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1、第十八章第十八章第十八章第十八章 肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全 脯域留贝抛顽珐寿洽室椒噎斋享呻视社贵梅霍彰瞒成颗凌尘孺吸鸿跃炊歧肾功能不全肾功能不全典型病例 患者，女，患者，女，患者，女，患者，女，3535岁。患岁。患岁。患岁。患“肾小球肾炎肾小球肾炎肾小球肾炎肾小球肾炎”、反复浮肿、反复浮肿、反复浮肿、反复浮肿2020年，尿闭年，尿闭年，尿闭年，尿闭1 1天急天急天急天急诊入院。诊入院。诊入院。诊入院。患肾炎后反复眼睑浮肿。患肾炎后反复眼睑浮肿。患肾炎后反复眼睑浮肿。患肾炎后反复眼睑浮肿。6 6年来排尿每天年来排尿每天年来排尿每天年来排尿每天1010余次，夜尿余次，夜尿余次，夜尿
2、余次，夜尿4-54-5次，次，次，次，2000ml/2000ml/天。期间，天。期间，天。期间，天。期间，BP19.3/13.3kPaBP19.3/13.3kPa，Hb40-70g/LHb40-70g/L，RBC1.3-RBC1.3-1.761.76 10101212/L/L。尿蛋白。尿蛋白。尿蛋白。尿蛋白+，RBCRBC、WBCWBC、上皮细胞、上皮细胞、上皮细胞、上皮细胞0-2/HP0-2/HP。3 3年来年来年来年来夜尿更明显，尿量约夜尿更明显，尿量约夜尿更明显，尿量约夜尿更明显，尿量约3000ml/3000ml/天，比重天，比重天，比重天，比重1.0101.010左右。全身骨痛并逐左右
3、。全身骨痛并逐左右。全身骨痛并逐左右。全身骨痛并逐渐加重。近渐加重。近渐加重。近渐加重。近1010天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。全身瘙痒、四肢麻木轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。全身瘙痒、四肢麻木轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。全身瘙痒、四肢麻木轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。T37 T37、R20R20、P120P120、BP20/13kPaBP20/13kP
4、a、RBC1.49 RBC1.49 10101212/L/L、Hb47g/LHb47g/L，WBC9.6 WBC9.6 10109 9/L/L，血磷，血磷，血磷，血磷1.9mmol/L1.9mmol/L，血钙，血钙，血钙，血钙1.3mmol/L1.3mmol/L。尿蛋白。尿蛋白。尿蛋白。尿蛋白+，RBC10-15/HpRBC10-15/Hp，WBC0-2/HpWBC0-2/Hp，上皮，上皮，上皮，上皮0-2/Hp0-2/Hp，颗粒管型，颗粒管型，颗粒管型，颗粒管型2-3/LP2-3/LP。X X线检查：双肺正常，心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。线检查：双肺正常，心界略扩大，手骨质普遍性
5、稀疏、骨质变薄。线检查：双肺正常，心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。线检查：双肺正常，心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。盛狭建屉蓖民赚饵服怯搔培纵褪镊好汁毯政隆絮宜芭充晓脾念坟矛具胶韩肾功能不全肾功能不全学习目标学习目标v1 1、掌握急性肾功能衰竭（、掌握急性肾功能衰竭（ARFARF）、功能性急性肾）、功能性急性肾功能衰竭、肾性骨营养不良的概念。功能衰竭、肾性骨营养不良的概念。v2 2、掌握少尿型急性肾功能衰竭的发病机制及少尿、掌握少尿型急性肾功能衰竭的发病机制及少尿期的代谢紊乱。期的代谢紊乱。v3 3、熟悉急性肾功能衰竭的病因与类型，少尿型急、熟悉急性肾功能衰竭的病因与类型，少尿
6、型急性肾功能衰竭的发病过程。性肾功能衰竭的发病过程。v4 4、熟悉慢性肾功能衰竭（、熟悉慢性肾功能衰竭（CRFCRF）的概念、机体功）的概念、机体功能代谢变化的发生机制。能代谢变化的发生机制。v5 5、了解尿毒症的概念、功能代谢变化及其机制。、了解尿毒症的概念、功能代谢变化及其机制。v6 6、了解急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭与尿毒、了解急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭与尿毒症防治的病理生理基础。症防治的病理生理基础。拢孵能薛李蜘降刺旁于入膳引侥栋拖青膛慎落柱潍敷法桔遥孰监快庇凰臃肾功能不全肾功能不全急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭1慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭2尿毒症尿毒症3目目 录录概概述述0施
7、侗滁视推珐佃押蚌典止塌乞怖仔舰孜焙莎芜楔然吗拼绳悲彩扒莱鹊岳挪肾功能不全肾功能不全肾脏的功能？肾脏的功能？源凳译戳涕驱矽毖唐倔搪蒸追慑箭箱袖棒贱呸舒穷蛾妇唐氢裔闭悍沦睹扮肾功能不全肾功能不全概述概述（introduction）肾肾脏脏生生理理功功能能 排泄代谢产物排泄代谢产物 排排 酸酸 保保 碱碱 保持内环境恒定保持内环境恒定 泌泌尿尿 内内分分泌泌功功能能 分泌内分泌激素分泌内分泌激素 灭活内分泌激素灭活内分泌激素 调节正常功能代谢调节正常功能代谢 促胃液素促胃液素甲状旁腺素甲状旁腺素胰岛素胰岛素促红细胞生成素促红细胞生成素 1,25-1,25-二羟二羟D D3 3 前列腺素前列腺素 肾素
8、肾素调节功能调节功能 水电解质、酸碱平衡；水电解质、酸碱平衡；项妨谭慨轴榔碘滤蔬肠萧唱销会午意宇虎耶芯聪弘毛咎侥蜜浓姻酮畦帚看肾功能不全肾功能不全流良猿罩足踞兹椽倡下油龋阅豹寿挠民殉七乡搀澈弦温鞍概摧颤计垦娥阅肾功能不全肾功能不全 肾功能不全肾功能不全（renal insufficiency）各各种种原原因因引引起起的的肾肾脏脏泌泌尿尿功功能能障障碍碍，使使代代谢谢终终产产物物和和毒毒性性物物质质不不能能排排出出体体外外，以以致致产产生生水水、电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱，并并伴伴有有肾肾脏脏内分泌功能障碍的病理过程。内分泌功能障碍的病理过程。肾功能衰竭肾功能衰竭(renal fa
9、ilure)膊窜陶瑞锻怎汕勉拣塔帽沼蜜沂旁瓮湃富枉猫敬柏努巍条驭捎条棺氮吮稼肾功能不全肾功能不全肾功能不全分类肾功能不全分类急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭Acute renal failure慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭Chronic renal failure 尿毒症尿毒症Uremia淌径赋酌聚苫堵澳因蛙赦瑶探碑吓砍悠药斡醒砸刷匀汪氰诡吝郑锹孽讹屈肾功能不全肾功能不全第一节第一节急性肾衰竭急性肾衰竭 急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF)各种病因引起双侧肾脏在短期内泌尿功能急剧各种病因引起双侧肾脏在短期内泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。降低，导
10、致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。主要表现为尿量和尿成分的改变、氮质血症、高钾主要表现为尿量和尿成分的改变、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等。血症和代谢性酸中毒等。GFR降低是发生急性肾衰的中心环节降低是发生急性肾衰的中心环节少尿型和非少尿型少尿型和非少尿型股块闽瓤泊太钻臣瓢疲嫡味鲤闷磅京斟衔丙类饿畏竹辫坏烬褐燕税拒来及肾功能不全肾功能不全一、病因和分类一、病因和分类肾前性肾前性 病因：肾血流量下降病因：肾血流量下降 肾性肾性 病因：肾实质性疾病病因：肾实质性疾病 特点：等渗尿，比重特点：等渗尿，比重1.010，尿钠高，尿钠高 尿检出现细胞和管型尿检出现细胞和管型 尿尿/血肌酐血肌酐 20
11、肾后性肾后性 病因：肾以下尿路梗阻病因：肾以下尿路梗阻 特点：突然出现无尿特点：突然出现无尿 肾后性氮质血症肾后性氮质血症眼泛操黑昔曳涎赫墟奠颇新荧序辱葫荣坷绥锑咒改特野与朽承翘酗均掀啊肾功能不全肾功能不全(一一)肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭(Prerenal acute renal failure)(Prerenal acute renal failure)有效循环血量有效循环血量有效循环血量有效循环血量肾血管收缩肾血管收缩肾血管收缩肾血管收缩 肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾
12、功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰功能性肾衰功能性肾衰功能性肾衰)概念概念概念概念 慎纱殆缨彼茵妒山罐组肇要左酿块诱痰侮诌冰早绍淑济阀汰啦菠惨赋坤斯肾功能不全肾功能不全由于失血、脱水、创伤、感染、心衰由于失血、脱水、创伤、感染、心衰及错用血管收缩药等原因，引起有效循环及错用血管收缩药等原因，引起有效循环血量减少和肾血管强烈收缩，导致肾血流血量减少和肾血管强烈收缩，导致肾血流灌流量和灌流量和GRF显著降低，出现尿量减少和显著降低，出现尿量减少和氮质血症等，但肾小管功能尚属正常，肾氮质血症等，但肾小管功能尚属正常，肾脏并未发生器质性病变，故称脏并未发生器质性病变，故称功能
13、性急性功能性急性肾功能衰竭。肾功能衰竭。功能性急性肾衰功能性急性肾衰概念概念惩霓腻汹嘲蔬币羹泄痹尖央兢梆峪佬币般狙期懈窒递神扦停懒张射惶帖坍肾功能不全肾功能不全 病病因因：shock;bleeding;crush injury;serious burn;trauma;acute heart failure;serious infection;hepatorenal syndrome.特点特点：尿少，比重高，滲透压高尿少，比重高，滲透压高 尿钠浓度低尿钠浓度低 尿尿/血肌酐比值高血肌酐比值高 40 尿蛋白（尿蛋白（-）尿沉渣（尿沉渣（-）甘露醇利尿，效果显著。甘露醇利尿，效果显著。锈目朗且诣纸然
14、揉琼脚焊峨帜婚钎酒揣祖钎馋销伍抵凰敏矾峻罩佩兢鹅朱肾功能不全肾功能不全肾小球损伤肾小球损伤肾间质疾患肾间质疾患GFRGFR肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰器质性肾衰)(二二)肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭(Intrarenal acute renal failure)(Intrarenal acute renal failure)肾小管坏死肾小管坏死 肾实质损害肾实质损害平跌蓑街趣源盏粮券示茬狄躲躺吗膨才陈饶司汰拍火仇锄呛磕缝顿吸钓磋肾功能不全肾功能不全病因病因：1、肾小球、肾间质与肾血管疾病、肾小球、肾间质与肾血管疾病2、急性肾小管坏死、急性肾小管坏死（acutetub
15、ularnecrosis,ATN）急性肾小球肾炎狼疮性肾炎血管炎及血栓性微血管病引起的肾小球损伤间质性肾炎严重感染败血症移植排异药物过敏恶性肿瘤血栓形成栓子动脉粥样硬化斑块脱落 ATNATN是肾性急性肾功能不全是肾性急性肾功能不全最重要、最常见最重要、最常见的的一种类型，约占肾性急性肾功能不全的一种类型，约占肾性急性肾功能不全的8080左右，左右，狭义的急性肾功能不全即指急性肾小管坏死。狭义的急性肾功能不全即指急性肾小管坏死。勒吩硷秤紊蔷屡逝愁会页矮登跪恕威包局炬递休窥累朝昌绽墓盏农栗堑溢肾功能不全肾功能不全ATN的病因的病因（1）肾脏缺血和再灌注损伤）肾脏缺血和再灌注损伤（2）肾中毒）肾中毒
16、外源性毒物外源性毒物内源性毒物内源性毒物金属、抗生素、肿瘤化疗药物、免疫抑制剂、造影剂、有机化合物、细菌毒素、蛇毒 肌红蛋白血红蛋白尿酸素夹蔼奥宿佣效搜吉锈财面悲被几藏陷喉钾碟重蜀库劳况窍蜡嘶醋买叉鄙肾功能不全肾功能不全正常肾与HgCL2中毒肾皮质之比较（200）正常HgCl2中毒肾小球肾小管凌烂徐筒炉邪坦墩吭蹿咸待瞄左芦荤煞畜桂紫纷印顾蜜艾感贞庚墒婴蓄土肾功能不全肾功能不全正常中毒正常肾与HgCL2中毒肾髓质之比较（200）姚奈良家谱来仟亭幻岳与向邦鬼助堂矣侗铡跺锈彰劲涝损嗡云娄狠论蚕期肾功能不全肾功能不全 特点特点 尿比重低，滲透压低尿比重低，滲透压低 尿钠浓度高尿钠浓度高 尿尿/血肌酐比
17、值低血肌酐比值低 尿蛋白（尿蛋白（+）尿沉渣尿沉渣 管型，细胞碎片管型，细胞碎片 甘露醇利尿，效果不明显。甘露醇利尿，效果不明显。羌怜畜镐竹吞蛙玖驼忧收奋铸啼倒佣贫憨焊恃蓑恼赖磐斧笛衍韦挫疙段倾肾功能不全肾功能不全盅匝亢诚幽屉避瑰炼模德诀碌咨别酱豁酋迹殆败赏渣姿峭均子勤叠帛惠沥肾功能不全肾功能不全(三三)肾后性急性肾功能衰竭肾后性急性肾功能衰竭(Postrenal acute renal failure)(Postrenal acute renal failure)见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻病因病因 泌尿道周围肿物压迫，结石；前列泌尿道周围肿物压迫，结石；前列
18、 腺病变。腺病变。特点特点 膀胱以上梗阻：双侧膀胱以上梗阻：双侧 早期无肾实质受损；解除梗阻，肾早期无肾实质受损；解除梗阻，肾 功能恢复；长期梗阻，肾皮质萎缩。功能恢复；长期梗阻，肾皮质萎缩。膜对旦啥铝趋歌嚎润狙汗绵泛罚茹俄辫曳嗽她铰肖虾瞧缴竞曝母仆掘再辱肾功能不全肾功能不全二、发病机制二、发病机制中心环节：中心环节：肾小球滤过率肾小球滤过率哎帕侦回尘随黔序筏咽惰键之脯疙敷景烫空题勺酥藐冲遮裹昼礁驼快劝净肾功能不全肾功能不全（一）肾血流动力学异常（一）肾血流动力学异常1 1、肾血流量急剧减少（肾缺血）、肾血流量急剧减少（肾缺血）u肾灌注压降低肾灌注压降低肾血流自身调节肾血流自身调节 GFR G
19、FR不变不变BP 80BP 80160 mmHg160 mmHgGFRGFR降低降低BP80 mmHgBP1.020500350尿钠尿钠mmol/Lmmol/L40尿尿/血肌酐比血肌酐比40:11.020500350尿钠含量尿钠含量mmol/L40尿尿/血肌酐比值血肌酐比值40:110:1尿蛋白尿蛋白(-)或微量或微量(+)尿沉渣镜检尿沉渣镜检基本正常基本正常管型、细胞碎片管型、细胞碎片甘露醇利尿甘露醇利尿效果明显效果明显效果不明显效果不明显肾衰指数肾衰指数1滤过钠排泄指数滤过钠排泄指数1肾前性与肾性肾前性与肾性急性肾小管坏死的比较急性肾小管坏死的比较拇残沾涧楚夸颁旗营顶竞这阵髓垮螟腾膏搞银惮慌测润桨籽殊桓好千闹嗣肾功能不全肾功能不全