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1、肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症掌握肺血栓栓塞症的定义；临床表现；诊断l熟悉肺血栓栓塞症的危险因素；临床分型；治疗方案（抗凝治疗）l了解肺血栓栓塞症的流行病学；病理生理；鉴别诊断；治疗方案（溶栓治疗），预防基本概念基本概念l肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征;l包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等;l栓子为血栓者为肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE),血栓来自静脉系统或右心，占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型,即通常所称肺栓塞PTEDVT=VTEl引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成
2、（deep venous thrombosis，DVT），PTE常为DVT的并发症;lDVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE）PTEPTE流行病学特征流行病学特征高发病率（常见病、多发病）；高病死率（如未及时诊治）；高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）；高漏诊率 高误诊率（症状缺乏特异性、确诊需特殊的检查技术）危险因素 l即VTE的危险因素：l任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤、血液高凝状态的因素l分原发性和继发性两类l年龄是独立的危险因素。原发危险因素：抗凝血酶-III（A
3、T-III）缺乏症；蛋白C缺乏症；蛋白S缺乏症；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A变异；先天性纤溶异常等继发危险因素l高龄 恶性肿瘤 l血栓性静脉炎 制动l静脉曲张 妊娠和服用避孕药 l外科手术 结缔组织病 l骨折和创伤 肥胖 l心肺脑血管疾病 吸烟 l肾病综合症 糖尿病 l长途旅行 植入人工假体等 肺栓塞病理肺栓塞病理血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧DVT-PTE的病理演变的病理演变肺栓塞病理生理呼吸生理生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症严重低氧血症肺栓塞病理生理血流动
4、力学肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加快血压下降肺栓塞病理生理神经体液介质生物活性物质释放TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等神经受体血管、气道受体刺激呼吸困难加重呼吸困难加重心率加快等心率加快等肺动脉高压加重血管通透性增加临床表现临床表现 症状：l表现多样、轻重不一、缺乏特异性不明原因的呼吸困难及气促，最多见。胸痛（胸膜炎性胸痛、心绞痛样疼痛）咯血晕厥:可为唯一或首发症状。临床表现临床表现烦躁不安、惊恐、濒死感咳嗽心悸猝死（可在数秒至数分钟内出现意识丧失、心跳、呼吸停止）临床表现临床表现l体征:心动过速血压变化，重者血压下降、休克 （massive PT
5、E）颈静脉充盈怒张或异常搏动P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音临床表现临床表现l体征:呼吸急促哮鸣音细湿罗音呼吸音减低胸腔积液的相应体征发热DVT临床表现临床表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重DVT也可完全无症状、体征辅助检查 常规筛选检查:l动脉血气分析 l心电图 l胸部X线平片 l血浆D-二聚体（D-dimer）动脉血气分析动脉血气分析低氧血症P(A-a)O2（肺泡肺泡-动脉氧分压差）动脉氧分压差）增大正常值：5-15mmHg低碳酸血症PH升高也可完全正常心电图心电图lSQT征;lII、III、AVF及V1-4 T波改变和ST段异常;l肺型P波;l
6、完全或不完全性右束支传导阻滞ECG ECG 示示S SI IQ QIIIIIIT TIIIIII RBBB RBBBI I导导II导导III导导ECG 示V1V4导T波倒置V1V3V2V4胸部胸部X X线平片线平片肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影(Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大 血浆血浆D-D-二聚体二聚体敏感性高:92%-100%低于 500ug/ml，可基本除外急性PTE注意假阴性结果特异性低：老年、孕妇、外周血管疾病、肿瘤和感染性疾病疗效判断及新旧血栓判断指标特殊影像学检查特殊影像学检查l超声心动图
7、和周围血管超声检查l核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像）l螺旋/电子束CT肺动脉造影（CTPA）l磁共振成像（MRI）l肺动脉造影（PAA）超声检查超声检查l心脏超声直接征象有：右心血栓；间接征象有：右室扩张，右肺动脉内径增加，肺动脉压增高l外周血管超声静脉被压陷或静脉内无血流信号(DVT的直接征象)；下肢深静脉瓣膜功能不全或深静脉血流速度缓慢、淤滞及云絮状回声(间接征象)核素肺通气核素肺通气/灌注灌注显像显像l主要特征：肺灌注异常而肺通气正常，即V/Q显像不匹配；肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）肺栓塞患者肺通气显像影（正常）肺栓塞灌注显像与通气显像图肺栓塞灌注显像与通气显像图肺通气显像与肺灌注显
8、像不匹配（mismatch）灌注显像正常可排除肺栓塞CTCT肺动脉造影（肺动脉造影（CTPACTPA）螺旋CT是目前最常用的PTE确诊手段。CTPA能够准确发现段以上肺动脉内的血栓。CTPA直接征象为：肺动脉中充盈缺损；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；直接征象阳性可确诊PTE 间接征象有：（1）胸膜增厚及胸腔积液；（2）肺内基底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶；（3）边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减低区；（4）肺内实变影；（5）“马赛克”征 主肺动脉内骑跨血栓主肺动脉内骑跨血栓 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸Angiograms provided
9、 by Lynne M.Hurwitz Angiograms provided by Lynne M.Hurwitz KoweekKoweek,M.D.,Duke University Medical,M.D.,Duke University Medical CenterCenterA.A.箭头示双侧肺栓子箭头示双侧肺栓子B.B.星花示右室增大星花示右室增大磁共振成像（磁共振成像（MRI）l对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高；l适用于碘造影剂过敏的患者肺动脉造影（PAA）肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法（金标准）；常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损，诊断价值最高；肺动脉截断现象
10、诊断方案诊断标准：满足以下四项标准之一者即可确诊诊断标准：满足以下四项标准之一者即可确诊l肺血管造影阳性即肺动脉造影阳性或肺血管造影阳性即肺动脉造影阳性或CTPACTPA阳性；阳性；l肺核素通气灌注显像高度可疑；肺核素通气灌注显像高度可疑；l肺核素通气灌注显像中度可疑脉彩色肺核素通气灌注显像中度可疑脉彩色 DopplerDoppler检查发现下肢检查发现下肢DVTDVT；l临床表现高度可疑彩色临床表现高度可疑彩色DopplerDoppler检查发现下肢检查发现下肢DVTDVT；肺动脉造影目前仍为肺动脉造影目前仍为PTEPTE诊断的诊断的“金标准”鉴别诊断l肺炎；l胸膜炎；l肺部肿瘤；l冠心病（
11、冠状动脉供血不足、心内膜下心肌梗死、源于冠心病心律失常的晕厥或猝死）；l主动脉夹层；l急腹症等 急性急性PTEPTE的的治疗治疗l一般治疗l抗凝治疗l溶栓治疗l手术及介入治疗l病因治疗一般治疗一般治疗l一般处理：监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染；l呼吸循环支持治疗：吸氧 呼吸支持 无创；有创保守，勿做气管切开；血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙间羟胺溶栓治疗溶栓治疗 适应证：l大面积PTE；l次大面积PTE，无禁忌证可以可不进行 溶栓；l血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓溶栓治疗溶栓治疗 绝对禁忌证：活动性内出血；近期(2个月内)自发性颅内出血；对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌
12、症亦被视为相对禁忌证 溶栓治疗溶栓治疗 相对禁忌证（1）：l二周内的大手术、分娩、器官活检；l不能以压迫止血部位的血管穿刺；l二个月内的缺血性中风；l10天内的胃肠道出血；l15天内的严重创伤；l1个月内的神经外科或眼科手术溶栓治疗溶栓治疗 相对禁忌证（2）：l难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压l110mmHg）；l近期曾行心肺复苏；l血小板计数低于100000/mm3；l妊娠；l细菌性心内膜炎；l严重肝肾功能不全；l糖尿病出血性视网膜病变等溶栓治疗溶栓治疗 并发症：l 主要并发症是出血，发生率约为5；最严重的是颅内出血，发生率约为1-2.l 其它副作用有：发热、过敏反应、低血
13、 压、呕吐等溶栓治疗溶栓治疗时机选择：溶栓的时间窗一般定为14天以内溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行推荐溶栓方案推荐溶栓方案 尿激酶 12hr溶栓方案：负荷量4400 IU/kg，静注10 min，随后以2200 IU/kg/h持续静滴12h 2hr溶栓方案：20000 IU/kg量持续静滴2h 链激酶 负荷量250000 IU，静注30min，随后以100000 IU/h持续静滴24h rt-PA 50mg 持续静脉滴注2h （增加到（增加到100mg并未能提高溶栓治疗的有效率）抗凝治疗抗凝治疗基本治疗抗凝药物：普通肝素（UFH）、低分子肝素(LMWH)、华法林（口服）抗血小板药物的
14、抗凝作用不能满足要求lPTE可疑患者在确诊前即可给予肝素治疗lLMWH与UFH：效果相当、同样安全，用前应测定基础APTT、PT及血常规l口服抗凝药：只有在PTE确诊后方可使用抗凝治疗抗凝治疗肝素推荐用法：l静脉：30005000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续静滴；l皮下：30005000IU，继250IU/kg/12h使用肝素的时机：l疑诊PTE时，即开始使用lUK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时加用lrtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求抗凝治疗抗凝治疗华法林：l使用方法：低分子肝素开始应用后的第13天加用,肝素达有效治疗水平后加用初始剂 量35mg/
15、d，依INR调节,与肝素/低 分子肝素重叠至少45d,INR连续 二天达2.5后停用，或PT延长至正常值 的1.5-2.5倍停用。l监测方法：PT-INRl持续应用时间：视致栓原因，36个月，或终 生手术和介入手术和介入治疗治疗l肺动脉血栓切除术：适应证及标准，手术死亡率高l介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓（是否积极推荐，尚有争议）；主要适用于溶栓治疗禁忌证者l腔静脉滤器：指征待作进一步评价；近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症；充分抗凝后仍反复发生PTE；近端高危血栓溶栓治疗前；伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE；行肺动脉血栓切除及内膜剥脱术的病例肺栓塞的预防 l积极医治脚部感染 l防治下肢静脉曲张等危险因素