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1、肠内肠外营养营养支持的程序 营养评定胃肠功能是否良好肠内营养肠外营养 长期短期胃肠造瘘鼻胃管饲周围静脉中心静脉是胃肠功能是否恢复完全营养是否耐受更丰富或口服饮食 长期短期否公式营养口服饮食是否是否应用全肠外营养(TPN)准则 病人不能从胃肠吸收营养 大量小肠(70%)切除，放射性肠炎。小肠疾病SLE，胶原性疾病(硬皮症)，假性肠 梗阻，多发肠外瘘,局限性肠炎。顽固性呕吐化疗或原因不明。严重腹泻肠道疾病,感染.大剂量化疗,放疗和骨髓移植.中,重度急性胰腺炎.胃肠功能障碍引起的营养不良.重度分解代谢:50%烧伤,大手术,脓毒血症。TPN对治疗有益 大手术,大剂量化疗前 中度应激,7-10天内不能进
2、食 肠外瘘,肠梗阻,肠道炎症性疾病 妊娠剧吐,持续5-7天以上 应用TPN价值不大 轻度应激,创伤或营养不良 且胃肠道10天内可以恢复的病人 手术后或应激后短期内胃肠道功能可以恢复的病人 已证实不能治疗的病人 TPN不宜应用 胃肠道功能正常,能获得足够的营养 估计TPN应用不超过5天 需及早手术,不因TPN而延误时间 简易营养状态评定 参数 轻度不良 中度不良 重度不良 体重测定(下降)10%-20%20%-40%40%中上臂肌围 80%60%-80%80%60%-80%60%白蛋白(g/L)30-35 20-30 80%60%-80%1200 800-1200 800 迟发超敏反应 硬结5m
3、m 无反应 无反应 健康人基础能量消耗常用公式 Harris-Benediet公式 BEE(男性 BEE(女性 Shizgal-Ross公式 BEE(男性 BEE(女性 注:W=体重(kg),H=身高(cm),A=年龄(岁)营养支持选择原则 优先选择肠内营养(EN)优先选择外周静脉肠外营养(PN)肠内营养不足时,可用肠外营养补充 营养需要高或希望短期改善营养时用PN 需要较长时间营养支持时,应设法应用EN 肠内营养的优点 肠道功能需要消化液和多肽的维护 营养素肠道门静脉机体利用高 营养素可以改善和维护肠道粘膜结构和功能 营养代谢耗能低于肠外营养 所需技术、设备、使用和管理费用低于肠外营养 肠内
4、营养的价格效益比高于肠外营养 饮食选择 消化功能完好完整蛋白、碳水化合物、高脂肪 消化功能受损(胰腺炎)、吸收功能障碍要素饮食 肠内营养投给途径 口或鼻-胃途径 鼻-十二指肠(空肠)途径 食道(咽)造口 胃造瘘(手术、内镜)空肠造瘘肠内营养食物种类 完全饮食 所需各种营养齐全，分要素饮食和非要素 饮食。要素饮食 氮源为氨基酸混合物 氮源为低聚肽：百普素 氮源为蛋白质水解物：能全素、安素等 非要素饮食 氮源为整蛋白：均浆饮食、混合奶、婴儿 饮食等。不完全饮食 仅含一种或以一种营养为主的饮食：糖类、蛋白质、脂肪、维生素和矿物质。复合营养素制品。特殊应用的饮食 （治疗与营养支持双重作用）先天氨基酸代
5、谢缺席饮食 肝、肾功能衰竭饮食 创伤饮食 减肥饮食 其他肠道饮食的评价 主要参数 热量密度：1、蛋白含量：高蛋白饮食蛋白热卡 22%-24%标准饮食的蛋白热卡 20%蛋白来源：整蛋白、蛋白水解物、氨基酸 蛋白水解物与氨基酸的混合物 投药途径：管饲、口服 次要参数 渗透浓度：等渗 400 脂肪含量：标准 20%、低脂 5%-20%、极低渗5%脂肪来源：LCT、MCT、LCT/MCT 无关参数 糖类来源 维生素含量肠内营养的并发症 喂养管并发症：误入气管、消化道穿孔 误吸：昏迷病人、突然增加输注量和速度 腹泻与便秘：负荷过重、不耐受、乳酸过多、细菌或霉菌污染、温度太低等 肠道习惯改变：肠痉挛、腹胀
6、、恶心和呕吐 水电解质失衡：脱水、高钠、高氯 血糖紊乱：低血糖、高血糖 乳糖不耐受肠外营养制剂 肠外营养成份：水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、维生素、电解质和微量元素。Good Manufacture Practice(GMP)1975肠外营养制剂的“金”标准GMP 碳水化合物 葡萄糖：5%、10%、25%、50%、70%(专供肾病人)其他：果糖、转化糖、木糖醇、山梨醇、麦芽糖 脂肪 脂肪乳剂：植物油、乳化剂、等渗剂 特点：热量高 1g可产生 含有必需脂肪酸 渗透压低 无利尿作用 不从尿粪中丢失中、长链脂肪酸 特点：供能快 对免疫无影响 对肝功能影响小结构脂肪酸 鱼由秩肪酸：可防止血管硬化及血小
7、板凝聚 维生素 水溶性维生素：水乐维他、九维他 脂溶性维生素：维他利匹特 电解质 严重营养不良的病人有磷的缺乏 微量元素 短期营养支持可用、可不用 长期营养支持必需用肠外营养制剂选择时应注意：pH值 渗透压 无菌及热原 无毒 微粒异物不能超过规定 根据病情选择 营养评定 TPN对机体组成的影响 营养不良 BCM减少 TPN后 BCM增加 ECM增加 ECM减少 无营养不良 BCM正常 BCM不增加 ECM正常 脂肪增加 测定总可交换钾 反应BCM 测定总可交换钠 反应ECM BCM体细胞总体 ECM细胞外总体 营养评定方法 病史、饮食史、体格检查、人体测量 肌肉功能测试、生化指标、免疫测定 成人中上臂肌肉围周长值 标准 90%标准 80%标准 70%标准 60%标准 男性 25.3cm 22.8cm 20.2cm 17.7cm 15.2cm 女性 23.2cm 20.9cm 18.6cm 16.2cm 13.9cm 程度 轻度 中度 重度