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1、肺结核患者健康管理肺结核患者健康管理肺结核患者健康管理肺结核患者健康管理服务规范服务规范服务规范服务规范 肺结核相关知识肺结核相关知识v肺结核治疗疗称和治疗方案肺结核治疗疗称和治疗方案v初治（涂阳、涂阴）：疗程初治（涂阳、涂阴）：疗程6个月，治疗方案个月，治疗方案:2HRZE/4HR;v复治（涂阳）：复治（涂阳）：疗程疗程8个月，治疗方案个月，治疗方案:2HRZE/6HRE;v结核性胸膜炎：结核性胸膜炎：疗程疗程12个月，治疗方案个月，治疗方案:2HRZE/10HRE;v疗程分为强化期和继续期疗程分为强化期和继续期肺结核相关知识肺结核相关知识v结核病管理资料整理结核病管理资料整理v乡级：乡级：
2、v制度：结核病防治工作计划、结核病防治人员工制度：结核病防治工作计划、结核病防治人员工作职责、疑是肺结核病人转诊推荐流程图、肺结作职责、疑是肺结核病人转诊推荐流程图、肺结核病人追踪流程图核病人追踪流程图v培训：每季度一次，有考核成绩、试卷每年培训：每季度一次，有考核成绩、试卷每年2次，次，（完整的培训资料包括培训通知、报到册、培训（完整的培训资料包括培训通知、报到册、培训课件、试卷、成绩单、培训小结）课件、试卷、成绩单、培训小结）v宣传：宣传：3.24宣传安排、总结、影像资料（可以和宣传安排、总结、影像资料（可以和其他宣传同时进行的影像资料）其他宣传同时进行的影像资料）肺结核相关知识肺结核相关
3、知识v督导：乡级每月对督导：乡级每月对2/3的村级进行督导，有病人的村级进行督导，有病人的村可以和病人督导访视同时进行：乡村两级的村可以和病人督导访视同时进行：乡村两级有督导记录，并留照片作为工作资料有督导记录，并留照片作为工作资料v乡镇结核病人转诊推荐登记本（转诊率乡镇结核病人转诊推荐登记本（转诊率3）v乡镇肺结核患者管理登记本乡镇肺结核患者管理登记本v肺结核患者追踪登记本肺结核患者追踪登记本v肺结核或疑似肺结核转诊推荐单（双向转诊单）肺结核或疑似肺结核转诊推荐单（双向转诊单）乡级只负责转诊推荐，不进行网报。乡级只负责转诊推荐，不进行网报。v如服药督导人员为家属，首次入户随访时对家如服药督导
4、人员为家属，首次入户随访时对家属进行服药指导培训，有家属培训记录属进行服药指导培训，有家属培训记录肺结核相关知识肺结核相关知识村级村级v1、村级结核病管理工作制度、工作人员指责、村级结核病管理工作制度、工作人员指责v2、有参加乡级的培训记录、有参加乡级的培训记录v3、村级宣传资料，有图片、宣传单、宣传彩页、村级宣传资料，有图片、宣传单、宣传彩页v4、病人管理通知单（村级联）、病人管理通知单（村级联）v5、对病人的督导访视记录、对病人的督导访视记录一、服务对象一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者辖区内确诊的肺结核患者需要管理的肺结核患者包括：需要管理的肺结核患者包括：1、型肺结核（原发性肺结核）型
5、肺结核（原发性肺结核）型肺结核（原发性肺结核）型肺结核（原发性肺结核）2 2、型肺结核（血行播散性肺结核）型肺结核（血行播散性肺结核）型肺结核（血行播散性肺结核）型肺结核（血行播散性肺结核）3 3、型肺结核（继发性肺结核）型肺结核（继发性肺结核）型肺结核（继发性肺结核）型肺结核（继发性肺结核）4 4、型肺结核型肺结核型肺结核型肺结核 （结核性胸膜炎）（结核性胸膜炎）（结核性胸膜炎）（结核性胸膜炎）肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范二、服务内容二、服务内容v（一）筛查及推荐转诊（一）筛查及推荐转诊v对辖区内前来就诊的居民或患者
6、，如发现有慢性咳对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰嗽、咳痰2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写的基础上，填写“双向转诊单双向转诊单”。推荐其到结核病。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。看是否前去就诊，督促其及时就医。肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范v（二）第一次入户随
7、访（二）第一次入户随访v乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内小时内访视患者，具体内容如下：访视患者，具体内容如下：v（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的告知督导人员患者的“肺结核患者治
8、疗记录卡肺结核患者治疗记录卡”或或“耐多药肺结核患者服药卡耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。和地点，提醒患者按时取药和复诊。肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范v（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。做好防护工作，防止传染。v（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。v（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。症等异常情况
9、时，要及时就诊。v若若72小时内小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。上级专业机构报告。肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范v（三）督导服药和随访管理（三）督导服药和随访管理v 1.督导服药督导服药v（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。进行直接面视下督导服药。v（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。下进行。肺结核患者健康管理服务规范肺结核患
10、者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范v2、乡医访视、乡医访视v乡级医生收到县（区）级的短信、电话或传真等通知乡级医生收到县（区）级的短信、电话或传真等通知后，后，24小时内通知村医小时内通知村医，并于，并于3天内天内到患者家中进行到患者家中进行访视，落实患者的治疗管理工作，并根据访视，落实患者的治疗管理工作，并根据“肺结核患肺结核患者治疗管理本者治疗管理本”上的相关信息询问患者本人，同时将上的相关信息询问患者本人，同时将患者的相关信息在患者的相关信息在“乡（镇）肺结核患者管理登记本乡（镇）肺结核患者管理登记本”上进行登记。上进行登记。肺结核患者健康管理服务规范
11、肺结核患者健康管理服务规范乡（镇）肺结核患者管理登记本乡（镇）肺结核患者管理登记本肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范v3、漏服药的处理：、漏服药的处理：v每日服药方案：如果漏服药，无法补服，因此第每日服药方案：如果漏服药，无法补服，因此第2天不用补服，整个疗程向后顺延，如整个疗程漏天不用补服，整个疗程向后顺延，如整个疗程漏服服4天，则往后顺延天，则往后顺延4天结束疗程天结束疗程肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范v治疗记录卡背面有用药延误记录治疗记录卡背面有用药延误记录由村医生填写由村医生填写肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范v4、随访评估、
12、随访评估v、医务人员督导：医务人员、医务人员督导：医务人员至少每月记录至少每月记录1次次对患对患者的随访评估结果；者的随访评估结果；v、家庭成员督导：基层医疗卫生机构要在患者的强、家庭成员督导：基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内化期或注射期内每每10天随访天随访1次次，继续期或非注射期，继续期或非注射期内内每每1个月随访个月随访1次次。v（1）评估如有危急情况的应紧急转诊，）评估如有危急情况的应紧急转诊，2周内主动随周内主动随访转诊情况。访转诊情况。v（2）无需紧急转诊的，应了解患者服药情况（包括）无需紧急转诊的，应了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至服
13、药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。生活方式。v5、分类干预、分类干预v（1）能按时服药无不良反应的患者，应继续督导服）能按时服药无不良反应的患者，应继续督导服药，并预约下一次随访时间。药，并预约下一次随访时间。v（2）患者如未按定点医疗机构的医嘱服药的，要查）患者如未按定点医疗机构的医嘱服药的，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周
14、及以上，要及时周及以上，要及时向上级专业机构进行报告向上级专业机构进行报告。肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范v（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要要立即转诊，立即转诊，2周内随访周内随访。v（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复复诊。（四）肺结核患者的追踪：（四）肺结核患者的追踪：肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范v乡村医生接到县疾控中心通知后，督促患者
15、乡村医生接到县疾控中心通知后，督促患者2日日内内去去定点医院就诊定点医院就诊。定点医院每日核查到位情况，。定点医院每日核查到位情况，经乡村医生追踪仍不到位的患者信息再次反馈给经乡村医生追踪仍不到位的患者信息再次反馈给疾控中心，由疾控中心追踪，督促其疾控中心，由疾控中心追踪，督促其2日内去定日内去定点医院就诊。点医院就诊。肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范v在患者追踪工作中，各机构工作职责可以概括为在患者追踪工作中，各机构工作职责可以概括为下表：下表：患者追踪工作任务分配表患者追踪工作任务分配表v（五）结案评估（五）结案评估v当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，当患者停
16、止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结肺结核患者治疗记录卡核患者治疗记录卡”或或“耐多药肺结核患者服药卡耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。诊及确诊结果。肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范三
17、、服务流程三、服务流程图图1 肺结核患者筛查与推介转诊流程图肺结核患者筛查与推介转诊流程图v图图2 肺结核患者第一次入户随访流程图肺结核患者第一次入户随访流程图肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范图图3 肺结核患者督导服药与随访管理流程图肺结核患者督导服药与随访管理流程图肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范v四、服务要求四、服务要求（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。康管理服务。v（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。机
18、构的培训和技术指导。v（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡”/“耐耐多药肺结核患者服药卡多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成中记录服药情况。患者完成疗程后疗程后,要将要将“肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺耐多药肺结核患者服药卡结核患者服药卡”交上级专业机构留存。交上级专业机构留存。肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范v（四）提供服务后及时将相关信息记入（四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者肺结核患者随访服务
19、记录表随访服务记录表”，每月记入，每月记入1次，存入患者的健康次，存入患者的健康档案档案,并将该信息与上级专业机构共享。并将该信息与上级专业机构共享。v（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。及时向上级专业机构报告。肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范五、考核指标五、考核指标v（一）肺结核患者管理率（一）肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数已管理的肺结核患者人数/辖区同期辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数结核患者人数100%。v注：基层医疗卫生机构肺结核患者规范管理率应达到90%以上 v（二）肺结核患者规则服药率（二）肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患按照要求规则服药的肺结核患者人数者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数100%。v规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的数占应服药次数的90%以上以上。肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范 谢谢 谢谢 !