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1、结直肠癌手术后肠瘘的治疗研究直肠癌手术后肠瘘 摘 要 探讨目的：探讨结直肠癌手术后肠瘘临床治疗方法。方法：回顾性分析2007年10月至2011年1O月收治的明确诊断为结直肠癌术后肠瘘26例临床资料。结果：行保守治疗16例，治愈13例，死亡3例。行确定性手术治疗6例，治愈5例，死亡1例。结论：对肠瘘要早诊断、早治疗，依据患者详细状况，遵循肯定原则，实行相应治疗措施，从而提高肠瘘治疗效果，降低死亡率，缩短疗程并削减费用。 关键词 结直肠癌；肠瘘；治疗 肠瘘可引起严峻感染和养分不良，病死率高，是腹部外科手术的并发症之一。主要致死缘由是养分不良、败血症和电解质异样。而结直肠癌术后肠瘘占全部术后肠瘘的7
2、0-80%，是腹部外科中最严峻并发症之一。我们自2007年10月至2011年10月收治明确诊断为结直肠癌术后肠瘘26例，疗效满足，现分析报告如下： 1 病例资料 1.1病例资料：本组26个病例中，其中男性14例，女性12例；年龄41-85岁，平均61岁。肿瘤位于升结肠5例，降结肠10例，乙状结肠8例，直肠3例。无肠梗阻6例，不完全性肠梗阻11例，完全性肠梗阻9例。 1.2临床表现：本组大多伴有不同程度的腹疼、发热等腹膜炎症状，生命体征监测显示有呼吸困难、心率加快，血生化指标显示白细胞降后复升，白蛋白水平明显下降，之后并表现出腹腔引流的量和质的改变，在伤口或者在引流的位置出现粪样的液体。 1.3
3、治疗方法：保守治疗：本组应用保守治疗16例，明确肠瘘诊断后即赐予肯定禁食、胃肠减压、24小时生命体征监测，建立通畅的腹腔引流，保持引流管通畅，留意加强抗感染，维护器官功能，维持水、电解质平衡，重视养分支持等原则进行治疗。在肠瘘发生早期赐予全胃肠外养分（TPN），在治疗过程中根据瘘口引流量，逐步从肠外+肠内（PN+EN）联合养分，过渡为完全胃肠内养分（TEN）。手术治疗：本组适时接受确定性手术6例。彻底清除引流全部脓肿。其中，行肠切除吻合术1例，行肠修补术2例，做近端结肠或回肠造瘘3例。 1.4结果：本组行保守治疗16病例中，治愈13例，死亡3例；行手术治疗6病例中，治愈5例，死亡1例。死亡病例
4、都是年老，肥胖、肺部功能差，有肠梗阻病情的患者，考虑为肿瘤晚期并发感染性休克或者多系统器官衰竭致死，全组死亡率为15.4。 2 探讨 2.1诊断 一些明显的肠瘘，即腹腔引流管口排出肠内气体或者溢出粪便残渣或肠液的肠瘘较简单诊断。溢出不明显的瘘较难诊断。需用协助方法如腹腔穿刺、腹部B型超声和CT加以明确诊断。 2.2养分支持 肠瘘的治疗应以外科引流通畅为前提，要留意加强养分支持。多数探讨显示，败血症合并养分不良是造成患者死亡的主要缘由1。在肠外瘘发生的早期，为削减肠液的分泌量和漏出量，均实行禁食措施，甚至行胃肠减压，此时赐予TPN特别重要。TPN不仅能使蛋白质合成增加、订正养分不良，还能削减消化
5、液的分泌，使得瘘口溢出的肠液明显削减。肠道功能与通畅性基本复原和瘘口远端无梗阻，则应尽快将全肠外养分过度至肠内养分或者联合应用PN和EN2。治疗中留意补充水、电解质以及白蛋白，更要快速补充钾、钠、氯、钙和液体量。 2.3限制感染，维护器官功能 腹腔感染是肠瘘常见的并发症，也是肠瘘患者主要的死亡缘由。国内探讨报道，肠瘘因感染而死亡者占肠瘘死亡总数92%。造成感染严峻的缘由是肠瘘液溢漏致腹腔，在早期未能得到有效的引流。所以，快速有效的充分引流，限制清除外溢肠液以及合理有效的抗生素应用是肠外瘘早期处理的关键措施。 2.4保守治疗 当前，常见通畅引流的方法是双腔套管负压引流和常规三腔管持续滴注灌洗。简
6、洁的方法是利用腹腔引流管制作双腔套管行负压吸引，必要时予以络合碘盐水或者抗生素盐水在双套管外口行腹腔冲洗，肠外瘘的初期多有局限性腹膜炎或者脓肿存在，瘘口处于“由小变大”的过程中，快速应用吸引的方法将外溢的肠液引流至体外，可减轻对瘘口四周组织的腐蚀作用，促进瘘口由大变小而自愈。 2.5手术治疗 肠瘘患者经限制感染、养分支持后，如无远端梗阻、特异性病变等影响愈合的因素，可有肯定的自愈率（约30%3），对保守治疗不能治愈的肠瘘应及早行手术治疗。恰当的确定性手术的胜利率可达98%4。（1）.确定性手术：主要的术式有：肠瘘局部肠袢切除吻合术、肠管部分切除吻合术、肠袢浆膜覆盖修补术、带血管蒂肠浆肌层覆盖修
7、补术、肠瘘部外置造口术和肠外瘘旷置术。依据患者年龄以及养分状况，我们应用最多的是后两种术式（结肠瘘作近端结肠或者回肠造瘘）。行确定性手术，并实行腹腔内大量盐水冲洗，术后腹腔引流，并赐予养分和生长激素，以保证肠吻合口或者缝合口愈合，能够缩短治疗时间和降低医疗费用。 2.6提高治疗的同时加强预防 一方面我们要提高肠瘘的治疗水平，同时仍应强调重视肠瘘的预防，特殊在急诊手术时更应如此。外科医生平常行胃肠手术时应留意：驾驭手术基本技术，分别操作要在直视下进行，动作温柔，二次手术尤应如此。对于肠吻合要遵循“上要空，下要通，口要正”的肠吻合术要求。术中要全面细致探查，不能仅满意于单处损伤的诊断，杜绝探查不彻
8、底造成遗漏病变。留意腹腔冲洗和引流对于术后可能有残余感染或者发生肠瘘者，腹腔引流管应选用软质乳胶管，其位置应离开肠吻合口或者缝合处12cm，尽量避开放置时间过长压迫肠管，一般不超过1周。对腹腔严峻感染的腹腔引流，可应用双管引流或者滴水双套管引流。放置的引流管既要防止放置不当压迫、磨损肠管致肠瘘，又要保持通畅。 参考文献 1黎介寿.肠外瘘.第2版.北京：人民军医出版社，2009.107. 2LloydDA，GabeSM ，W indsorAC.Nutritionandmanagementofenterocutaneousifstula.BrJSurg，2009，93：1045-1055. 3EvensonAR，FischerJE.Currentmanagementofenterocutane-OUSifstulaJGastrointestSurg，2010，10：455-464. 4Makhdoom ZA，KomarMJ，StillCD.Nutritionandenterocutane-OUSfistulas.JClinGastroenterol，2009，31：195204.