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1、肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症Pulmonary thromboembolism提纲v基本概念v流行病学、病因及危险因素v病理和病理生理v临床表现v诊断程序及检查、临床分型、鉴别诊断v治疗方案及原则v预防目的和要求v掌握肺血栓栓塞症的定义、临床表现、诊断v熟悉肺栓塞的危险因素、临床分型、治疗方案（抗凝治疗）。v了解肺栓塞的流行病学、病理生理、鉴别诊断、治疗方案（溶栓治疗）、预防 急性血栓性疾病严重威胁人类健康 思考病例v病史：女，46岁，突发呼吸困难、右胸痛、少量咯血1小时，伴晕厥10分钟。v查体发现：呼吸急促，口唇发绀。双肺可闻及哮鸣音。HR 120次/分，律齐。腹平，肝脾未及。右小腿较左小腿明显
2、增粗。v问题：该病人诊断？怎么处理？基本概念基本概念v肺栓塞v肺血栓栓塞v肺梗死v深静脉血栓形成v静脉血栓栓塞症基本概念基本概念 PE、PTE、PI、DVT、VTE的关系基本概念v大面积PTE（massive PTE）非大面积PTE(non-massive PTE）流行病学发病率高，死亡率也高国外：西方国家DVT和PTE年发病率为0.1%、0.05%国内：仅少数报道，近年发现率明显增多。漏诊及误诊率高 常见诱因v血栓形成v心脏病v肿瘤v妊娠和分娩v其他危险因素v即静脉血栓栓塞症 的危险因素：静脉血液淤滞 静脉系统内皮损伤 血液高凝状态v分原发性、继发性危险因素原发性危险因素v由遗传变异引起，包
3、括：V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏 抗凝血酶缺乏等 继发性危险因素v指后天获得的多种病理和病理生理改变。v包括：v骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药等。v上述危险因素既可以单独存在，也可以同时存在、协同作用。v年龄是独立的危险因素 病理v血栓来源v血栓栓塞的部位v血栓栓塞后肺改变病理生理v血流动力学改变：a.肺动脉高压 b.左心排出量下降 v呼吸功能改变：a.低氧血症 b.代偿性过度通气或相对性低肺泡通气 病理生理病理生理临床表现v症状多样性，缺乏特异性，程度不一v常见症状：不明原因的呼吸困难及气促 胸痛 晕厥 烦躁不安、惊恐和濒死感 咯血、咳嗽、心悸、腹痛、猝死临床表现 症状统计：呼
4、吸困难：8090%胸痛：4070%咯血：1130%惊恐、烦躁不安：55%咳嗽：2037%晕厥：1120%心悸：1018 所谓的“三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血）不足30。临床表现v呼吸系统体征v呼吸急促（70）、发绀（1116）、肺部湿啰音（1850）或哮鸣音（5）；或肺不张、胸腔积液的体征v循环系统体征v心跳增加（3040）、血压变化、颈静脉充盈或搏动（12）、P2A2临床表现v其他 可伴发热，多为低热v 注意下肢静脉血栓体征 患肢肿胀、疼痛、增粗及皮肤色素沉着辅助检查v血气分析及D-二聚体检测vEKG、超声心动图vCT血管造影（CTPA,包括SCT、EBCT、MSCT)v肺动脉造影(PAA
5、)v磁共振检查(MRPA，MRV)v核素检查v下肢血管超声检查辅助检查v血气分析v低氧、低碳酸血症、PA-aDO2 增大vD-二聚体检测v500ug/l，敏感性高，特异性差；vEKGv窦性心动过速、SQT 、与ACS鉴别辅助检查v超声心动图：直接征象、间接征象vX线胸片：肺动脉阻塞征、肺动脉高压征、肺组织继发改变v螺旋CT直接征象：半月形、充盈缺损、完全梗阻、轨道征。间接征象：肺改变及中心肺动脉扩张辅助检查v放射性核素肺通气/血流灌注扫描vMPI肺动脉造影v肺动脉造影：金标准X线胸片线胸片X线胸片线胸片CT直接征象直接征象CT直接征象直接征象CT直接征象直接征象肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影肺
6、动脉造影肺动脉造影肺动脉造影同位素通气灌注扫描同位素通气灌注扫描诊断v约11的肺栓塞病人在发病1小时内死亡v其余的仅29可得到明确诊断、死亡率为8，而得不到明确诊断的病人中死亡率高达30。v因此，提高意识，早期发现十分重要，可提高抢救成功率。PTE的诊断策略v相关临床表现v临床概率评估v借助辅助检查实施疑诊、确诊、求因程序wells临床可能性评估标准临床特征临床特征评分评分肺栓塞或深静脉血栓形成史+1.5心率100次/分+1.5近期手术或制动+1.5有深静脉血栓形成的临床表现+3存在其他诊断的可能性很小+3咯血+！肿瘤+1低度：0-1分，中度：2-6分；高度：或=7分诊断程序v临床疑似诊断（疑
7、诊）v确定诊断（确诊）v危险因素诊断（求因）临床疑似诊断（疑诊）v危险因素：创伤/骨折，外科术后，脑卒中，克隆病，AMI，制动/长期卧床，长途航空或乘车旅行v临床症状、体征v结合心电图、X-Ray、动脉血气分析vD-二聚体检测v超声检查确定诊断（确诊）v核素肺通气/灌注扫描（V/Q）v螺旋CT（SCT）肺动脉造影（CTPA）/电子束CT（EBCT）v磁共振成像肺动脉造影（MRPA）v肺动脉造影（PAA）确定诊断（确诊）v肺动脉造影-“金标准”，是最终诊断的依据v敏感性、特异性高v利于鉴别诊断v可获得血流动力学资料v有创检查确定诊断（确诊）vCT血管造影（CTPA，包括SCT、EBCT、MSCT
8、）v-价格/效益比最佳 v诊断的敏感性、特异性强v对肺段以上诊断有重要价值v有助于鉴别诊断危险因素诊断（求因）v原发性危险因素v继发性危险因素临床分型v急性肺血栓栓塞症 1.大面积PTE（massive PTE）2.非大面积PTE(non-massive PTE）v慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH)鉴别诊断v冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）v肺炎 v非血栓栓塞性肺动脉高压 v主动脉夹层v其他原因所致的胸腔积液、晕厥、休克 治疗方案v一般处理与呼吸循环支持治疗v溶栓治疗v抗凝治疗v肺动脉血栓摘除术v肺动脉导管碎解和抽吸血栓v放置腔静脉滤器vCTEPH的治疗溶栓治疗v适应证与禁忌证v方法v并
9、发症抗凝治疗v适应证与禁忌证v方法v并发症外科手术v适用于经积极的内科治疗无效的紧急情况 v大面积PTE，或有溶栓禁忌证者 v风险大，病死率高 预防措施v1.适用人群v2.方法：v机械预防措施 v药物预防措施 本课小结v肺血栓栓塞症的相关概念，临床表现及诊断 v肺血栓栓塞症的危险因素及预防v肺血栓栓塞症的相关检查的意义思考病例v病史：女，46岁，突发呼吸困难、右胸痛、少量咯血1小时，伴晕厥10分钟。v查体发现：呼吸急促，口唇发绀。双肺可闻及哮鸣音。HR 120次/分，律齐。腹平，肝脾未及。右小腿较左小腿明显增粗。v问题：该病人诊断？怎么处理？思考题与拓展v如何在临床中重视肺栓塞的预防与鉴别v肺栓塞的抗凝治疗作业v血液凝固的过程（两个途径）；v普通肝素及低分子肝素的异与同；