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1、结直肠癌姑息手术第三军医大学大坪医院第三军医大学大坪医院创伤专科医院创伤专科医院n外科手术是唯一能治愈结直肠癌的方法n手术目标 治愈肿瘤 延长生命 减轻痛苦姑息治疗病理基础p荷癌病人的临床症状并非源于癌细胞本身，而是来源于癌细胞的积累对相应脏器造成的影响n姑息性治疗 当某一脏器受累出现功能障碍并首先危及人的生命时，以合理的方法修复、代替或维持该脏器的功能是能够延长病人生存时间或改善生活质量结直肠癌发生功能障碍功能衰竭u不断地掠取机体的营养成分，无限地消耗机体，使其逐渐消瘦、衰弱不断地掠取机体的营养成分，无限地消耗机体，使其逐渐消瘦、衰弱u癌的浸润与转移使所累及脏器的功能受到相应的损害，最终脏器
2、功能衰癌的浸润与转移使所累及脏器的功能受到相应的损害，最终脏器功能衰竭，机体死亡，是绝大多数癌症病人最终死亡的原因竭，机体死亡，是绝大多数癌症病人最终死亡的原因姑息性治疗越来越得到重视n随着社会经济发展，生活水平提高，以往放弃治疗或采取消极治疗的病人都希望得到积极的救治n医学技术进步，许多以往无法治疗的肿瘤或肿瘤引起痛苦症状都能够得到一定程度的治疗或控制n诊断水平提高，对其生物学特性和危害的认识提高，术前可能设计合理的姑息性手术方案n姑息性治疗更为合理并逐渐走向规范化，成为临床肿瘤工作的重要任务姑息性手术概述姑息性手术(palliative care)n相对于根治性手术，指能够减轻病人的症状却
3、不能治愈基本疾病的治疗方法n姑息性减瘤手术 切除肿瘤的原发灶与转移灶的大部分，肉眼尚有癌残留n姑息性减状手术 不切除肿瘤，只是解除肿瘤引起的症状p根治性手术或姑息性手术都是指施术者的主观行为主观上根治性手术，切除了肉眼所见的所有病灶，但客观上却不一定都能够达到“根治”的效果，在一些晚期病例仍会有癌残留姑息性肿瘤切除术则是指进行手术的主观行为与过程，通常是在预料到有癌残留的前提下策划手术方式，实施主观行为合理的姑息性手术n通过解除癌肿对机体最致命的威胁赢得生存时间与保证生活质量n应全面评估分布于体内癌肿的原发灶与转移灶，确认对重要脏器功能影响最大、对威胁生命的部分n残留的癌肿对机体的威胁越小，能
4、够有效治疗的部分越多，则下一个致命的威胁出现得越晚，姑息性治疗的意义也就越大n残留癌肿对机体的威胁越小，则对主要病灶的治疗就应该越积极、越彻底，目的是努力使下一个致命威胁来自于无法处理的残留癌肿，而非与主要病灶相关的复发等综合评价3个方面 n措施合理则对病人有利n措施不合理，则极有可能对病人造成不利的影响，甚至会加速病人死亡 去除主要病灶给病人带来的益处遗留的癌肿对病人的威胁所采取措施对机体与残留癌肿的影响伴有肺转移的直肠癌n无梗阻n梗阻n直肠癌能切除，肺转移癌不严重n直肠癌能切除，肺转移癌相对较严重n直肠癌不能切除结直肠癌的姑息性手术 n远隔脏器转移n局部复发n腹膜播散n肠梗阻局部复发n导致
5、严重的骶尾部疼痛、肛门坠胀及失禁、便血、输尿管梗阻和肠梗阻等n不经外科切除，其平均生存时间仅为7个月。n姑息性切除有助于延长存活时间n局部复发病灶切除率4770，20%为根治性切除局部复发手术适应证和禁忌证p手术适应证p手术禁忌证u早期诊断的吻合口复发早期诊断的吻合口复发u孤立性会阴部切口、腹壁切口孤立性会阴部切口、腹壁切口复发复发u导致肠梗阻的结肠或直肠复发导致肠梗阻的结肠或直肠复发灶，需行近侧肠造口或捷径手术灶，需行近侧肠造口或捷径手术者者uCEA持续升高，持续升高，CT等检查未等检查未发现明显占位，但存在一侧输尿发现明显占位，但存在一侧输尿管梗阻等间接表现时管梗阻等间接表现时u伴弥漫性种
6、植转移伴弥漫性种植转移u伴腹主动脉旁淋巴结转移伴腹主动脉旁淋巴结转移u伴随有肝肺等远隔脏器转移伴随有肝肺等远隔脏器转移u下肢痛、坐骨神经痛、盆腔内痛多表示骶下肢痛、坐骨神经痛、盆腔内痛多表示骶神经根受侵神经根受侵uCT等提示骨盆、骶骨受侵等提示骨盆、骶骨受侵u一侧下肢肿胀，检查证实为髂静脉外复发一侧下肢肿胀，检查证实为髂静脉外复发灶压迫所致者灶压迫所致者u“冰冻冰冻”骨盆等盆底广泛复发，复发灶固骨盆等盆底广泛复发，复发灶固定不能切除者定不能切除者局部复发手术方式n受累肠段切除n区域淋巴结扩大清扫n受侵邻近脏器联合切除n解除梗阻腹膜播散n腹膜癌转移是结直肠癌常见的情况，常常被认为是终末期疾病，只
7、能短期存活n尽管结直肠癌原发灶的早期诊断进展，但在原发灶切除时仍有10%有腹膜播散p机制u血源性转移血源性转移u原发灶浆膜侵犯腹膜种植播散原发灶浆膜侵犯腹膜种植播散u粘附因子导致的癌细胞种植粘附因子导致的癌细胞种植u淋巴转移淋巴转移u术中出血导致腹腔种植术中出血导致腹腔种植腹膜播散生存期n腹膜转移不足5%n过去平均存活6月，现在7-24月n长期存活罕见 减瘤手术（cytoreductive surgery)n细胞减体积手术 Cytoreductive Surgery n腹膜切除术 Peritonectomy Procedures n切除肉眼可见的所有肿瘤n肿瘤侵犯内脏浆膜面，需要行器官切除（脾
8、切除、大肠切除和小肠切除术）n肿瘤侵犯壁层腹膜，需要行部分腹膜切除术u减少肿瘤细胞的数量有助于增加肿瘤对化疗的反应性减少肿瘤细胞的数量有助于增加肿瘤对化疗的反应性u即使加温，针对腹膜癌结节的腹腔内化疗药物的穿透仅限于即使加温，针对腹膜癌结节的腹腔内化疗药物的穿透仅限于2-5mm，减瘤手术对于后续的温热化疗等非常重要减瘤手术对于后续的温热化疗等非常重要u胃和结直肠大部可切除，小肠只能切除小部分。胃和结直肠大部可切除，小肠只能切除小部分。u小肠种植灶是影响完全或足够的减体积手术的主要原因小肠种植灶是影响完全或足够的减体积手术的主要原因腹腔内温热化疗，HIPEC Hyperthermic Intra
9、peritoneal Chemotherapy n腹膜-血浆屏障（peritoneal plasma barrier）腹腔内应用抗癌药有药代动力学方面优势，提高药物浓度和反应率n高浓度的抗癌药物可以直接接触肿瘤细胞，降低血浆内浓度，减轻全身毒性反应n42.5C具有直接的细胞毒性，增加药物穿透入组织n增强奥沙利铂、丝裂霉素C、阿霉素、依立替康或顺铂效果生存效果 Survival Results n对于仔细选择的患者结合HIPEC的减瘤手术对于可切除结直肠癌转移灶有确切效果n没有肉眼残留的完全减瘤手术均是长期缓解的必要条件n存活时间超过30个月的患者都是完全减瘤手术n中位存活时间在2年以上的患者是
10、完全切除肉眼所见的病灶（complete macroscopic cytoreductive surgery）或减体积手术后残留病灶小于2.5mmu2项多中心的超过项多中心的超过500例患者的研究中，均接受完全的减体积手术和围术例患者的研究中，均接受完全的减体积手术和围术期腹腔内化疗，中位生存时间为期腹腔内化疗，中位生存时间为30个月，个月，5年生存率大于年生存率大于30%u荷兰实验（荷兰实验（Dutch trial）对比应用丝裂霉素）对比应用丝裂霉素C的的HIPEC结合减体积手术结合减体积手术与单独应用静脉化疗（与单独应用静脉化疗（5-FU+四氢叶酸）治疗结直肠癌播散的效果，综合四氢叶酸）治
11、疗结直肠癌播散的效果，综合治疗的益处明显，治疗的益处明显，2年生存率是年生存率是43%（对照组仅（对照组仅16%uShen 等比较减瘤结合等比较减瘤结合HIPEC治疗结直肠癌播散与肝转移灶切除，总体治疗结直肠癌播散与肝转移灶切除，总体生存率、死亡率、并发症率无明显不同生存率、死亡率、并发症率无明显不同uElias等比较局部的、可切除的腹膜播散灶的长期存活率，现代全身化疗等比较局部的、可切除的腹膜播散灶的长期存活率，现代全身化疗平均存活平均存活24个月，综合治疗组达个月，综合治疗组达63个月，个月，5年存活率达年存活率达51%nHIPEC 对III 期结直肠效果尚需观察n与完全减体积手术结合的现
12、代全身化疗可否与HIPEC有类似结果，文献上无证据，只有一篇文献试图论证，但由于患者入组难度大而停止死亡率和并发症率n减瘤手术和HIPEC结合复杂p并发症率为16%-65%p死亡率为 0%-16%u手术并发症包括吻合口瘘、腹腔内感染和脓肿手术并发症包括吻合口瘘、腹腔内感染和脓肿uHIPEC的主要并发症是血液毒性，发生率达的主要并发症是血液毒性，发生率达8%-31%u影响并发症率独立的预测因子是手术时间、癌播散程度、吻合口数量和不完影响并发症率独立的预测因子是手术时间、癌播散程度、吻合口数量和不完全的减体积手术全的减体积手术u在有实施结合在有实施结合HIPEC的减体积手术的减体积手术200例以上
13、的机构中，并发症率和死亡率例以上的机构中，并发症率和死亡率分别是分别是24%和和3%u外科医师必须有能力处理脏层和壁层腹膜的癌结节外科医师必须有能力处理脏层和壁层腹膜的癌结节u了解化疗的知识和围术期的毒性反应了解化疗的知识和围术期的毒性反应适应证n适应证n临床和放射学检查证实完全减瘤手术机会增加n基于已经发表的证据，结合HIPEC的减体积手术最适于年轻患者（65岁以下），病灶少，在专科中心。u年龄在年龄在70岁以下（生理年龄小于岁以下（生理年龄小于65岁）岁）u无心肺或肾功能衰竭无心肺或肾功能衰竭u切除肉眼所见所有病灶切除肉眼所见所有病灶u残留病灶小于残留病灶小于2.5mmu无腹腔外病灶无腹腔
14、外病灶u肝转移灶可切除且少于肝转移灶可切除且少于3个个u无胆道、输尿管梗阻无胆道、输尿管梗阻u肠梗阻不多于肠梗阻不多于1处处u没有肉眼可见的系膜或多段肠道的部分性梗阻没有肉眼可见的系膜或多段肠道的部分性梗阻u肝胃韧带病灶数量较少肝胃韧带病灶数量较少禁忌证p禁忌证p影响预后u腹腔外转移腹腔外转移u巨大的腹膜后淋巴结巨大的腹膜后淋巴结u多发肝转移灶多发肝转移灶u完全减体积手术完全减体积手术u癌播散的程度癌播散的程度n术前、术中和术后，一旦发现腹膜癌播散，都应特别考虑治愈的可能性n能实施根治性手术，应避免围术期腹腔内化疗，保护腹膜 n不立即腹腔内化疗的切除腹膜面可能导致肿瘤细胞种植到深层组织，导致输
15、尿管或胆管梗阻n早期术后腹腔内化疗可能增加术后并发症nHIPEC的最佳技术尚未达成一致意见腹膜癌播散量化方法n剖腹探查术时应详细描述癌播散的分布和程度，特别是肝门、广泛小肠和系膜情况影响减瘤手术的部位n记录肿瘤的位置n病灶程度的准确判断对于选择最佳治疗方法和避免不恰当的转到专科中心是非常重要的n影像学研究不能提供外科医师的术中所见nSugarbaker 腹膜癌指数（Peritoneal Cancer Index of Sugarbaker）大于20时减瘤手术加HIPEC的禁忌证肠梗阻n腹膜播散致肠梗阻常见于进展期复发性结直肠癌n不能切除的、形成恶性梗阻的病例对于外科医师是严峻的挑战n非手术治疗
16、的首选方法是鼻胃管，但多数患者常常不成功p两难境地u患者很明确的预期寿命不长，患者很明确的预期寿命不长，6.5月月u外科干预显得不可避免，围手术期死亡率和并发症率高外科干预显得不可避免，围手术期死亡率和并发症率高21例结直肠癌术后恶性肠梗阻n1986年1月-2001年12月n复发性癌n12例男性和9女性，年龄平均61.7岁（20-88岁）n初次手术和姑息手术平均间隔14个月（3.5-61月）n所有梗阻均由于腹膜播散所致手术方式n所有的术后恢复平稳，无死亡和并发症n7例行术后化疗（4例静脉、1例口服、2例腹腔内）p卵巢癌和其他原因的腹膜癌导致肠梗阻行外科手术缓解有3种情况p14例腹水少于100ml的患者症状缓解后平均61天出现梗阻复发，7例明显腹水的平均9天后复发n化疗者总体生存率好于未行化疗者u无腹水无腹水u不能扪及包块不能扪及包块u接受有效的化疗接受有效的化疗u少量腹水（少量腹水（100ml）提示效果好）提示效果好u腹水反映肿瘤负荷，可能有多节段的梗阻腹水反映肿瘤负荷，可能有多节段的梗阻u除导致梗阻，广泛肿瘤系膜侵犯腹膜癌结节可致肠麻痹等，非侧侧吻合所除导致梗阻，广泛肿瘤系膜侵犯腹膜癌结节可致肠麻痹等，非侧侧吻合所能治愈能治愈u血浆血浆CEA反映肿瘤负荷，但本研究显示与预后无关反映肿瘤负荷，但本研究显示与预后无关THANKS