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1、急性肺血栓栓塞症规范化诊断与治疗威海市中医院2011-12-152分享一个病例先介绍一个病例：患者王某，女，64岁，农民。因突发憋喘2小时，于2010年2月5日收住院，当时是在行走过程中发病，表现为胸闷、出汗、憋喘、头晕，并有一过性晕厥，醒后憋喘更为明显。病史中有外伤后左下肢静脉曲张三年。2011-12-153临床资料入科时心率120次/分，血压80/64mmHg，并一度降至70/44mmHg，呼吸急促40次/分，SO2 83-95%。血气分析：PH7.25，PaCO2 51mmHg，PaO2 57mmHg，HCO3-22.4mmHg，lac3.4mmol/L，Hct47%。ECG呈SIQII
2、ITIII，V1呈qR。D-二聚体阳性，肌钙蛋白I阴性。肺CT造影：右肺动脉主干及多支血管栓塞，胸腔积液。2011-12-1542011-12-155These pulmonary emboli removed at autopsy look like casts of the deep veins of the leg where they originated.2011-12-156名词与定义名词与定义肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism，PE）肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE）肺梗死肺梗死（pulmonary infarc
3、tion，PI）深静脉血栓形成深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症：DVT+PTE （venous thromboembolism，VTE）肺动脉原位血栓形成肺动脉原位血栓形成 （in situ pulmonary thrombosis）慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH)2011-12-157DVT和和PE是同一种疾病是同一种疾病静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞(VTE)的不同发展阶的不同发展阶段段栓子迁徙/PE栓子/
4、DVT 近近50%有近端有近端DVT的的患者同时伴有无症状患者同时伴有无症状的的PE PE的病人，的病人，90%来源来源于下肢于下肢DVT 大约大约90%PE的患者同的患者同时有时有DVT（主要是无（主要是无症状的）症状的）2011-12-158血栓的形成机制血栓的形成机制VirchowVirchow（18561856）三元图）三元图血流淤滞血流淤滞 血液循血液循环流流速减慢。静脉血液淤滞速减慢。静脉血液淤滞发生在生在术中及延中及延长的卧床的卧床时间血管壁血管壁损伤 发生在手生在手术肢体操作肢体操作过程中如全膝程中如全膝或全或全髋成型成型术中扭曲血管。中扭曲血管。静脉血液郁静脉血液郁积也会造成
5、静也会造成静脉脉扩张和内皮和内皮细胞胞损伤凝血状凝血状态改改变 术后血后血液中促凝血液中促凝血酶原激原激酶和和纤维蛋白原水平升高，蛋白原水平升高，损伤组织处表面凝血激活都表面凝血激活都导致血液的高凝状致血液的高凝状态 2011-12-159 VTE常见获得性危险因素高龄动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变肥胖真性红细胞增多症管状石膏固定患肢VTE病史近期手术史、创伤或活动受限如中风急性感染抗磷脂抗体综合症长时间旅行肿瘤妊娠、口服避孕药或激素替代治疗起搏器植入、ICD植入和中心静脉置管研究还发现肺栓塞死亡率随着年龄增加而增加；肺栓塞发病率无明显性别差异；另外肥胖患者VTE发病率为正常人群的23倍；肿
6、瘤患者VTE发病率为非肿瘤人群的5倍等，提示获得性危险因素在VTE发病机制中起重要作用（表2）。表2后天获得性危险因素2011-12-1510肺栓塞的自然病程肺栓塞的自然病程PE多发于深静脉血栓形成后37天；10患者死于PE症状出现后1小时内。510PE表现有休克或低血压；50患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90死亡病例是未治疗过的，仅10死亡病例是被治疗的0.55的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者，有50在三个月内复发2011-12-15115、临床表现80以上的肺栓塞患者没有任何症状而易被临床忽略。不明原因的呼吸困难：较大栓
7、子胸痛晕厥：较大栓子可引起昏厥、猝死等。有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状。烦躁不安咯血咳嗽心悸有句话说得好，想到了，就诊断了一半；相反未想到的话，在典型的病人，也可能漏诊。2011-12-1512临床表现当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现“肺梗死三联征”，表现为：胸痛，为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；咯血；呼吸困难。合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。由于低氧血症及右心功能不全，可出现缺氧表现，如烦躁不安、头晕、胸闷、心悸等。因上述症状缺乏临床特异性，给诊断带来一定困难，应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别。2011-12-15135.2 体征主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增
8、加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加；下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑肺血栓栓塞症。2011-12-15145.2 体征其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳性等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。APTE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。2011-12-1515表3急性肺栓塞综合征分类 分类 临床表现 治疗大块肺栓塞收缩压90 mm Hg，或组织灌注差或多器官功能衰竭左或右或双侧肺动脉栓子溶栓
9、治疗或肺动脉血栓摘除术或腔静脉滤器植入抗凝治疗次大块肺栓塞血流动力学稳定但合并中重度右室功能不全或扩张抗凝治疗溶栓或肺动脉血栓摘除术或腔静脉滤器植入（有争议）轻-中度肺栓塞血流动力学稳定右室大小和功能正常 抗凝治疗 2011-12-15166 实验室检查6.1 动脉血气分析动脉血气分析是诊断APTE的筛选性指标。应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准，特点为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒。特异性不强，20%确诊者，血气可以正常。2011-12-15176.2 血浆D-二聚体血浆D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解
10、产物。在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。低危病人用ELISA法定量测定血浆D-二聚体，若低于500 g/L可排除APTE；高危病人即使低于500ug/L，也不能排除诊断。血浆D-二聚体对APTE诊断的敏感度达92100，但其特异度较低，仅为4043，手术、外伤和急性心肌梗死时D-二聚体也可增高。血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除APTE。2011-12-15186.3 心电图心电图对APTE的诊断无特异性。心电图早期常常表现为胸前导联V1V4及肢体导联、aVF的ST段压低和T波倒置，部分病例可出现SQT(即导联S波加深，导联出现Q/q波及T波倒置)，这是由于急性肺动脉堵塞、
11、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起。应注意与非ST段抬高的急性冠脉综合征进行鉴别，并观察心电图的动态改变。2011-12-1519SIQIIITIII典型波形2011-12-15206.4 CT肺动脉造影CT肺动脉造影是诊断PTE的重要无创检查技术，敏感性为90，特异性为78100。其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差。需注意鉴别肺动脉原位肿瘤与肺血栓栓塞的CT表现。2011-12-1521肺通气灌注扫描与通气显像不匹配的肺段分布的肺灌注缺损不受血管粗细的影响，对诊断亚段以下动脉血栓具有重要价值对PE的敏感性92%，特异性87%，单凭此项检查有一定的误诊率有基础心肺疾病，
12、老年患者对该检查的不耐受等因素使其临床应用受限2011-12-15226.5 肺动脉造影是诊断肺栓塞的“金标准”，其敏感性为98，特异性为9598，PTE的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，应果断进行造影检查。造影往往会给临床带来更直观的印象从而更好指导治疗。2011-12-15232011-12-15246.6下肢深静脉检查肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成，为静脉血栓栓塞症的不同临床表现形式，90PTE患者栓子来源于下肢DVT，70PTE患者合并DVT。由于PTE和DVT关系
13、密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在PTE诊断中的价值应引起临床医师重视，对怀疑PTE患者应检测有无下肢DVT形成。加压血管超声CUS，诊断近端血栓的敏感性为90，特异性为952011-12-15257 急性肺栓塞诊断流程采用临床诊断评价评分表对临床疑诊肺栓塞患者进行分层(见Wells评分表)，该评价表具有便捷、准确的特点。其中低度可疑组中仅有5患者最终诊断为肺栓塞。急性肺栓的塞流程见图12011-12-1526临床可能性评分系统临床可能性评分系统（Wells评分）评分）变量 分值易患因素既往有DVT或PE 1.5近期有手术或制动 1.5肿瘤 1症状咯血 1体征HR100bpm
14、 1.5DVT临床症状 3诊断其他疾病的可能性小于PE 3临临床可能性：可能性小床可能性：可能性小床可能性：可能性小床可能性：可能性小4.0;4.0 4.0 2011-12-1527疑诊肺栓塞病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图临床判断评价4分临床判断评价4分D-Dimer 正常高排除肺栓塞 CT肺动脉造影 正常 阳性排除肺栓塞 诊断肺栓塞图1 急性肺栓塞的诊断流程2011-12-15288 急性肺栓塞治疗急性肺栓塞需根据病情严重程度制定相应的治疗方案，因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据(见图2)。危险度分层主要根据临床表现、右室功能不全征象、心脏血清标
15、记物(脑钠肽、N末端脑钠肽前体、肌钙蛋白)进行评价(表5，表6)2011-12-1529图2 基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略急性肺栓塞 危险度分层 临床评价，肺栓塞范围 肌钙蛋白、脑钠肽、N 末端脑，钠肽前体，右室功能 低危 高危 抗凝治疗 溶栓或肺动脉血栓摘除术抗凝治疗2011-12-1530表6 急性肺栓塞危险度分层肺栓塞死亡危险 休克或低血压 右室功能不全 心肌损伤 推荐治疗高危(15)+溶栓或肺动脉血栓摘除术-+中危(315)-+-住院治疗-+低危(180 mmHg，舒张压110 mmHg)；2011-12-15348.3溶栓治疗禁忌症相对禁忌证：(7)近期曾行心肺复苏；(8)血
16、小板计数低于100109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓；(16)年龄75岁。2011-12-1535常用溶栓药物的给药方法溶栓药物给药方法尿激酶20000 IU/kg/2 h静脉滴注。rtPA50100 mg持续静脉滴注2 h。2011-12-1536溶栓后监测及抗凝治疗溶栓治疗结束后，应每24 h测定APTT，当其水平低于基线值的2倍(或80秒)时，开始规范的肝素治疗。常规使用肝素或低分子量肝素治疗。使用低分子量肝素时，剂量一般按体重给予，皮下注射，每日两次，且不需监测
17、APTT。2011-12-1537急性急性PTE的的治疗治疗抗凝抗凝抗凝治疗抗凝治疗抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林l肝素肝素推荐用法：推荐用法：l静脉：静脉：20005000IU或或80IU/kg静注，静注，继以继以18IU/kg/h持续静滴；持续静滴；l皮下：皮下：20005000IU，继继250IU/kg/12h。l使用肝素的时机使用肝素的时机l疑诊疑诊PTE时，即开始使用时，即开始使用lUK或或SK治疗结束后，治疗结束后，APTT达正常上限的达正常上限的2倍时加用倍时加用lrtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。溶栓者，可否与肝素共同使用
18、未作要求。2011-12-1538急性急性PTE的的治疗治疗抗凝抗凝l肝素的监测指标：肝素的监测指标：APTT，有效血浆肝素水平，有效血浆肝素水平0.20.4IU/mll肝素的调整方法肝素的调整方法lAPTT 初始剂量及调整剂量初始剂量及调整剂量 APTT测定时间（测定时间（h）l测基础测基础APTT 80IU/kg静注，继以静注，继以18IU/kg/h持续静滴；持续静滴；4-6 lAPTT35s（90s(3.0)停药停药1h，减少静滴剂量，减少静滴剂量3 IU/kg/h 6l肝素的副反应：出血，肝素的副反应：出血，HIT2011-12-1539急性急性PTE的的治疗治疗抗凝抗凝抗凝治疗抗凝治
19、疗l低分子肝素低分子肝素推荐用法：推荐用法：l所有低分子量肝素均应按照体重给药（如所有低分子量肝素均应按照体重给药（如100 IU/kg/次或次或1mg/kg/次，皮下注射，每日次，皮下注射，每日12次）方法用药。次）方法用药。l不同低分子肝素剂量不同。不同低分子肝素剂量不同。名称名称使用方法使用方法alteparin钠钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，单次日，单次18000 IUenoxaparin钠钠 1mg/kg 皮下注射，皮下注射，1次次/12h（克赛）（克赛）1.5mg/kg皮下注射皮下注射,1次次/日日,单次单次180mgnadroparin钙钙
20、 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/12h(速避凝速避凝)171 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，单次日，单次17100 IUtinzaparin钠钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日日2011-12-1540急性急性PTE的的治疗治疗抗凝抗凝l重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂，璜达肝癸钠，利伐沙重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂，璜达肝癸钠，利伐沙班班l华法林：华法林：l使用方法：使用方法：低分子肝素开始应用的第低分子肝素开始应用的第低分子肝素开始应用的第低分子肝素开始应用的第1313天加用天加用天加用天加用
21、肝素达有效治疗水平后加用肝素达有效治疗水平后加用肝素达有效治疗水平后加用肝素达有效治疗水平后加用 初始剂量初始剂量初始剂量初始剂量35mg/d35mg/d，依，依，依，依INRINR调节调节调节调节 与肝素与肝素与肝素与肝素/低分子肝素重叠至少低分子肝素重叠至少低分子肝素重叠至少低分子肝素重叠至少45d45d INR INR连续二天达连续二天达连续二天达连续二天达2 2后停用。后停用。后停用。后停用。l监测方法：监测方法：PT-INRl持续应用时间：视致栓原因。通常持续应用时间：视致栓原因。通常36个月个月l禁忌证及并发症禁忌证及并发症2011-12-1541抗凝治疗的时间抗凝治疗的时间应因人
22、而异，部分病例的危险因素可短期内消除，如口服雌激素、短期制动、创伤和手术等，抗凝治疗3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，给予抗凝治疗至少6个月；APTE合并深静脉血栓形成患者需长期抗凝；2011-12-1542抗凝治疗的时间特发性或合并凝血因子异常的深静脉血栓形成导致的APTE需长期抗凝；若为复发性肺血栓栓塞症或合并慢性血栓栓塞性肺高压的患者，需长期抗凝；肿瘤合并APTE患者抗凝治疗至少6个月，部分病例也需长期抗凝治疗。2011-12-1543DVT-PTE的预防的预防机械预防措施机械预防措施l加压弹力袜加压弹力袜l间歇序贯充气泵间歇序贯充气泵l腔静脉滤器腔静脉滤器药物预防措施药物预防措施l小剂量肝素皮下注射小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林、低分子肝素、华法林对重点高危人群制订相应的预防方案对重点高危人群制订相应的预防方案。2011-12-1544TED梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜对腿部提供有效压力模式对腿部提供有效压力模式1.压迫静脉，防止静脉扩张，以防止血管壁损坏压迫静脉，防止静脉扩张，以防止血管壁损坏2.加快血液流速加快血液流速,减轻血液淤滞，已证明可以增加血流减轻血液淤滞，已证明可以增加血流速度至少速度至少138%2011-12-15452011-12-1546