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1、肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症Pulmonary thromboembolism 提纲v基本概念v流行病学、病因及危险因素v病理和病理生理v临床表现v诊断程序及检查、临床分型、鉴别诊断v治疗方案及原则v预防目的和要求v掌握掌握肺血栓栓塞症的定义、临床表现、诊断v熟悉熟悉肺栓塞的危险因素、临床分型、治疗方案（抗凝治疗）。v了解了解肺栓塞的流行病学、病理生理、鉴别诊断、治疗方案（溶栓治疗）、预防 急性血栓性疾病严重威胁人类健康 思考病例v病史：患者，女，46岁，突发呼吸困难、右胸痛、少量咯血1小时，伴晕厥10分钟。v查体发现：呼吸急促，口唇发绀。双肺可闻及哮鸣音。HR 120次/分，律齐。腹平，肝脾未及
2、。右小腿较左小腿明显增粗。v问题：该病人诊断？怎么处理？基本概念基本概念v肺栓塞(PE)v肺血栓栓塞症(PTE)v肺梗死(PI)v深静脉血栓形成(DVT)v静脉血栓栓塞症(VTE)基本概念基本概念v肺栓塞肺栓塞(PE):是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或者临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。v肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（PTE）：是来自静脉系统或者右心的血栓阻塞肺动脉或者其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病，是肺栓塞最常见的类型，引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成。基本概念基本概念v肺梗死（肺梗死（P
3、I）：肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或者中断而发生坏死。v静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(VTE)：深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为VTE。基本概念基本概念 VTE（DVT、PTE）、PI、PE 流行病学发病率高，死亡率也高国外：西方国家DVT和PTE年发病率为0.1%、0.05%国内：以前仅少数报道，近年发现率明显增多。临床现实：漏诊及误诊率高 危险因素v即静脉血栓栓塞症 的危险因素 （Virchow三要素）：静脉血液淤滞 静脉系统内皮损伤 血液高凝状态v分原发性、继发性危险因素(课文P99表2-10-1)原发性危险因素v由
4、遗传变异引起，包括：V因子Leiden突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏、抗心磷脂抗体综合征抗心磷脂抗体综合征等继发性危险因素v指后天获得的易发生DVTPTE的多种病理和病理生理改变。v包括：v骨折/创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药等。v上述危险因素既可以单独存在，也可以同时存在、协同作用。v年龄（高龄）是独立的危险因素 病理v血栓来源：腘静脉上端至髂静脉段的下肢近端深静脉50-90%；v血栓栓塞的部位：右肺及下肺叶好发。v血栓栓塞后肺改变：病理生理v血流动力学改变：a.肺动脉高压 b.左心排出量下降 v呼吸功能改变：a.低氧血症 b.代偿性过度通气或相对性低肺泡通气 病理生理v肺梗死
5、v慢性血栓栓塞性肺动脉高压病理生理病理生理临床表现v症状多样性，缺乏特异性，程度不一症状多样性，缺乏特异性，程度不一 不明原因的呼吸困难及气促 最多见 胸痛 晕厥 唯一或者首发 烦躁不安、惊恐和濒死感 咯血、咳嗽、心悸；三联征：呼吸困难、胸痛、咯血；临床表现 症状统计：呼吸困难：8090%胸痛：4070%咯血：1130%惊恐、烦躁不安：55%咳嗽：2037%晕厥：1120%心悸：1018 所谓的“三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血）不足30。临床表现v呼吸系统体征v呼吸急促（最常见，70）、v发绀（1116）、v肺部湿啰音（1850）或哮鸣音（5）；v或肺不张、胸腔积液的体征临床表现v循环系统体征
6、v心动过速（3040）、v血压变化（血压下降、休克）v颈静脉充盈或搏动（12）、v P2A2v 三尖瓣区收缩期杂音临床表现v其他 v可伴发热，多为低热v 注意下肢静脉血栓体征 患肢肿胀、疼痛、增粗及皮肤色素沉着诊断v约11的肺栓塞病人在发病1小时内死亡v其余的仅29可得到明确诊断、死亡率为8，而得不到明确诊断的病人中死亡率高达30。v因此，提提高高意意识识，早期发现十分重要，可提高抢救成功率。PTE的诊断策略v相关临床表现v临床概率评估v借助辅助检查实施疑诊、确诊、求因程序诊断程序v临床疑似诊断（疑诊）v确定诊断（确诊）v危险因素诊断（求因）wells临床可能性评估标准临床特征临床特征评分评分
7、肺栓塞或深静脉血栓形成史+1.5心率100次/分+1.5近期手术或制动+1.5有深静脉血栓形成的临床表现+3存在其他诊断的可能性很小+3咯血+1肿瘤+1低度：0-1分，中度：2-6分；高度：或=7分临床疑似诊断（疑诊）v有危险因素：有危险因素：如创伤/骨折，外科术后，脑卒中，克隆病，AMI，制动/长期卧床，长途航空或乘车旅行等v有临床症状、体征有临床症状、体征v需要疑诊，并完成相关检查需要疑诊，并完成相关检查 血浆D-二聚体（D-dimer）检测;动脉血气分析;心电图;X-Ray、心超检查、下肢深静脉检查。辅助检查v血浆D-二聚体检测 500ug/l，敏感性高，特异性差；v血气分析 低氧、低碳
8、酸血症、PA-aDO2 增大；心电图（EKG）窦性心动过速、SQT 、与ACS鉴别辅助检查v超声心动图：直接征象、间接征象v右心功能障碍（2项）:v右心室扩张v右心室壁运动幅度减低v吸气时下腔静脉不萎陷v三尖瓣反流压差30mmHg辅助检查vX线胸片：肺动脉阻塞征、肺动脉高压征、肺组织继发改变v胸部螺旋CT：直接征象（半月形、充盈缺损、完全梗阻、轨道征）；间接征象（肺改变及中心肺动脉扩张）。X线胸片线胸片X线胸片线胸片确定诊断（确诊）v临床表现+初步检查提示PTE，进行确诊检查v螺旋CT（SCT）：肺动脉造影（CTPA）v放射性核素肺通气/灌注（V/Q）显像v磁共振成像及磁共振肺动脉造影（MRP
9、A）v肺动脉造影（PAA）螺旋CTv肺动脉CTA(CTPA):v是PTE的首选（一线）确诊，价格/效益比最佳 v可以发现段以上肺动脉内的血栓，对肺段以上诊断有重要价值；v诊断的敏感性、特异性强；CT直接征象直接征象CT直接征象直接征象CT直接征象直接征象放射性核素肺通气/灌注（V/Q）显像v是PTE的重要诊断方法；v尤其对于远端肺栓塞的诊断价值；v典型征象：呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并于通气显像不匹配；v高度可能 有诊断意义v正常或者接近正常v非诊断性异常同位素通气灌注扫描同位素通气灌注扫描磁共振成像及磁共振肺动脉造影（MRPA）对肺段以下水平的肺栓塞诊断有限肺动脉造影：vPTE诊断的金标准
10、；v敏感性、特异性高 敏感性：98%；特异性：95-98%；v有创检查；肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影危险因素诊断（求因）v明确有无DVT:下肢深静脉加压超声；v寻找发生DVT和PTE的诱发因素:原发性危险因素 继发性危险因素临床分型v急性肺血栓栓塞症 1.高危（大面积）PTE（massive PTE）2.中危（次大面积）PTE 3.低危（非大面积）PTE(non-massive PTE）v慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH)高危（大面积）PTEv休克和低血压vSBP15%；中危（次大面积）PTEv血流动力学稳定，但存在右心功能不全和或心肌损伤；临床病死率3-15%；v右心功能不全
11、：右心功能不全的临床表现；心超存在右心室功能障碍或者BNP升高(90pg/ml)或NT-proBNP升高（500pg/ml）；心肌损伤：心电图ST段及T波；cTNI0.4ng/ml或cTNT0.1ng/ml低危（非大面积）PTEv血流动力学稳定，且无右心功能不全和心肌损伤；v临床病死率1%；慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH)v呼吸困难v乏力v运动耐量下降鉴别诊断v冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）v肺炎 v主动脉夹层v其他原因所致的胸腔积液、晕厥、休克的鉴别v非血栓栓塞性肺动脉高压 v 治疗v治疗原则：早期诊断，早期干预v结合患者危险分层选择治疗方案治疗方案v一般处理与呼吸循环支持治疗v溶栓治疗v抗凝治疗v肺动脉血栓摘除术v肺动脉导管碎解和抽吸血栓v放置腔静脉滤器vCTEPH的治疗溶栓治疗v适应证与禁忌证v方法v并发症抗凝治疗v适应证与禁忌证v方法v并发症外科手术v适用于经积极的内科治疗无效的紧急情况 v大面积PTE，或有溶栓禁忌证者 v风险大，病死率高 预防措施v1.适用人群v2.方法：v机械预防措施 v药物预防措施 本课小结v肺血栓栓塞症的相关概念，临床表现及诊断 v肺血栓栓塞症的相关检查的意义v肺血栓栓塞症的危险因素及预防思考题与拓展v如何在临床中重视肺栓塞的预防与鉴别v肺栓塞的抗凝治疗课外作业v血液凝固的过程（两个途径）；v普通肝素及低分子肝素的异与同；