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1、屈亚虹屈亚虹 开封市结核病防治所开封市结核病防治所20152015年年6 6月月1010日国家卫计委、财政部和国家中医日国家卫计委、财政部和国家中医药管理局联合下发了药管理局联合下发了关于做好关于做好20152015年国家基本年国家基本公共卫生服务项目工作的通知公共卫生服务项目工作的通知 ，其中新增加其中新增加了结核病患者健康管理服务的内容。了结核病患者健康管理服务的内容。背背 景景做什么？怎么做？做什么？怎么做？为推动各地规范开展结核病患者健康管理服务，为推动各地规范开展结核病患者健康管理服务，20152015年年1010月月1515日国家卫计委制定并下发了日国家卫计委制定并下发了结核病患者
2、健康管理服务规范结核病患者健康管理服务规范（国卫办基层函（国卫办基层函20152015880880号号 ）20172017年年2 2月，国月，国家卫计委发布了家卫计委发布了国国家基本公共卫生服务家基本公共卫生服务规范（第三版）规范（第三版），对有关服务规范内容对有关服务规范内容进行了修改完善，精进行了修改完善，精简和优化了部分工作简和优化了部分工作指标。指标。辖区内确诊的辖区内确诊的常住常住肺结核患者肺结核患者辖区内常住居民辖区内常住居民确诊的肺结核患者确诊的肺结核患者（一）筛查及推介转诊（一）筛查及推介转诊识别肺结核可疑症状者识别肺结核可疑症状者初步的鉴别诊断后，填写初步的鉴别诊断后，填写“
3、双向转诊单双向转诊单”，推，推荐患者到结核病定点医疗机构进行结核病检查荐患者到结核病定点医疗机构进行结核病检查1 1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医及时就医肺结核可疑症状肺结核可疑症状 1 1、咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰2 2周周、咯血和血痰是肺结核病的主要症、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者 2 2、胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的减轻等为肺结核患者的其他常见症状其他常见症状开封市基层
4、医疗机构肺结核可疑者推介转诊登记本开封市基层医疗机构肺结核可疑者推介转诊登记本 年度年度日日期期姓名姓名性性别别年年龄龄详细地址详细地址联系联系 电话电话可疑症状可疑症状转诊转诊医生医生转诊转诊日期日期回访回访日期日期回访回访结果结果备注备注（二）第一次入户随访（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，业机构管理肺结核患者的通知单后，要在要在7272小时内访视患者小时内访视患者，具体内容如下：具体内容如下：确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属确定督导人员，督导人
5、员优先为医务人员，也可为患者家属对患者的居住环境进行评估，做好家庭防护对患者的居住环境进行评估，做好家庭防护对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育告诉患者出现病情加重、不良反应等异常情况时，要及时就告诉患者出现病情加重、不良反应等异常情况时，要及时就诊诊若若7272小时内小时内2 2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。机构报告。督导员的选择原则督导员的选择原则原则上应由医务人员进行督导。原则上应由医务人员进行督导。耐多药患者必须由医务人员进行督导。耐多药患者必须由医务人员进行督导。如果患者居住地距督
6、导服药点超过如果患者居住地距督导服药点超过1.5km1.5km，或者村级医生无，或者村级医生无法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导家庭成员督导管理人员条件：家庭成员督导管理人员条件：年龄在年龄在1515岁以上。岁以上。具备小学及以上文化程度。具备小学及以上文化程度。经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。志愿者督导管理人员条件：志愿者督导管理人员条件：年龄在年龄在1818岁以上。岁以上。具备初中及以上文化程度。具备初中及以上文化程度。经过医生培训后，能
7、够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。患者居住环境评估患者居住环境评估患者居住患者居住环境评估环境评估评估内容评估内容评估后指导评估后指导居室分配情况是否具备患者单独居住在一个卧室的条件有条件，患者应单独居住在一个卧室无条件，尽可能与配偶分床睡（床位应处在下风向）；或头脚睡居室通风情况患者家中是否能够保持通风良好居住房间需定期开窗通风南方地区及北方地区的夏季建议通过经常开窗通风的措施预防传染，每次通风时间应不少于60分钟。北方地区冬季可增加换气扇，换气扇通风方向应由内向外通风；每日至少早晚通风2次，每次通风时间应不少于60分钟。咳嗽习
8、惯是否了解并按照咳嗽礼仪执行，是否会随地吐痰咳嗽时，应避免面向他人，用手或纸巾掩住口鼻。痰液应吐在带盖带消毒液的痰盂中。也可将痰液吐在纸巾中，深埋或焚烧消毒情况居住环境内是否使用消毒水进行消毒，是否配置带盖痰盂有条件时，患者家中应放置带盖带消毒液（84液）的痰盂，也可使用带盖的杯子。痰盂或痰杯需进行定期消毒。有条件时，患者家中应定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。共同居住的人员是否包括5岁以下的孩子和65岁以上的老人共同居住患者在与其他人同处一个房间时，尽量减少与家人直接面对面无防护接触，尤其是家中有5岁的儿童和老人时。必须进行接触时，患者需佩戴外科口罩。（三）督导服药和随访管理（三）督导服药和
9、随访管理1.1.督导服药督导服药医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药进行直接面视下督导服药家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行下进行（三）督导服药和随访管理（三）督导服药和随访管理2.2.随访评估随访评估频次：频次：对于由医务人员督导的患者，医务人员至少对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录每月记录1 1次次对患对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内生机构要在患者的强
10、化期或注射期内每每1010天随访天随访1 1次次，继续期，继续期或非注射期内或非注射期内每每1 1个月随访个月随访1 1次次。内容：内容：（1 1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2 2周内主动随周内主动随访转诊情况访转诊情况。（2 2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。异烟肼异烟肼利福平利福平吡嗪酰
11、胺吡嗪酰胺乙胺丁醇乙胺丁醇0 1 2 3 4 5 6月份月份强化期强化期 继续期继续期诊断强化期治疗结束判断治疗失败完成肺结核患者治疗疗程肺结核患者治疗疗程肺结核患者治疗疗程肺结核患者治疗疗程-（初治）（初治）（初治）（初治）（三）督导服药和随访管理（三）督导服药和随访管理3.3.分类干预分类干预对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。并预约下一次随访时间。患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康
12、教反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过育。若患者漏服药次数超过1 1周及以上，要及时向上级专业机周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。构进行报告。对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2 2周内随访。周内随访。提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。（四）结案评估（四）结案评估当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括记录患者停止治疗的时间及原因；记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服
13、药管理情况进行评估；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡”或或“耐多药肺结核耐多药肺结核患者服药卡患者服药卡”同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估2 2周内进行电话随访周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。，看是否前去就诊及确诊结果。肺肺结结核患者核患者筛查筛查与推介与推介转诊转诊流程流程图图肺肺结结核患者第一次入核患者第一次入户户随随访访流程流程图图肺肺结结核患者督核患者督导导服服药药与随与随访访管理流程管理流程图图在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健
14、康管理服务在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情中记录服药情况。患者完成疗程后况。患者完成疗程后,要将要将“肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结耐多药肺结核患者服药卡核患者服药卡”交上级专业机构留存。交上级专业机构留存。提供服
15、务后及时将相关信息记入提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表肺结核患者随访服务记录表”，每每月记入月记入1 1次次，存入患者的健康档案，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。并将该信息与上级专业机构共享。管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告告（一）肺结核患者管理率（一）肺结核患者管理率已管理的肺结核患者人数已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数100
16、%100%分子：辖区内确诊的、具有第一次入户随访记录的患者人数分子：辖区内确诊的、具有第一次入户随访记录的患者人数分母：现住址为辖区内，且是上级告知的患者分母：现住址为辖区内，且是上级告知的患者考核时限：本年度考核时限：本年度数据来源：确诊且在辖区管理的肺结核患者人数；患者健康管理数据来源：确诊且在辖区管理的肺结核患者人数；患者健康管理 “随访记录表随访记录表”（二）肺结核患者规则服药率（二）肺结核患者规则服药率按照要求规则服药的肺结核患者人数按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数核患者人数100%100%规则服药：在整个疗程中，患者在
17、规定的服药时间实际服药次数占规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的应服药次数的90%90%以上以上考核时限：上一个年度考核时限：上一个年度数据来源：管理肺结核患者的随访记录，以及患者治疗卡数据来源：管理肺结核患者的随访记录，以及患者治疗卡来源于“肺结核患者治疗记录卡”肺结核患者第一次入户随访记录表肺结核患者第一次入户随访记录表健康教育及培训的主要内容健康教育及培训的主要内容（1 1）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复
18、治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。健康教育及培训的主要内容健康教育及培训的主要内容（2 2）不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。治疗费用也会大幅度增加。如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。健康教育及培训的主要内容健康教育及培训的主要内容（3 3）服药方法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。健康教育及培训的主要内容健康教育及培训的主要内容（4
19、4）服药后不良反应及处理常见的不良反应有：胃肠道不舒服、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻木等，严重者可能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等；当出现上述任何情况时，应及时和医生联系，不要自行停药或更改治疗方案。服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，不必担心。为及时发现并干预不良反应，每月应到定点医疗机构进行血常规、肝肾功能复查。健康教育及培训的主要内容健康教育及培训的主要内容（5-15-1）治疗期间复诊查痰查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有效，是否需要调整治疗方案。初治肺结核患者应在治疗满2、5、6月时、复治肺结核患者在治疗满2、5、8月时、耐多药肺结核患者注射期每个月、
20、非注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。健康教育及培训的主要内容健康教育及培训的主要内容（5-25-2）正确的留痰方法是：深呼吸2-3次，用力从肺部深处咳出痰液,将咳出的痰液留置在痰盒中，并拧紧痰盒盖。复查的肺结核患者应收集两个痰标本（夜间痰、清晨痰）。夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。如果患者在留痰前吃过东西，则应先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；装有义齿的患者在留取痰标本前应先将义齿取出。唾液或口水为不合格标本。健康教育及培训的主要内容健康教育及培训的主要内容（6 6）外出期间如何坚持服药？如果患者需要短时间的
21、外出，应告知医生，并带够足量的药品继续按时服药，同时要注意将药品低温、避光保存；如果改变居住地，应及时告知医生，以便能够延续治疗。健康教育及培训的主要内容健康教育及培训的主要内容（7-17-1）生活习惯及注意事项患者应注意保持良好的卫生习惯。避免将疾病传染他人，最好住在单独的光线充足的房间，经常开窗通风。不能随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在纸中包好后焚烧，或吐在有消毒液的痰盂中；不要对着他人大声说话、咳嗽或打喷嚏；传染期内应尽量少去公共场所，如需外出应佩戴口罩。健康教育及培训的主要内容健康教育及培训的主要内容（7-27-2）生活习惯及注意事项吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状，大量咯血可危及生命
22、。另抗结核药物大部分经肝脏代谢，并且对肝脏有不同程度的损害，饮酒会加重对肝脏的损害，降低药物疗效，因此在治疗期间应严格戒烟、禁酒。要注意休息，避免重体力活动，加强营养，多吃奶类、蛋类、瘦肉等高蛋白食物，还应多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮等富含维生素和无机盐的食品，避免吃过于刺激的食物。健康教育及培训的主要内容健康教育及培训的主要内容（8 8）密切接触者检查建议患者的家人、同班、同宿舍同学、同办公室同事或经常接触的好友等密切接触者，及时到定点医疗机构进行结核菌感染和肺结核筛查。肺结核患者随访服务记录表漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，
23、具体描述何种不良反应或症状。合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。停止治疗的原因：可从上级机构的反馈信息中获得应访视患者次数：按照频次要求自行计算（正常6个月的患者，应访视次数为11次=1+10）应服药次数
24、：“停止治疗日期”减去患者在社区“开始服药日期”，并排除患者因不良反应暂停服药的天数；开始服药日期，可用第一次入户随访日期替换对于对于“筛查及推介转诊筛查及推介转诊”有条件的社区卫生中心有条件的社区卫生中心/乡镇卫生院，除推荐可疑症状乡镇卫生院，除推荐可疑症状者外，还可拍片后转诊疑似患者者外，还可拍片后转诊疑似患者目前国家目前国家指南指南规划的转诊单（三联）依然有效规划的转诊单（三联）依然有效协助追踪肺结核患者或疑似患者协助追踪肺结核患者或疑似患者对于对于“治疗管理治疗管理”原则上，不允许有自服药。因患者原因自服药的，医生原则上，不允许有自服药。因患者原因自服药的，医生要加强随访，频次不低于对家属督导患者的频次。要加强随访，频次不低于对家属督导患者的频次。对于中断服药的肺结核患者，要及时追访，并将追访结对于中断服药的肺结核患者，要及时追访，并将追访结果上报上级专业机构。果上报上级专业机构。谢谢！