氮平衡状态负氮平衡状态免疫力下降，伤口不易愈合，感染不易控制病情加重,甚至死亡6低蛋白血症低蛋白血症组织缺血水肿组织缺血水肿
4、胶体渗透压下降胶体渗透压下降血容量下降血容量下降MOF营养不良的后果7临床营养治疗的意义q 满足病人营养需求；q 改善营养状态，提高对治疗的耐受性；q 促进伤口愈合；q 增强免疫力，减少并发症；q 降低死亡率，缩短病程。人体的生长发育组织细胞的更新机体创伤的修复临床营养8临床营养状态评价 9营养不良的分类蛋白质营养不良(Kwashiorkor-like,恶性营养不良)蛋白质-能量营养不良(Marasmus,消瘦)混合性营养不良10蛋白质营养不良蛋白质摄入不足或丢失过多热卡摄入正常低蛋白血症血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降机体细胞免疫功能受损总淋巴细胞不正常人体测量的数值正常体重/身高指数三头肌皮
5、肤皱折厚度上臂肌围11能量摄不足逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪临床表现体重下降肌酐身高指数较低血清蛋白维持在正常范围血清蛋白维持在正常范围干瘦型营养不良蛋白质-能量营养不良12混合性营养不良上述两种情况同时存在低蛋白血症人体测量指标低下最为严重的最为严重的,危及生命的营养不良危及生命的营养不良常见于晚期肿瘤和消化道瘘晚期肿瘤和消化道瘘骨骼肌与内脏蛋白质均下降内源脂肪与蛋白质储备空虚多器官功能受损感染与并发症的发生率高13营养状况评价体重1-2周内体重下降10%,一般是由于体液丢失引起1-3个月内体重下降10%,大多是由于营养不良造成脂肪和肌肉的丢失所致实际体重实际体重/既往体重既往体重:90%90
6、%无营养不良无营养不良 80-90%80-90%轻度营养不良轻度营养不良 60-80%60-80%中度营养不良中度营养不良 60%1.22为营养不良18营养状况评价机体免疫状态的测定淋巴细胞计数正常2000/mm3营养不良时减少细胞免疫皮肤试验常用抗原有结核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病毒，植物凝集素等0.1ml皮内注射后观察24小时红肿区5mm为阳性反应中度以上营养不良无反应19营养不良的分级 轻微轻微 中等中等 严重严重 体重下降体重下降 （%）20%20%血清白蛋白血清白蛋白 3.5mg/dl 2.5-3.5 3.5mg/dl 2.5-3.5 200mg/dl 125-200 200mg/d
7、l 125-200 125总淋巴细胞总淋巴细胞 1200 800-1200 8001200 800-1200 37时每升高1)增加12%严重感染/脓毒症 增加10-30%大范围手术(新近)增加10-30%骨折/创伤 增加10-30%烧伤 增加50-150%急性呼吸窘迫综合征 增加20%27TPN的成份及需要量营养物质供给量非蛋白质热量与蛋白质供给总量在逐渐降低非蛋白质热量为25-35Kcal/kg/d蛋白质1.0-1.5g/kg/d各营养物质占总热量的比例蛋白质15-20%糖40%-50%脂肪20%-40%28TPN的成份及需要量提供足够的氮源供给机体合成蛋白质所需的氨基酸式氮TPN时供给氨基
8、酸不是提供部分能量为合成蛋白质提供氮源计算TPN治疗所供给的热量时通常不把含氮物质计算在内节氮效应氮:热比通常为1:150-200高代谢时为1:100-150提高BCAA的供应量达45-50%减少肌肉蛋白分解29PNPN中中各种营养素的作用各种营养素的作用氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸 合成蛋白质合成蛋白质(包括酶和激素包括酶和激素)合成其它生理活性物质合成其它生理活性物质(嘌呤嘌呤,嘧啶嘧啶等等)单糖单糖单糖单糖 提供能量，提供能量，4Kcal/g脂肪乳剂脂肪乳剂脂肪乳剂脂肪乳剂 提供能量提供能量 9Kcal/g30PNPN中中各种营养素的作用各种营养素的作用脂肪乳剂提供必需脂肪酸脂肪族激素的前体
9、物质较高的热量密度等渗性脂肪供热量占50%的TPN对肝功能有影响MCT(6-12碳链)vs LCT(长脂肪乳13-22碳链)在血中清除快更好的节氮效应对肝脏功能影响小31TPN的成份及需要量电解质微量元素维生素水32TPN的成份及需要量体重60kg需要TPN支持的普通外科病人所需非蛋白热卡30Kcal/kg/d，即每天1800KcalTPN如何合理分配？CPG 指南指南：对于没有营养不良和能够耐受一定对于没有营养不良和能够耐受一定量肠内营养的重症患者，或者仅有短时间应用量肠内营养的重症患者，或者仅有短时间应用 PN 指征（指征（10d）的重症患者，推荐使用小剂）的重症患者，推荐使用小剂量量 P
10、N 和限制大豆油脂的量和限制大豆油脂的量。33TPN的成份及需要量50%Glucose500ml-1000kcal20%脂肪乳剂500ml-1000kcal或30%脂肪乳剂250ml-750kcal8.5%凡命1000ml含氮量为85/6.25=13.6g15%绿化钾20-30ml10%葡萄糖酸钙10-20ml10%绿化钠60-90ml胰岛素24-32单位安达美1支水乐维他1支维他利匹特1支肝素10-20mg34营养液的输入方式营养液的输入方式.Y型管输入方式型管输入方式AA葡萄糖脂肪乳病人简化的三升袋简化的三升袋环境要求不高环境要求不高操作简单操作简单费用低费用低配制在洁净台完成配制在洁净台
11、完成35营养液的输入方式营养液的输入方式微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液 磷酸盐加入葡萄糖输液磷酸盐加入葡萄糖输液 脂溶和水溶维生素加入脂肪乳脂溶和水溶维生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋脂肪乳转移至脂肪乳转移至聚氯乙烯聚氯乙烯三升袋三升袋全营养混合液全营养混合液 (TotalNutrientAdmixture，TNA)36配制注意事项避免电解质与脂肪乳剂直接接触避免钙和磷直接相遇产生磷酸钙沉淀TPN的葡萄糖溶液最终浓度应25%Na+、K+总量应150mmol/LCa2+、Mg2+5.0TNA应保存在4 冰箱内24
12、-48小时内输完37输入途径外周静脉外周静脉短期(1-2周)的TPN可采用外周静脉补充常受到液体浓度、酸碱度及渗透压的影响易发生静脉炎,静脉栓塞及静脉闭塞硬化中心静脉中心静脉不受液体浓度及速度的限制保证机体对热量及营养物质的需要置管途径 a.经颈内静脉 b.经锁骨下静脉 c.经股静脉 d.PICC38TPN治疗中的并发症与导管穿刺有关的并与导管穿刺有关的并发症发症空气栓塞动脉损伤血气胸 胸腔积液锁骨下静脉撕裂心脏穿孔神经损伤心律紊乱、心脏骤停与导管管理有关的与导管管理有关的并发症并发症导管入口部蜂窝织炎导管阻塞静脉血栓形成 导管相关性血流感染39TPN治疗中的并发症脂肪代谢紊乱必需脂肪酸缺乏
13、亚油酸、亚麻酸花生四烯酸二十碳五烯酸等高脂血症输入脂肪乳剂过快或总量过多-脂肪超负荷综合症 发热,急性胃肠道溃疡血小板减少,溶血或自身免疫性贫血白细胞减少及肝脾肿大临床表现面、胸部湿疹样皮炎腹泻皮肤干燥、增厚、脱发伤口愈合延迟血胆固醇下降血小板减少、贫血红细胞脆性增加40TPN治疗中的并发症蛋白质代谢异常高血氨症 可加用精氨酸治疗肾前性高氮质血症输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜机体来不及利用或利用不完全糖代谢紊乱高渗性非酮症昏迷(NHDC)低血糖 电解质紊乱代谢性酸中毒微量元素缺乏41TPN治疗中的并发症肝、胆系统并发症胆汁淤积性肝炎 胆石症 长期缺乏食物对胆囊收缩的刺激所致肝功能衰竭 缺乏
14、必需脂肪酸，某些氨基酸，维生素等过多的葡萄糖输注超过肝细胞的氧化量肝脂肪变性42TPN治疗中的并发症肠道屏障受损肠道屏障受损60%的淋巴细胞存在肠道腔内屏障化学物质：胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、溶酶体机械因素：如运动和粘液细菌因素：如正常菌群的产物免疫屏障：IgA、GALT、枯否氏细胞生物屏障：正常菌群肠道粘膜上皮屏障粘膜上皮细胞、基底膜、淋巴管壁和静脉管壁粘膜通透性增加、结构破坏细菌移位43肠粘膜屏障功能障碍肠粘膜屏障功能障碍肠腔细菌、内毒素移位肠腔细菌、内毒素移位 外来侵害外来侵害（感染、休克、创伤等（感染、休克、创伤等）全身炎症应答综合征（全身炎症应答综合征（SIRSSIRS）多器官
15、功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODSMODS）多系统器官衰竭（多系统器官衰竭（MSOFMSOF）肠道粘膜屏障肠道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract44肠道屏障受损肠道屏障受损肠上皮绒毛萎缩、变稀、皱折变平肠壁变薄肠粘膜通透性增加甘露醇和乳果糖为双糖，正常时不被吸收尿中出现双糖肠粘膜通透性防治办法尽可能早地恢复肠道饮食或由肠内营养提供部分热量在TPN期间应用谷氨酰胺45TPN过程中的临床观察及生化检查全身情况呼吸、循环、体温、脉搏体重及营养状况的测定 液体出入量血栓性静脉炎导管位置及插管部位的观察输液速度及输液泵胆囊B超定期生化监测46肠内营养支持营养物质由
16、门静脉系统吸收符合生理有利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性退化改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性防止肠道细菌移位无导管相关性血流感染的顾虑优于TPN在同样热量和氮水平的治疗下，应用肠内营养的病人体重增长和氮潴留均优于TPN对技术设备和无菌要求较低使用简单，易于管理，费用低廉47肠内营养支持的适应症需要低渣饮食的手术胃肠道疾病 短肠综合症、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病 肠道外疾病 肿瘤化疗/放疗的辅助治疗 围手术期的营养补充 烧伤与创伤 中枢神经系统紊乱 心血管疾病TPN向口服营养的过渡肝脏功能不全、肾脏功能不全48肠内营养支持的禁忌症真性麻痹性肠梗阻肠梗阻
17、严重腹腔感染CPGs 指南强烈推荐指南强烈推荐 EN 是是 ICU 患者首患者首选的营养支持途径选的营养支持途径49EN的种类要素饮食要素饮食以氨基酸或短肽提供氮源：百普素、爱伦多等适应于：胃肠功能有损伤，代谢性胃肠道功能障碍的患者整蛋白饮食整蛋白饮食以整蛋白提供氮源：能全力、安素、瑞代等应用于：有胃肠道功能或部分胃肠道功能，具有消化蛋白能力的患者If the gut works,use it!50肠内营养的输入途径和开始时机鼻胃管鼻十二指肠管鼻空肠管胃造瘘管经皮内窥镜胃造瘘术（PEG）空肠造瘘管经瘘口放置管饲CPGs 指南推荐入指南推荐入 ICU 24-48 hrs 内开内开始实施肠内营养始
18、实施肠内营养51输入方式输入方式一次性投给200-400ml/5-10min4-6次/d间歇重力滴注200-400ml/次20-30ml/min4-6次/day连续输注 20-125ml/h 24h连续泵入较低胃潴留和误吸较少恶心、呕吐较少腹泻更容易提供大量的营养液减少护理时间52肠内营养注意事项浓度（渗透压）:逐渐加大到要求的浓度热量密度：最大可达 1 kcal/ml速度：20ml/h 500ml/day.根据患者情况逐 渐增加，5-7天达到正常剂量。配置：严格无菌操作，水温在60-70，现用 现配，暂时不用的可以放置在冰箱内保 存24小时。容器及输注管容器及输注管2424小时更换小时更换每
19、天用每天用50ml50ml温开水冲洗营养管一次温开水冲洗营养管一次53肠内营养注意事项定期检查营养管尖的位置机械通气病人肠鸣音常常消失，这并不是肠内营养的禁忌症，可试用胃肠道无明显腹涨胃潴留液150 ml/h)喂养量太大(350ml)营养液污染腹泻的其他原因营养液在室温下放置时间过长管道系统未冲洗营养液悬挂时间过长(8-12h）注入时温度太低肠道菌群失调低蛋白血症也可引起腹泻便秘56肠内营养的并发症恶心、呕吐滴注速度太快单次喂养量过多胃肠道梗阻在除外或纠正上述原因后可以使用止吐药胃潴留喂养后2小时胃内残留100ml以上，可考虑有胃潴留胃潴留可引起误吸性肺炎常见原因：常见原因：胃动力下降；滴注的
20、速度太快；胃动力下降；滴注的速度太快；一次注入量过多；肠道菌群失调等。一次注入量过多；肠道菌群失调等。57肠内营养的并发症代谢性并发症容量不足高钾血症低磷血症高渗性脱水液体超负荷血糖紊乱强化胰岛素治疗：CPG推荐危重症患者应避免血糖高于 10mmol/L58危重病人支持模式的改变危重病人支持模式的改变肠道粘膜的营养30%来自动脉血液供应，70%来自肠腔内营养物质肠道粘膜需组织特异性营养因子小肠粘膜的主要能源物质为谷氨酰胺大肠粘膜的主要能源物质为短链脂肪酸TEN受肠道蠕动、消化和吸收功能的限制危重病人常见的营养支持方式：TPNPN+ENEN口服59CPGs推荐：通过促动力药物和尝试小肠喂通过促动
21、力药物和尝试小肠喂养方式提高肠内营养的供给量，特别是对养方式提高肠内营养的供给量，特别是对于胃残余量高和不能耐受足量营养的患者于胃残余量高和不能耐受足量营养的患者药理营养应用药理营养应用多数 ICU依据推荐意见使用多聚物配方的 EN制剂，且避免使用精氨酸强化的肠内营养配方。60营养物质需要量的变化营养物质需要量的变化营养过低（营养过低（malnutritionmalnutrition）每天提供的蛋白质与热量低于基础能量消耗胃肠道也需补充营养物质肠腔内营养素肠腔内营养素的作用物理刺激促进局部胃肠道激素释放黏膜营养改善肠道血供刺激自主神经系统61营养物质需要量的变化营养物质需要量的变化营养过低对免
22、疫系统的危害营养过低对免疫系统的危害缺乏蛋白质会抑制循环中抗体的生成与分泌细胞免疫受抑制必需脂肪酸缺乏花生四烯酸合成 免疫调控物质合成能量与蛋白质缺乏IgA、巨噬细胞、补体系统、抗体和细胞因子阐生微量元素缺乏锌缺乏 T和B细胞增生障碍营养过低影响伤口的愈合62营养物质需要量的变化营养物质需要量的变化过多提供营养物质（过多提供营养物质（overfeedingoverfeeding）每天提供给危重病人的总能量高于人体静息能量消耗的1.5倍营养过高的危害严重的代谢紊乱高血糖CO2升高加重循环系统的负担，导致心功能不全提供过高营养物质时还需要额外的胰岛素与磷等物质63免疫营养改善免疫功能的措施控制原发
23、病在原标准配方的基础上增加某些营养物精氨酸谷氨酰胺3-脂肪酸核酸膳食纤维64谷氨酰胺谷氨酰胺(glutamin,Gln)是小肠和结肠细胞重要的能源改善氮平衡，促进肌肉蛋白合成支持免疫功能改善肿瘤治疗效果增强淋巴细胞功能增加分泌型抗体IgA的产生增强肠粘膜的屏障功能阻止肠道细菌移位65 Gln对胃肠道的保护作用对胃肠道的保护作用 全身性因素全身性因素局部因素局部因素绒毛损害绒毛损害粘膜屏障破坏粘膜屏障破坏粘膜通透性增加粘膜通透性增加细菌、毒素移位细菌、毒素移位全身反应全身反应高代谢、发热高代谢、发热蛋白分解加速蛋白分解加速瘦组织群减少瘦组织群减少 如持续存在如持续存在 多器官功能衰竭多器官功能衰
24、竭 M.S.O.FGln修复修复 CPG 推荐接受推荐接受 PN 期间添加谷氨酰胺期间添加谷氨酰胺；烧伤和创伤患者应考虑肠内添加烧伤和创伤患者应考虑肠内添加谷氨酰胺谷氨酰胺；其他危重病人不必常规肠内添加其他危重病人不必常规肠内添加谷氨酰胺谷氨酰胺。66重组人生长激素生长激素（rhGH）促进创面和伤口的愈合促进肝细胞合成白蛋白促进肠粘膜细胞对Gln的摄取降低肠道粘膜的渗透性减少肠道菌群移位 67膳食纤维膳食纤维富含细胞壁成分和木质素的纤维富含细胞壁成分和木质素的纤维不易被结肠内的细菌酵解易吸收水分增加粪便体积刺激蠕动以减少粪便在结肠内的停留时间富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸(如
25、果胶如果胶)的纤维的纤维可迅速完整的被结肠内的厌氧菌群所分解酵解过程的终产物中最重要的为短链脂肪酸68危重患者需要补充鱼油吗？危重患者需要补充鱼油吗？多不饱和脂肪酸必需脂肪酸(EFA)-亚油酸(n-6系列)：AA-亚麻酸(n-3系列)：EPA、DHAEFA的主要功能所有细胞膜的正常结构所必需第二信使前体参与细胞因子形成调节和绝大多数膜结合蛋白(受体、离子通道和ATP酶)的行为调节人体n-6：n-3的最佳比例 CPG 推荐推荐:ALI/ARDS患者应补充含有鱼油、玻璃苣油和抗氧化剂的肠内营养制剂69精氨酸精氨酸促进蛋白质合成调节免疫功能保护胃粘膜和减少肠道细菌移位Canadian Clinical Practice Guidelines for nutrition：Diets supplemented with arginine and other select nutrients not be used for critically ill patients70谢 谢71