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1、肠外营养和肠内营养,的适应症，并发症及防治,肠外营养 又称胃肠外营养(PN),指通过静脉途径给予适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。 它可以分为完全胃肠外肠营养(TPN)和部分胃肠外肠。 TPN:是指从静脉途径供给病人每天所需的所有的营养物质。,推荐1：任何原因导致胃肠道不能使用时，肠外营养（TPN）是其首选和主要的营养支持途径，并应尽早开始（24小时内）。（B级） 一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐减少及至停止肠外营养，并向肠内营养或经口摄食过渡。（D级）,肠外营养的适应症,无法从胃肠道正常进食者：如短肠综合症、消化道先天性畸形、
2、严重腹泻、肠瘘等。 消化道需要休息或功能障碍者：如溃疡性结肠炎、消化道大出血、长期腹泻等 。 高代谢状态者：如严重烧伤 、多发性创伤、大手术、严重感染 。 特殊病情，如坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝衰等。 癌肿病人在手术前后、放射治疗或化学治疗期间胃肠道反应过重时也可应用 。,肠外营养的方法,不超过2周的肠外营养，可采用周围静脉补给营养：3%5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%葡萄糖和10%20%脂肪乳剂。长期的肠外营养及高渗性营养液（20%35%葡萄糖）应采用中心静脉插管，24小时连续滴注。导管可经颈内静脉和锁骨下静脉等途径放置到上腔静脉。,常用肠外营养制剂,1葡萄糖,为碳水化合物，提供能量
3、和生物合成所需的C原子，是TPN主要热能的来源。每克葡萄糖代谢可产生热量4.1Kcal，但葡萄糖代谢必须依赖胰岛素，对糖尿病手术或创伤所致的胰岛素不足的病人，必须补充外源性胰岛素。常用的葡萄糖注射液的品种 ： 10、25、50葡萄糖液,2脂肪乳,静脉用脂肪乳系由注射用大豆油经注射用卵磷脂乳化并加注射用甘油制成的灭菌乳状液体，它除提供能量和生物合成的C原子外，还提供必需脂肪酸。每克可提供热量9.3Kcal，尚可帮助脂溶性维生素的吸收，辅助治疗动脉粥样硬化、脂肪肝，防止长期输入电解质、氨基酸所引起的皮炎、湿疹、生长不良等症与氨基酸联用可提高后者在体内的利用率，节约机体蛋白质的消耗，纠正负氨平衡，对
4、防止体重下降有显著作用。常用有10%20%脂肪乳剂。,脂肪乳剂注射液,3氨基酸：,是构成蛋白质的基本单元，也是合成机体内抗体、激素、酶类和其它组织的原料，在体内有特殊的生理功能，是维持生命的基本物质。人体所需氨基酸按生理功能分为必需氨基酸，半必需氨基酸，非必需氨基酸三类。供给氨基酸的同时还必须供给足够的非蛋白热卡（即葡萄糖、脂肪乳）以防止输入的氨基酸代谢供给热量，造成浪费。为使机体保持正氨平衡，所输氨基酸必须是有一定比例的复方制剂，必须含有8种必需氨基酸和2种半必需氨基酸，同时还要提供非必需氨基酸，才能具有较高的生物值。目前常用氨基酸的品种：复方氨基酸注射液（18AA），复方氨基酸注射液（9A
5、A），复方氨基酸注射液（6AA),氨基酸注射液,4电解质：,主要作用是维持血液的酸碱平衡和电解质平衡，保持机体内环境的稳定，其需要量根据丢失量加以补充，按“平衡”的原则确定。目前常用电解质品种：10%氯化钠注射液，10%氯化钾注射液，10%氯化钙注射液，25 %硫酸镁。,5 维生素,在机体代谢和生理功能上占有重要地位。三大营养成分的正常代谢以及某些生化和生理功能的进行都需要有各种维生素的参与，处于应激状态（如手术、烧伤、败血症等）的危重病人，维生素的需要量则显著增加。人体所需维生素有脂溶性和水溶性两大类。为了制剂稳定，适宜临床使用，现临床使用为复合维生素制剂，品种及规格：注射用水溶性维生素（水
6、乐维他），脂溶性维生素注射液（维他利匹特）。,6微量元素,在人体内量很少，却是体内代谢的重要物质，缺乏时，将引起各种症状与不适。主要有9种，现使用多为复方制剂。多种微量元素注射液（安达美）、微量元素磷（格列福斯）。,7丙氨酸谷氨酰胺注射液（力肽）,20%力肽是一种高浓度溶液，不可直接输注。在输注前，必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注。 谷氨酰胺是维持免疫细胞增殖和功能能量来源 生理水平的谷氨酰胺是免疫细胞保持正常免疫功能的前提 补充充足的谷氨酰胺能提高免疫功能, 从而有利于改善病人的预后,指南推荐,推荐意见1接受肠外营养（TPN）的危重病人应早期足量静脉补
7、充药理剂量的Gln（A级） 推荐意见2 静脉补充Gln能够降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后的继发感染率（B级）,危重病人能量补充原则,推荐6 ，重症患者急性应激期营养支持应掌握 “允许性低热卡”原则 20 25 kcal/kgday (84105 kJ/ kgday) 被认为是多数病人能够实现的能量供给目标，在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加，至3035 kcal/kgday (125146 kJ/kgday)。（B/C级,营养液的输入方式,三升袋的输入: 配制: 在洁净台中完成 顺序: 微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液 磷酸盐加入葡萄糖输液 脂溶和水溶维
8、生素加入脂肪乳,葡萄糖和氨基酸输液转移至三升 袋,脂肪乳转移至三升 袋,注意全过程应严格无菌操作,配制中注意事项(1)钙和磷酸盐制剂应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生沉淀反应，在氨基酸和葡萄糖混合后，肉眼检查袋内有无沉淀生成。(2)混合液内不要加入其他药物（抗生素等一些治疗药物)。(3)脂肪乳中不要加入任何阳离子电解质。(4)水溶性维生素只能选用葡萄糖注射液(脂溶性维生素、脂肪乳剂)作为载体。(5)加入液体总量1.5L，混合液中葡萄糖最终浓度为 10%23%，有利于混合液的稳定。(6)混合液最好现用现配，应于24小时内输完，最多不超过48小时，而且应放在4 C冰箱保存,输注前提前小时冰箱取出
9、。(7)配好的TPN袋上注明床号、姓名及配制时间。(8)六大营养物质组成，为了确保TPN使用的安全性和有效性，不主张添加其他药物，也不宜在静脉输注营养液的线路中加入其他药物。,配制中注意事项,配制TPN时，最好是同一个厂家的产品混合在一起相对稳定。因不同厂家生产的脂肪乳、氨基酸和葡萄糖的相容性也不一致。 维生素C与维生素K1注射剂不能同时加入到TPN中。因为维生素C具有较强的还原性，与维生素K1混合后可生产氧化还原反应，而致维生素K1疗效降低。 水溶性维生素与维生素K1也不能同时加入到TPN中。因为水溶性维生素中都含有维生素C，维生素B12等均与维生素K1发生氧化还原反应。,输入途径,1、外周
10、静脉:短期(1-2周)的TPN可采用外周静脉补充。 2、中心静脉:脉管径粗,血流快输入的液体可很快被稀释不引起血管壁的刺激,不受液体浓度及速度的限制保证机体对热量及营养物质的需要,TPN治疗中的并发症,1、与导管有关的并发症及处理: 空气栓塞 动脉损伤 血气胸 胸腔积水 锁骨下静脉撕裂 中心静脉及心脏穿孔 神经损伤 心律紊乱,心脏骤停,TPN治疗中的并发症,2、感染性并发症及处理导管入口部蜂窝织炎 导管阻塞及静脉血栓形成 导管败血症,TPN治疗中的并发症,3、代谢并发症: 糖代谢紊乱 a.高渗性非酮症昏迷(NHDC) 或称高糖高渗性非酮症性昏迷(HHNC) b.低血糖 由于突然中断输入高浓度的
11、葡萄糖,而胰岛素半衰期较长所致(反跳性低血糖),TPN治疗中的并发症,脂肪代谢紊乱 a.必需脂肪酸缺乏 必需脂肪酸包括亚油酸即十八碳二烯酸,亚麻酸即十八碳三烯酸, 花生四烯酸即二十碳四烯酸,二十碳五烯酸,二十碳六烯酸等, 必需脂肪酸缺乏时可最突出的症状是面,胸部出现湿疹样皮炎,同时可有腹泻,皮肤干燥,增厚,脱发,伤口愈合延迟,血胆固醇下降,血小板减少,贫血,红细胞脆性增加等. b.高脂血症 输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热,急性胃肠道溃疡,血小板减少, 溶血或自身免疫性贫血,白细胞减少及肝脾肿大等,称为脂肪超负荷综合症.,TPN治疗中的并发症,蛋白质代谢异常 a.高血氨症 由于体内缺乏精氨
12、酸,天门冬氨酸,谷氨酸,干扰鸟氨酸循环,特别是在肝功能不全病人常可引起血氨增高,应加用精氨酸治疗. b.肾前性氮质血症 输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜,可使机体来不及利用或利用不完全,导致出现血尿素氮升高.,TPN治疗中的并发症,电介质紊乱 代谢性酸中毒 微量元素缺乏,TPN治疗中的并发症,4、肝、胆系统并发症 a.胆汁淤积性肝炎主要是长期应用脂肪乳剂，其内的磷脂能使细胞内的胆固醇流出，胆固醇转化为胆酸，胆小管的胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例失调损害所致，如不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化， b.胆石症是由于长期缺乏食物对胆囊收缩的刺激，造成胆囊内胆汁淤积的结果。TPN6周
13、后100%的病人出现胆泥. c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，维生素等，以及热氮比例失调，过多的葡萄糖超过肝细胞的氧化量，而招致肝的脂肪变性. 处理的方法是减少葡萄糖的用量，降低热氮比，增加脂肪供热.,TPN治疗中的并发症,5、肠道屏障受损: 肠道是一个大的免疫器官，60%的淋巴细胞存在与肠道。 同时肠粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障与生物屏障组成，能阻断肠腔内细菌、内毒素向外转移。 当粘膜屏障出现障碍，细菌、内毒素可移至肠外淋巴与门静脉系，引起细胞因子TNF的产生及系列炎症应答反应。,肠道屏障受损,长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩,变稀,皱折变平,肠壁变薄使
14、, 肠道的屏障结构受损。 对于TPN期间肠道黏膜屏障损害的防治,目前认为有两个办法,一是尽可能早地恢复肠道饮食,或由肠内营养提供部分热量;二是在TPN期间应用谷氨酰胺.,TPN过程中的临床观察及生化检查,全身情况 呼吸 循环 体温 脉搏 体重及营养状况的测定 液体出入量 血栓性静脉炎 导管位置及插管部位的观察 输液速度及输液泵 胆囊B超,TPN过程中的临床观察及生化检查,生化监测: 根据病情是否稳定，监测钠 钾 氯 肌酐 血糖 肝功能全项 血脂 Ca Mg P 血小板 血常规 凝血试验 血气分析 全身营养状态评价 不定期查:血清氨基酸谱 必需脂肪酸及血氨,肠内营养,EN的定义是指：经胃肠途径提
15、供能量及营养素以满足人体需要，包括口服、鼻饲和造瘘三种方式 .,肠内营养支持具有下述优点,1.营养物质由门静脉系统吸收,有利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节. 2.可避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性退化, 改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性,从而有防止肠道细菌易位的作用.无导管败血症的顾虑. 3.在同样热量和氮水平的治疗下,应用肠内营养的病人体重增长和氮潴留均优于TPN. 4.对技术设备和无菌要求较低,使用简单,易于管理,费用低廉.,肠内营养的适应证,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用肠内营养. 危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养 .,指南推荐,推荐1：只要胃肠道解剖与功能允
16、许，并能安全使用，应采用肠内营养（B级） 推荐2：危重病人在条件允许时应尽早（一般24-48小时内）开始肠内营养（B级） 建议3：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级,肠内营养的禁忌症,当危重病人出现肠梗阻、肠道缺血时；严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环等功能进一步恶化，因此，在这些情况下避免使用肠内营养。对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，推荐暂时停用肠内营养。,依据,项2级临床研究表明，与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。 同时尚有研
17、究表明，通过优化的肠内营养输注措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的 并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下,肠内营养喂养途径选择与肠内营养管放置,PEJ（经皮内镜下空肠造口术,PEG(经皮内镜下胃造口）,肠内营养的输注和肠道喂养安全性评估,依据：危重病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。研究发现，ICU病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降（5%vs23%，p0.05）。 建议，危重病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取头高位/半卧位，最好达到上胸部抬高（3045度。如果病人的情况不允许，则尽量使病人上身胸部抬高。（
18、D级）,建议,依据 ：经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时（每4小时）后抽吸一次腔残留量 如果潴留量200 ml，可维持原速度，如果潴留量100ml增加输注速度20ml,如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。 建议5，经胃肠内营养的危重病人应定期监测胃内残留量。（E）,建议,在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性： 对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物； 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓； 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增； 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。,维持适当的气囊内压,在
19、进行机械通气时，由于气管内囊压迫上部食管括约肌群，使防止胃内容物逆流的功能下降，增加了患者的返流。气囊注气以恰不漏气为度，一般小于10 ml，维持气囊压在 cmH2O。,并发症 及防治,1 机械性并发症 1.1 喂养管放置不当 该并发症主要发生在鼻胃或鼻十二指肠及空肠置管者，插管时误将喂养管置入气管、支气管内，严重者可穿破肺组织及脏层胸膜，引起气胸、血气胸、脓胸、气管胸膜瘘及肺出血. 一旦发现喂养管有误插，应立即将导管拔出，并观察有无气胸、血胸等表现，如有这些问题，应作相应处理. 预防的方法是仔细操作，严格插管的操作程序和原则，输注营养液前应作X线检查以确定导管位置是否正确。,1.2 喂养管堵
20、塞、脱出、拔出困难,喂养管堵塞的最常见原因是膳食残渣和粉碎不全的药片碎片粘附于管腔内或是药物膳食不相溶造成混合液凝固，发生堵塞后可应用温水、可乐、胰酶等冲洗，喂养管固定不牢或长期置管、固定导管的缝线松脱及患者神志不清、躁动不安或严重呕吐均可导致喂养管脱出. 一旦发生不仅使肠内营养不能进行, 而且在造口置管的患者尚有引起腹膜炎的可能,因此，置管后应牢固固定导管、加强护理与观察，严防导管脱出.肠内营养时,导管可停留在胃肠壁上并嵌入粘膜中或在胃肠内扭结. 此时喂养管拔除困难. 此时可剪断导管，让其自动排出,1.3 鼻咽、食管、胃损伤,1.4 鼻窦炎和中耳炎 1.5 误吸和吸入性肺炎此乃肠内营养一种常
21、见且严重的并发症，死亡率很高。误吸最容易发生在胃内喂养者. 误吸一旦发生，对支气管粘膜和肺组织将产生严重损害. 有研究发现，误吸数秒钟内部分肺组织即可膨胀不全，数分钟内整个肺可膨胀不全，几小时后可发现气管上皮细胞退行性变，支气管、肺组织水肿出血及白细胞浸润，严重者气管粘膜脱落。误吸及吸入肺炎发生后应立即进行处理，原则如下：立即停用肠内营养，并尽量吸尽胃内容物，改行肠外营养. 立即吸出气管内的液体或食物颗粒. 积极治疗肺水肿. 应用有效的抗生素防治感染.,为了预防吸入性肺炎的发生，胃内喂养时应注意以下几点：,在灌注营养液时及灌注后1h内患者的床头应抬高3045. 尽量采用间歇性或连续性灌注而不用
22、一次性灌注. 定时检查胃残液量. 对胃蠕动功能不佳等误吸发生高危者，应采用空肠造口行肠内营养,1.6 喂养管周围瘘或感染,主要发生在经胃造口和空肠造口行肠内营养的患者 。,2 胃肠道并发症,2.1 恶心、呕吐、腹胀 2.2 腹泻 腹泻是肠内营养最常见的并发症，常见原因有以下几方面：同时应用某些治疗性药物. 低蛋白血症和营养不良，使小肠吸收力下降. 乳糖酶缺乏者应用含乳糖的肠内营养膳食. 肠腔内脂肪酶缺乏,脂肪吸收障碍. 应用高渗性膳食. 细菌污染膳食. 营养液温度过低及输注速度过快. 一旦发生腹泻应首先查明原因,去除病因后症状多能改善. 必要时可对症给予收敛和止泻剂. 预防腹泻发生应从以上病因
23、入手采取相应措施.,2.3 肠坏死,该并发症罕见但死亡率极高.主要与输入高渗性营养液和肠道细菌过度生长引起腹胀，导致肠管缺血有关. 2.4 肠粘膜萎缩 尽管肠内营养与肠外营养及禁食相比在维持肠粘膜功能方面有更好的作用，但是，长期应用亦可导致肠粘膜萎缩，尤其是应用要素膳者。在肠内营养的同时，应用谷氨酰胺、蟾铃肽、神经降压素及生长激素可预防粘膜萎缩,3 代谢性并发症,3.1 高糖血症和低糖血症 3.2电解质紊乱和高碳酸血症 由于膳食用量不足或过大、腹泻等原因，可导致低钠或高钠血症、高钾或低钾症等. 预防的方法是定期检查血电解质,及时补充. 当机体摄入大量碳水化合物时，分解后产生CO2增加，如肺功能不佳，可产生高碳酸血症,4精神心理并发症,置管后鼻和喉感不适失去食物味觉，难忍营养液的味道，饥饿感，嘴呼吸易流鼻涕，口干 加强全面护理，向病人解释肠内营养管伺的重要性和意义。,表1 肠内营养制剂主要成分,