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1、中南大学湘雅三医院儿科中南大学湘雅三医院儿科赵玲玲赵玲玲维生素维生素D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病的早期发现与诊治的早期发现与诊治纲纲 要要n概述概述n病因病因n临床表现临床表现n早期早期诊断诊断n鉴别诊断鉴别诊断n预防与预防与治疗治疗n注意事项注意事项概述n维生素维生素D缺乏性佝偻病简称缺乏性佝偻病简称 佝偻病佝偻病n是指由于儿童体内维生素是指由于儿童体内维生素D缺乏使钙磷代谢紊缺乏使钙磷代谢紊乱造成的一种以骨骼钙化不良为病变特征的乱造成的一种以骨骼钙化不良为病变特征的全全身性疾病身性疾病.n典型的表现是生长着的长骨干骺端和骨组织矿典型的表现是生长着的长骨干骺端和骨组织矿化不全，骨质软化，骨样组
2、织堆积等化不全，骨质软化，骨样组织堆积等 概述概述n佝偻病虽然很少直接危害生命，但因其发病缓慢而不佝偻病虽然很少直接危害生命，但因其发病缓慢而不被重视，一旦发现明显症状后，机体抵抗力已很低，被重视，一旦发现明显症状后，机体抵抗力已很低，容易并发肺炎、容易并发肺炎、腹泻腹泻。佝偻病患儿如并发。佝偻病患儿如并发腹泻腹泻、肺炎，、肺炎，则病情重，病程长，病死率高。则病情重，病程长，病死率高。n特别是胸部骨骼的改变，极大地影响了孩子的心肺功特别是胸部骨骼的改变，极大地影响了孩子的心肺功能。严重的佝偻病还会影响运动功能的发育，如坐、能。严重的佝偻病还会影响运动功能的发育，如坐、立、走等。运动的发育时间都
3、可推迟，或已经会的动立、走等。运动的发育时间都可推迟，或已经会的动作因患此病而使活动能力减退。因此，佝偻病对儿童作因患此病而使活动能力减退。因此，佝偻病对儿童的心身健康的影响是极大的。的心身健康的影响是极大的。n佝偻病与贫血、肺炎、腹泻已被列为儿童四大防治疾佝偻病与贫血、肺炎、腹泻已被列为儿童四大防治疾病病 病因病因n日照不足日照不足：紫外线不能透过玻璃，婴幼儿被：紫外线不能透过玻璃，婴幼儿被长期过多留在室内活动，使内源性维生素长期过多留在室内活动，使内源性维生素D生成不足；大气污染如烟雾、尘埃等可吸收生成不足；大气污染如烟雾、尘埃等可吸收部分紫外线；气候季节的影响如冬季日照短，部分紫外线；气
4、候季节的影响如冬季日照短，紫外线较弱，也可影响部分内源性维生素紫外线较弱，也可影响部分内源性维生素D的生成。的生成。n维生素维生素D摄入不足摄入不足：天然食物中含维生素：天然食物中含维生素D少。少。病因病因n生长速度快，需要量增加生长速度快，需要量增加：如早产或双胎：如早产或双胎生后生长发育快，需要维生素生后生长发育快，需要维生素D多而体内多而体内贮存量不足；婴儿早期生长速度较快，也贮存量不足；婴儿早期生长速度较快，也易发生佝偻病。易发生佝偻病。n疾病因素疾病因素：胃肠道或肝胆疾病影响维生素：胃肠道或肝胆疾病影响维生素D吸收，肝、肾严重损害可致维生素吸收，肝、肾严重损害可致维生素D羟化羟化障碍
5、，障碍，1,25-(OH)2D3 3生成不足而引起佝偻生成不足而引起佝偻病。病。病因病因n药物影响药物影响：抗惊厥药可使肝细胞微粒：抗惊厥药可使肝细胞微粒体的氧化酶系统活性增加，使维生素体的氧化酶系统活性增加，使维生素D分解增加。分解增加。n围生期维生素围生期维生素D不足不足：母妊娠期缺乏，：母妊娠期缺乏，早产，双胎等。早产，双胎等。临床表现临床表现n多见于婴幼儿，特别是小婴儿。主要表现多见于婴幼儿，特别是小婴儿。主要表现在生长最快部位的骨骼改变，并可影响肌在生长最快部位的骨骼改变，并可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变。因此年龄不肉发育及神经兴奋性的改变。因此年龄不同，临床表现也不同。儿童期发生
6、佝偻病同，临床表现也不同。儿童期发生佝偻病的较少。重症佝偻病患儿还可有消化和心的较少。重症佝偻病患儿还可有消化和心肺功能障碍并可影响行为发育和免疫功能肺功能障碍并可影响行为发育和免疫功能n佝偻病在临床上可分为佝偻病在临床上可分为初期初期、激期激期、恢复恢复期期和和后遗症期后遗症期临床表现临床表现初期初期n多见于多见于3月以内月以内小婴儿小婴儿。n主要表现为主要表现为神经精神症状神经精神症状，如易激惹、烦躁、，如易激惹、烦躁、睡眠睡眠不不安、夜间啼哭、多汗，但这些并非佝偻病的特异症状，安、夜间啼哭、多汗，但这些并非佝偻病的特异症状，诊断时要结合日光照射不足及诊断时要结合日光照射不足及维生素维生素
7、D缺乏的病史综缺乏的病史综合考虑。合考虑。n佝偻病的多汗症状与季节和室温无关，尤其是头部，佝偻病的多汗症状与季节和室温无关，尤其是头部，因汗液刺激皮肤发痒，患常摇头磨擦枕部，出现枕秃，因汗液刺激皮肤发痒，患常摇头磨擦枕部，出现枕秃，但但枕秃枕秃也不是佝偻病的特异症状。也不是佝偻病的特异症状。n这个时期这个时期常常无骨骼病变常常无骨骼病变，血清，血清25-(OH)D3下降，血下降，血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高 枕 秃环 秃临床表现临床表现激期（活动期）激期（活动期）n神经兴奋性增高神经兴奋性增高+典型的骨骼改变典型的骨骼改变n3636个月：个月：
8、颅骨软化颅骨软化n7-87-8个月：个月：方头，鞍状或十字状颅骨方头，鞍状或十字状颅骨n1 1岁左右：岁左右：胸廓畸形胸廓畸形，如佝偻病串珠、鸡胸、，如佝偻病串珠、鸡胸、漏斗胸、郝氏沟；漏斗胸、郝氏沟；手、脚镯手、脚镯n1 1岁以后：岁以后：膝内翻或膝外翻膝内翻或膝外翻n其它：其它：全身肌肉松弛、蛙腹全身肌肉松弛、蛙腹、重症脑发育受累、重症脑发育受累临床表现临床表现激期（活动期）激期（活动期）n 血血生生化化除除血血清清钙钙稍稍低低外外，其其余余指指标标改改变变更更加加显著。显著。nX线线显显示示长长骨骨钙钙化化带带消消失失，干干骺骺端端呈呈毛毛刷刷样样、杯杯口口样样改改变变，骨骨骺骺软软骨骨
9、盘盘增增宽宽；骨骨质质稀稀疏疏，骨骨皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。颅骨软化颅骨软化方方 颅颅方颅方颅郝氏沟郝氏沟肋骨串珠肋骨串珠鸡鸡 胸胸漏斗胸漏斗胸佝佝偻偻病病手手镯镯佝偻病脚镯佝偻病脚镯O O型腿型腿X X型腿型腿蛙状腹蛙状腹圆背圆背X线长骨片线长骨片 骨骺端钙化带消失，骨骺端钙化带消失，呈杯口状、毛刷样呈杯口状、毛刷样改变，骨骺软骨带改变，骨骺软骨带增宽增宽骨质稀疏，骨皮质变骨质稀疏，骨皮质变薄，可有骨干弯曲畸薄，可有骨干弯曲畸形或青枝骨折形或青枝骨折临床表现临床表现恢复期恢复期n患儿经过治疗和日光照射后，临床症状和体征患儿经过治疗和日光照射
10、后，临床症状和体征逐渐减轻、消失，精神活泼，肌张力逐渐恢复逐渐减轻、消失，精神活泼，肌张力逐渐恢复正常。正常。n血钙磷数日内即可恢复正常，碱性磷酸酶约需血钙磷数日内即可恢复正常，碱性磷酸酶约需12个月降至正常个月降至正常n骨骼骨骼X线片线片23周后改善，出现不规则的钙化周后改善，出现不规则的钙化线，以后钙化带致密增厚，骨骺软骨盘逐渐恢线，以后钙化带致密增厚，骨骺软骨盘逐渐恢复正常。复正常。12d18d29d临床表现临床表现后遗症期后遗症期n多见于多见于2岁以后小儿岁以后小儿n活动期症状消失，重症佝偻病患儿可残留不同活动期症状消失，重症佝偻病患儿可残留不同程度的骨骼畸形和运动功能的障碍，轻中度佝
11、程度的骨骼畸形和运动功能的障碍，轻中度佝偻病治疗后很少留有骨骼改变。偻病治疗后很少留有骨骼改变。n此期血生化正常，此期血生化正常，X线检查骨骼干骺端病变消线检查骨骼干骺端病变消失。失。早期诊断早期诊断n主要根据有维生素主要根据有维生素D缺乏的病因，佝偻病的临缺乏的病因，佝偻病的临床症状和体征，结合血生化改变及床症状和体征，结合血生化改变及X线改变做线改变做出诊断。出诊断。n应强调早期患儿骨骼改变不明显，多汗、烦躁、应强调早期患儿骨骼改变不明显，多汗、烦躁、夜惊等神经精神症状无特异性，需结合患儿年夜惊等神经精神症状无特异性，需结合患儿年龄、季节、病史及相关检查做出综合判断。龄、季节、病史及相关检
12、查做出综合判断。早期诊断-血钙、磷血钙、磷n较为传统较为传统n早期血钙、磷水平变化不大早期血钙、磷水平变化不大n对对佝偻病早期诊断价值不大佝偻病早期诊断价值不大早期诊断-碱性磷酸酶（碱性磷酸酶（ALP）nALP由成骨细胞分泌，由成骨细胞分泌，是反映骨钙代谢障碍的是反映骨钙代谢障碍的重要生化指标重要生化指标n佝偻病早期，软骨钙化障碍，成骨细胞代偿性佝偻病早期，软骨钙化障碍，成骨细胞代偿性增生，功能活跃，合成增生，功能活跃，合成ALP增多增多n但是但是ALP除来源于骨骼外，还可来自肝、胆、除来源于骨骼外，还可来自肝、胆、肠、肾和肺等多种组织器官，其活性受多种因肠、肾和肺等多种组织器官，其活性受多种
13、因素影响，因此素影响，因此特异性不强特异性不强早期诊断-骨碱性磷酸酶（骨碱性磷酸酶（BALP）nBALP由成骨细胞合成，直接反映成骨细胞的由成骨细胞合成，直接反映成骨细胞的活性，活性，是反映骨生长障碍最特异、最敏感的指是反映骨生长障碍最特异、最敏感的指标标n佝偻病早期，软骨钙化障碍，成骨细胞代偿性佝偻病早期，软骨钙化障碍，成骨细胞代偿性增生，功能活跃，合成增生，功能活跃，合成BALP增多，且随着病增多，且随着病情进展不断上升，情进展不断上升，升高程度与佝偻病活动程度升高程度与佝偻病活动程度密切相关密切相关nBALP检测检测灵敏性、特异性高，采血微量、简灵敏性、特异性高，采血微量、简捷、方便捷、
14、方便早期诊断-血清血清25-(OH)D3n25-(OH)D3是维生素是维生素D在体内血循环中的主要在体内血循环中的主要形式，是其代谢的中间产物，在血液中浓度最形式，是其代谢的中间产物，在血液中浓度最高、最稳定，半衰期最长，又是合成高、最稳定，半衰期最长，又是合成1.25-(OH)2D3的前体，因此的前体，因此可以反映体内内源性和可以反映体内内源性和外源性维生素外源性维生素D的营养状况的营养状况n25-(OH)D3在佝偻病早期明显降低，经维生素在佝偻病早期明显降低，经维生素D治疗后，可恢复到正常水平治疗后，可恢复到正常水平n可作为可作为确诊确诊维生素维生素D缺乏性佝偻病及缺乏性佝偻病及预后观察预
15、后观察的较好指标的较好指标早期诊断-尿脱氧吡啶啉尿脱氧吡啶啉/肌酐检测肌酐检测n脱氧吡啶啉是骨胶原的分解产物，仅存在于骨的脱氧吡啶啉是骨胶原的分解产物，仅存在于骨的 型型胶原中，在骨吸收过程中，尿脱氧吡啶啉释放到血液胶原中，在骨吸收过程中，尿脱氧吡啶啉释放到血液中，直接以原形排泄到尿中，尿脱氧吡啶啉中，直接以原形排泄到尿中，尿脱氧吡啶啉90%以上以上来自骨骼，不受食物成分的影响，其排泄受破骨细胞来自骨骼，不受食物成分的影响，其排泄受破骨细胞活力影响，为骨吸收的特异性指标，为去除尿浓缩稀活力影响，为骨吸收的特异性指标，为去除尿浓缩稀释对尿脱氧吡啶啉的影响，通常用尿脱氧吡啶啉释对尿脱氧吡啶啉的影响
16、，通常用尿脱氧吡啶啉/肌肌酐表示酐表示n佝偻病早期有骨吸收增加，可引起尿脱氧吡啶啉升高，佝偻病早期有骨吸收增加，可引起尿脱氧吡啶啉升高，检测检测方法简便，无创伤方法简便，无创伤，患儿易于接受，可以应用于，患儿易于接受，可以应用于佝偻病的佝偻病的普查普查早期诊断-尿羟脯氨酸尿羟脯氨酸/肌酐检测肌酐检测n羟脯氨酸是人体胶原蛋白的主要成分，是反映胶原代羟脯氨酸是人体胶原蛋白的主要成分，是反映胶原代谢的骨生化指标谢的骨生化指标n佝偻病患儿骨溶解加强，胶原降解，可释放羟脯氨酸，佝偻病患儿骨溶解加强，胶原降解，可释放羟脯氨酸，从而使血、尿中的羟脯氨酸排出增多从而使血、尿中的羟脯氨酸排出增多n但尿中羟脯氨酸
17、有但尿中羟脯氨酸有50%来自骨，亦有皮肤、补体等来来自骨，亦有皮肤、补体等来源，故尿羟脯氨酸基本能反映骨吸收和骨转换的程度，源，故尿羟脯氨酸基本能反映骨吸收和骨转换的程度，但但不特异不特异n尿羟脯氨酸尿羟脯氨酸/肌酐与血清肌酐与血清25-(OH)D3呈负相关，与呈负相关，与ALP呈正相关，其灵敏度低于呈正相关，其灵敏度低于25-(OH)D3但高于但高于ALP及腕及腕部部X线线n检测取样检测取样方法简便安全，无创伤方法简便安全，无创伤，患儿易于接受，可，患儿易于接受，可以应用于佝偻病的以应用于佝偻病的筛查筛查早期诊断-骨矿含量及骨密度骨矿含量及骨密度n骨密度为单位面积的骨矿物含量，主要反映人体长
18、期骨密度为单位面积的骨矿物含量，主要反映人体长期的钙营养状况，骨代谢的过程往往能反映破骨细胞与的钙营养状况，骨代谢的过程往往能反映破骨细胞与成骨细胞的活动及骨基质、骨矿物含量的变化，因此成骨细胞的活动及骨基质、骨矿物含量的变化，因此骨质的测量直接反映钙的营养状况骨质的测量直接反映钙的营养状况n佝偻病早期，由于体内钙、磷代谢紊乱，骨矿物盐含佝偻病早期，由于体内钙、磷代谢紊乱，骨矿物盐含量开始下降，单骨矿含量下降超过量开始下降，单骨矿含量下降超过5%时，采用单光时，采用单光子吸收法对婴儿左侧桡骨中远子吸收法对婴儿左侧桡骨中远1/3端骨矿含量、骨密端骨矿含量、骨密度进行检测，即可检测出。度进行检测，
19、即可检测出。n该方法简便，无损伤，易被患儿及家属接受，可作为该方法简便，无损伤，易被患儿及家属接受，可作为早期诊断的方法之一早期诊断的方法之一早期诊断X线n佝偻病患儿佝偻病患儿X线可见尺骨远端干骺端边角突出、杯口线可见尺骨远端干骺端边角突出、杯口变形、先期钙化带下骨小梁结构模糊、呈毛刷征、骨变形、先期钙化带下骨小梁结构模糊、呈毛刷征、骨皮质疏松，皮质表面模糊。其中以皮质疏松，皮质表面模糊。其中以尺骨远端干骺端边尺骨远端干骺端边角突出最重要角突出最重要nX线检查是诊断佝偻病的线检查是诊断佝偻病的重要手段重要手段，但佝偻病早期常，但佝偻病早期常常无常无X线改变，只有当骨矿含量下降达线改变，只有当骨
20、矿含量下降达30%50%时，时，才出现改变，此时患儿多属于佝偻病的激期或后期，才出现改变，此时患儿多属于佝偻病的激期或后期，因此因此对佝偻病的早期诊断意义不大对佝偻病的早期诊断意义不大nX线检测对身体有一定的线检测对身体有一定的辐射辐射作用，使许多家长有所作用，使许多家长有所顾忌顾忌早期诊断超声检查超声检查n佝偻病早期主要是干骺端软骨发育异常，骺软佝偻病早期主要是干骺端软骨发育异常，骺软骨主要成分是透明软骨，基质中骨主要成分是透明软骨，基质中75%是水分，是水分，声阻抗小，透声好，使软骨呈现低回声。声阻抗小，透声好，使软骨呈现低回声。n高频超声可清晰显示尺桡骨近端及肋骨干骺端高频超声可清晰显示
21、尺桡骨近端及肋骨干骺端各部位的异常改变，并各部位的异常改变，并与与X线平片征象对应，线平片征象对应，且更有优势且更有优势：能更早发现形态学改变，能发现：能更早发现形态学改变，能发现宽度宽度0.5mm的钙化不全，骨膜与软骨膜连接的钙化不全，骨膜与软骨膜连接处断裂，骨皮质翘起等征象处断裂，骨皮质翘起等征象n但目前但目前临床应用暂不多临床应用暂不多早期诊断小结小结n国内外佝偻病主要诊断方法较多，但各有其优国内外佝偻病主要诊断方法较多，但各有其优缺点，应进行综合分析缺点，应进行综合分析n并非一个佝偻病的诊断均要用到以上方法并非一个佝偻病的诊断均要用到以上方法n临床中，应根据经济、实用、可推广、简单、临
22、床中，应根据经济、实用、可推广、简单、准确等原则选择适当的诊断方法准确等原则选择适当的诊断方法鉴别诊断n肾性佝偻病肾性佝偻病q由由于于先先天天或或后后天天性性肾肾疾疾患患引引起起肾肾功功能能不不全全，出出现现继继发发性性1-羟羟化化酶酶缺缺乏乏，导导致致1，25-(OH)D生生成成减减少少而而发病。发病。q由由于于血血磷磷高高，血血钙钙低低，继继发发甲甲状状旁旁腺腺功功能能亢亢进进。可可出出现现佝佝偻偻病病、骨骨软软化化症症、纤纤维维性性骨骨炎炎及及肾肾软软组组织织钙钙化，多伴有化，多伴有酸中毒酸中毒。q骨骨X射射线线检检查查可可见见骨骨普普遍遍脱脱钙钙，骨骨骺骺端端呈呈典典型型的的佝佝偻偻病
23、病改改变变。血血钙钙虽虽低低，但但很很少少见见手手足足搐搐搦搦症症，因因酸酸中毒及低蛋白血症使离子钙维持一定水平。中毒及低蛋白血症使离子钙维持一定水平。q一般剂量的一般剂量的维生素维生素D治疗无效治疗无效。鉴别诊断鉴别诊断n维生素维生素D依赖性佝偻病依赖性佝偻病q常常染色体隐性遗传病染色体隐性遗传病，多有家族史。为肾小管，多有家族史。为肾小管1-羟羟化酶缺陷。化酶缺陷。q发病多在发病多在1岁以内，可有肌乏力，抽搐，发病缓者岁以内，可有肌乏力，抽搐，发病缓者可在成人期出现。可在成人期出现。q除佝偻病改变外，血清除佝偻病改变外，血清 25-(OH)D正常正常，甲状旁腺，甲状旁腺素素（PTH）增高）
24、增高，尿磷增高尿磷增高，有，有氨基酸尿氨基酸尿。q用用大剂量维生素大剂量维生素D治疗反应好治疗反应好，用药后佝偻病可修，用药后佝偻病可修复，但要复，但要终身维持终身维持。鉴别诊断鉴别诊断n肝性佝偻病肝性佝偻病：q慢性肝病慢性肝病时胆汁分泌减少，肝功能差，维生素时胆汁分泌减少，肝功能差，维生素D在在肝脏不能转化为肝脏不能转化为25-(OH)D，因此，因此1，25-(OH)D生成生成减少，引起佝偻病减少，引起佝偻病q除除佝偻病体征佝偻病体征外，有肝病史及症状外，有肝病史及症状q用用一般治疗量的维生素一般治疗量的维生素D无效无效鉴别诊断鉴别诊断n抗癫痫药物性佝偻病抗癫痫药物性佝偻病：q长期服用抗癫痫
25、药如苯妥英钠可长期服用抗癫痫药如苯妥英钠可激活肝脏一些酶激活肝脏一些酶，加速加速25-(OH)D分解分解，使，使1，25-(OH)D生成不足生成不足q为非为非1，25-(OH)D缺乏性佝偻病，缺乏性佝偻病，与维生素与维生素D代谢代谢无关无关 鉴别诊断鉴别诊断n低磷抗维生素低磷抗维生素D性佝偻病性佝偻病：q又称家族性低血磷性佝偻病，又称家族性低血磷性佝偻病，与维生素与维生素D代谢无关，代谢无关，是是X染色体显性遗传病染色体显性遗传病q多认为本病是由肠及肾小管上皮细胞多认为本病是由肠及肾小管上皮细胞对磷吸收转运对磷吸收转运原发性缺隐所致原发性缺隐所致q多在多在12岁发病岁发病q主要特点为主要特点为
26、重症佝偻病重症佝偻病，骨痛，骨痛，生长缓慢生长缓慢，低血磷，低血磷，高尿磷高尿磷q用用一般剂量维生素一般剂量维生素D治疗无效治疗无效 鉴别诊断鉴别诊断n肾小管酸中毒性佝偻病肾小管酸中毒性佝偻病：q分为分为近端型与远端型近端型与远端型。近端肾小管。近端肾小管HCO重吸收障碍，重吸收障碍，远端肾小管排泌氢离子障碍，以致产生高氯性酸中远端肾小管排泌氢离子障碍，以致产生高氯性酸中毒并影响到肾小管中钙、钾、磷的吸收。有家族史。毒并影响到肾小管中钙、钾、磷的吸收。有家族史。q表现表现多饮，多尿，酸中毒，生长迟缓多饮，多尿，酸中毒，生长迟缓，呼吸急促，呼吸急促，烦渴多尿及骨软化，易感染，佝偻病体征，烦渴多尿
27、及骨软化，易感染，佝偻病体征，低血钾低血钾表现及表现及高尿钙高尿钙。病久可有肾钙化。病久可有肾钙化结石结石及反复泌尿系及反复泌尿系感染。感染。q小剂量维生素小剂量维生素 D和枸橼酸盐合剂治疗有效和枸橼酸盐合剂治疗有效 鉴别诊断鉴别诊断n范可尼氏综合征范可尼氏综合征：q为为常染色体隐性遗传病常染色体隐性遗传病，先天多发性肾小管缺隐。近端肾小，先天多发性肾小管缺隐。近端肾小管对钙、磷、碳酸氢根、钾、钠、糖、氨基酸重吸收障碍，管对钙、磷、碳酸氢根、钾、钠、糖、氨基酸重吸收障碍，此病可继发于胱氨酸病及重金属中毒，也可发生肾小管酸中此病可继发于胱氨酸病及重金属中毒，也可发生肾小管酸中毒。毒。q患儿多于患
28、儿多于46月发病，月发病，生长发育明显障碍生长发育明显障碍，伴严重佝偻病，伴严重佝偻病，全身乏力，全身乏力，肝脾肿大，肝脾肿大，营养营养不良不良，多尿呕吐，多尿呕吐，脱水酸中毒脱水酸中毒，晚期肾功能衰竭。晚期肾功能衰竭。化验化验可见氨基酸尿、肾性糖尿、可见氨基酸尿、肾性糖尿、低血磷，低血磷，高尿磷高尿磷、二氧化碳结合力低、尿蛋白阳性。、二氧化碳结合力低、尿蛋白阳性。q可用可用大剂量维生素大剂量维生素D治疗治疗，加用柠檬酸钾，加用柠檬酸钾(枸橼酸钾枸橼酸钾)、柠檬、柠檬酸钠合剂以纠正酸中毒。继发性范可尼氏综合征则治疗原发酸钠合剂以纠正酸中毒。继发性范可尼氏综合征则治疗原发病病 鉴别诊断鉴别诊断n
29、胱氨酸性佝偻病胱氨酸性佝偻病：q又称又称胱氨酸累积症胱氨酸累积症。临床表现及生化。临床表现及生化检查检查似范可尼似范可尼氏综合征。角膜、肝、肾、脾、淋巴结和骨髓内有氏综合征。角膜、肝、肾、脾、淋巴结和骨髓内有胱氨酸沉着胱氨酸沉着 鉴别诊断鉴别诊断n脑眼肾综合征脑眼肾综合征：q智力与发育障碍，绿内障、智力与发育障碍，绿内障、白内障白内障、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒、蛋白尿、有肌酸尿、氨基酸尿、腱反射消失或减弱、蛋白尿、有肌酸尿、氨基酸尿、腱反射消失或减弱、肌力减退、尖叫及佝偻病表现肌力减退、尖叫及佝偻病表现 预防预防措施措施n孕妇应多晒太阳、饮食应含有丰富的维生素孕妇应多晒太阳、饮食应含有丰富的
30、维生素D、钙磷、钙磷和蛋白质等营养物质。妊娠后期适量补充维生素和蛋白质等营养物质。妊娠后期适量补充维生素D800IU/日日 n新生儿提倡母乳喂养；早产儿、低出生体重儿、双胎新生儿提倡母乳喂养；早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后儿生后2周开始补充维生素周开始补充维生素D 800IU/d，3个月后改预个月后改预防剂量防剂量n足月儿生后足月儿生后2周开始补充维生素周开始补充维生素D 400IU/d，直至，直至2岁。岁。n生后生后23周可让婴儿坚持户外活动，夏季阳光充足，周可让婴儿坚持户外活动，夏季阳光充足，户外活动多，可暂停服用或减量；户外活动多，可暂停服用或减量；n一般可不加服钙剂一般可不加服钙剂治
31、治 疗疗n目的目的：控制活动期、防止骨骼畸形控制活动期、防止骨骼畸形n原则原则：以口服为主：以口服为主治治 疗疗n方法方法：q口服法：维生素口服法：维生素D 50100g/日（日（2000 4000IU），），或或 1,25-(OH)2D30.5ug2.0ug，1个月个月后改为预防量（后改为预防量（400IU）；治疗期间适当补充适量）；治疗期间适当补充适量的钙，以利于骨的钙化，但不宜过多以免影响铁、的钙，以利于骨的钙化，但不宜过多以免影响铁、锌等矿物质的吸收锌等矿物质的吸收q肌注法：当重症佝偻病有并发症或无法口服者可大肌注法：当重症佝偻病有并发症或无法口服者可大剂量肌注维生素剂量肌注维生素D
32、20万万30万万IU一次，一次，3个月后口个月后口服预防量。注射前需服用钙剂服预防量。注射前需服用钙剂3天，注射后仍服用天，注射后仍服用钙剂钙剂30天天治疗常见制剂简介常见制剂简介n维生素维生素AD滴剂滴剂：因为维生素：因为维生素A能促进骨骼和牙能促进骨骼和牙齿的生长发育，与维生素齿的生长发育，与维生素D有协同防治佝偻病有协同防治佝偻病的作用的作用n规格：维生素规格：维生素A与维生素与维生素D的比例是的比例是3：1，通，通常每克含维生素常每克含维生素A9000IU，含维生素，含维生素D3000IUn用法：每次用法：每次1/6克，大约克，大约5滴，滴，1次次/天天n用于预防用药用于预防用药治疗常
33、见制剂简介常见制剂简介n维生素维生素AD（胶囊型）（胶囊型）n规格：维生素规格：维生素A与维生素与维生素D的比例是的比例是3：1，不，不同厂家每粒的含量稍有不同，每粒胶囊含维生同厂家每粒的含量稍有不同，每粒胶囊含维生素素A1500IU（1800IU、2100IU），含维生素），含维生素D500IU（600IU、700IU）n用法：每次用法：每次1粒，粒，1次次/天天n可作为预防或治疗用药可作为预防或治疗用药治疗常见制剂简介常见制剂简介n阿法迪三（阿法骨化醇）：阿法迪三（阿法骨化醇）：是一种人工合成的是一种人工合成的活性维生素活性维生素D3的前体，在肝内的前体，在肝内25羟化酶的作羟化酶的作用下
34、生成用下生成1、25-二羟骨化醇而发挥药理作用二羟骨化醇而发挥药理作用n规格：规格：0.25ug/粒粒n用法：每次一粒，用法：每次一粒，1次次/天天n用于治疗用药，服用一个月后需遵医嘱用量，用于治疗用药，服用一个月后需遵医嘱用量，还可用于维生素还可用于维生素D依赖性佝偻病依赖性佝偻病治疗常见制剂简介常见制剂简介n维生素维生素D针剂针剂：n规格：规格：20万万IUn用法：用法：20万万30万万IU，1次肌注，每月复查次肌注，每月复查1次，必要时可隔月肌注次，必要时可隔月肌注1次，共次，共13次。注射次。注射前服用钙剂前服用钙剂3天，注射后仍服钙剂共天，注射后仍服钙剂共30天天n用于治疗用药用于治
35、疗用药 治疗治疗钙剂简介钙剂简介n补钙的原则：补钙的原则：q按元素钙计算补钙参考量按元素钙计算补钙参考量03岁为岁为100200mg/d，3岁以上为岁以上为200300mg/d，青春期可加倍，青春期可加倍q按结合钙或化合钙（即钙盐）计算的补钙参考剂量按结合钙或化合钙（即钙盐）计算的补钙参考剂量03岁为岁为12g/d,3岁以上为岁以上为23g/d，青春期可加倍，青春期可加倍治疗钙剂简介钙剂简介n碳酸钙含量较高、吸收率较好且包含维生素碳酸钙含量较高、吸收率较好且包含维生素D的钙剂（碳酸钙含量的钙剂（碳酸钙含量-维生素维生素D 含量）：含量）：q迪巧维迪巧维D钙咀嚼片（钙咀嚼片（300mg100IU
36、）q凯斯立凯斯立D咀嚼片（咀嚼片（3500mg200IU）q钙尔奇钙尔奇D300咀嚼片（咀嚼片（300mg60IU）q钙尔奇钙尔奇D600片（片（600mg125IU）q劲得钙咀嚼片（劲得钙咀嚼片（300mg60IU）q以上被推荐为儿童补钙首选以上被推荐为儿童补钙首选注意事项注意事项概念的辨析概念的辨析n维生素维生素D缺乏与佝偻病是两个不同的概念缺乏与佝偻病是两个不同的概念q一是维生素一是维生素D缺乏先于佝偻病的发生，佝偻病是维缺乏先于佝偻病的发生，佝偻病是维生素生素D缺乏的最终阶段缺乏的最终阶段q二是研究表明二是研究表明维生素维生素D不仅仅影响钙磷代谢，而且不仅仅影响钙磷代谢，而且具有广泛的
37、生理和病理作用，具有广泛的生理和病理作用，是维持人体健康、细是维持人体健康、细胞生长和发育必不可少的物质，如影响免疫、神经、胞生长和发育必不可少的物质，如影响免疫、神经、生殖、内分泌、上皮及毛发生长等生殖、内分泌、上皮及毛发生长等n预防维生素预防维生素D缺乏不仅仅能预防佝偻病，而且缺乏不仅仅能预防佝偻病，而且能预防与维生素能预防与维生素D缺乏相关的疾病，有重要的缺乏相关的疾病，有重要的临床意义临床意义注意事项注意事项避免误区避免误区n佝偻病不是缺钙，而是缺乏维生素佝偻病不是缺钙，而是缺乏维生素Dn维生素维生素D每日每日400IU能有效预防佝偻病的发生，能有效预防佝偻病的发生，而而 400IU/
38、d预防效果并不能相应增加预防效果并不能相应增加n大剂量维生素大剂量维生素D与治疗效果无正比例关系，不与治疗效果无正比例关系，不缩短疗程，与临床分期无关；且大剂量维生素缩短疗程，与临床分期无关；且大剂量维生素D治疗缺乏可靠的指标来评价血中维生素治疗缺乏可靠的指标来评价血中维生素D代代谢产物的浓度、维生素谢产物的浓度、维生素D的毒性、高血钙症的的毒性、高血钙症的发生以及远期后果，因此大剂量治疗应有严格发生以及远期后果，因此大剂量治疗应有严格的适应症的适应症注意事项注意事项维生素维生素A中毒中毒n维生素维生素A过量会降低细胞膜和溶酶体膜的稳定过量会降低细胞膜和溶酶体膜的稳定性，导致细胞膜受损，引起皮
39、肤、骨骼、脑、性，导致细胞膜受损，引起皮肤、骨骼、脑、肝等多脏器组织病变。肝等多脏器组织病变。n脑受损可致颅压增高；脑受损可致颅压增高；n骨组织变性引起骨质吸收、变形、骨膜下新骨骨组织变性引起骨质吸收、变形、骨膜下新骨形成；形成；n血钙、尿钙上升；血钙、尿钙上升；n肝组织受损引起肝脏肿大，肝功能改变。肝组织受损引起肝脏肿大，肝功能改变。注意事项注意事项维生素维生素A中毒中毒n急性维生素急性维生素A过多症过多症：q儿童儿童一次剂量超过一次剂量超过30万万IU即可能发生即可能发生q临床表现在摄入后临床表现在摄入后68小时，至多在小时，至多在12天内出现天内出现q主要有嗜睡或过度兴奋，头痛、呕吐等颅
40、高压症状主要有嗜睡或过度兴奋，头痛、呕吐等颅高压症状q脑脊液检查压力增高，细胞数正常，蛋白质偏低，脑脊液检查压力增高，细胞数正常，蛋白质偏低，糖正常糖正常q血浆维生素血浆维生素A水平剧增，可达水平剧增，可达500ug/L以上（正常以上（正常成人成人100300ug/L 注意事项注意事项维生素维生素A中毒中毒n慢性维生素慢性维生素A过多症过多症：q多因不遵医嘱长期摄入过量维生素多因不遵医嘱长期摄入过量维生素A制剂引起制剂引起q婴幼儿婴幼儿每天摄入每天摄入5万万10万万IU，超过，超过6个月个月即可引起慢性中毒，即可引起慢性中毒，也有报道每天仅服也有报道每天仅服2.5万万IU，一个月即出现中毒症状
41、，一个月即出现中毒症状q首先出现的常常是胃纳减退，体重下降，偶尔有皮肤干燥、首先出现的常常是胃纳减退，体重下降，偶尔有皮肤干燥、脱屑、皲裂、毛发干枯、脱发、齿龈红肿、唇干裂和鼻出血脱屑、皲裂、毛发干枯、脱发、齿龈红肿、唇干裂和鼻出血等皮肤粘膜损伤现象；长骨肌肉连接处疼痛伴肿胀等皮肤粘膜损伤现象；长骨肌肉连接处疼痛伴肿胀q脑脊液检查可有压力增高脑脊液检查可有压力增高q肝功能检查可出现转氨酶升高，严重者可出现肝硬化表现肝功能检查可出现转氨酶升高，严重者可出现肝硬化表现q血钙和尿钙可升高血钙和尿钙可升高注意事项注意事项维生素维生素A中毒中毒n维生素维生素A过多症一旦确诊，应过多症一旦确诊，应立即停止
42、服用立即停止服用维维生素生素A制剂和含维生素制剂和含维生素A的食物的食物n急性维生素急性维生素A过多症的症状一般在过多症的症状一般在12周内消周内消失，骨骼改变也逐渐恢复，但较缓慢，约需失，骨骼改变也逐渐恢复，但较缓慢，约需23个月个月n一般不需其他治疗一般不需其他治疗n颅高压引起的反复呕吐以及由此发生的水和电颅高压引起的反复呕吐以及由此发生的水和电解质紊乱应给与对症治疗解质紊乱应给与对症治疗n本病本病预后良好预后良好，个别病程长病情严重者可留下，个别病程长病情严重者可留下身材矮小后遗症身材矮小后遗症注意事项注意事项维生素维生素D中毒中毒n多因以下原因引起：多因以下原因引起：q短期内多次给以大
43、剂量维生素短期内多次给以大剂量维生素D治疗佝偻病治疗佝偻病q预防量过大，每日摄入维生素预防量过大，每日摄入维生素D过多，或大剂量维过多，或大剂量维生素生素D数月内反复肌注数月内反复肌注q误将其它骨骼代谢性疾病或内分泌疾病诊为佝偻病误将其它骨骼代谢性疾病或内分泌疾病诊为佝偻病而长期大剂量摄入维生素而长期大剂量摄入维生素D注意事项注意事项维生素维生素D中毒中毒n维生素维生素D中毒剂量个体差异大中毒剂量个体差异大n一般，小儿每日服用一般，小儿每日服用2万万IU5万万IU（5001250ug），或每日），或每日2000IU/kg（50ug/kg），连续数周或数月即），连续数周或数月即可发生中毒可发生中
44、毒n敏感小儿每日敏感小儿每日4000IU（100ug），连续），连续13个个月即可中毒月即可中毒注意事项注意事项维生素维生素D中毒中毒n早期症状为厌食、恶心、倦怠、烦躁不安、低早期症状为厌食、恶心、倦怠、烦躁不安、低热、呕吐、顽固性便秘，体重下降热、呕吐、顽固性便秘，体重下降n重症可出现惊厥、血压升高、心律不齐、烦渴、重症可出现惊厥、血压升高、心律不齐、烦渴、尿频、夜尿，甚至脱水、酸中毒尿频、夜尿，甚至脱水、酸中毒n尿中出现蛋白质、红细胞、管型等改变，随即尿中出现蛋白质、红细胞、管型等改变，随即发生慢性肾功能衰竭发生慢性肾功能衰竭注意事项注意事项维生素维生素D中毒中毒n疑维生素疑维生素D过量中
45、毒即应立即停服维生素过量中毒即应立即停服维生素Dn血钙过高应限制钙的摄入，包括减少富含钙的血钙过高应限制钙的摄入，包括减少富含钙的食物摄入食物摄入n加速钙的排泄，可口服氢氧化铝或依地酸二钠加速钙的排泄，可口服氢氧化铝或依地酸二钠减少肠钙的吸收，使钙从肠道排出减少肠钙的吸收，使钙从肠道排出n口服泼尼松抑制肠内钙结合蛋白的生成而降低口服泼尼松抑制肠内钙结合蛋白的生成而降低肠钙的吸收肠钙的吸收n维持水电解质平衡维持水电解质平衡注意事项注意事项补钙补钙n若补钙采取一日若补钙采取一日34次用法，最好是在饭后次用法，最好是在饭后11.5h服用，以减少食物对钙元素的吸收服用，以减少食物对钙元素的吸收n若是选
46、用含钙量高的制剂，采用每天一次的用若是选用含钙量高的制剂，采用每天一次的用法，则以每晚临睡前服用为最佳，因人的血钙法，则以每晚临睡前服用为最佳，因人的血钙水平在后半夜及清晨最低，临睡前服用可以使水平在后半夜及清晨最低，临睡前服用可以使钙剂得到更充分的吸收和利用钙剂得到更充分的吸收和利用n补钙宜间断服用，有利于防止高钙血症，还应补钙宜间断服用，有利于防止高钙血症，还应注意是否有便秘的现象注意是否有便秘的现象谢 谢！ShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRf
47、OcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v
48、%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgP
49、dLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t
50、!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeM