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1、健康管理服务规范的主要内容健康管理服务规范的主要内容服 务 对 象服 务 内 容服 务 流 程服 务 要 求考 核 指 标主要内容第1页/共18页服务对象辖区内确诊的肺结核患者。健康管理服务的服务对象健康管理服务的服务对象第2页/共18页对辖区内前来就诊肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写转诊单。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访。接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者：确定督导人员；评估居住环境，做好防护，防止传染；健康教育；知情告知。若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。当患者停止抗结核治疗后，要对其进行
2、结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。服务内容一：筛查及转诊四：结案评估 健康管理服务的服务内容健康管理服务的服务内容二：第一次入户随访 三：督导和随访督导服药：医务人员督导/家庭成员督导随访评估：督导人员不同，随访要求不同。评估。分类干预：第3页/共18页1 1、对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰痰2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，
3、在鉴别诊断的基础上，填写结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单双向转诊单”。2、推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。、推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。筛查及转诊v 图1肺结核患者筛查与推介转诊流程图 第4页/共18页第一次入户随访 图2 肺结核患者第一次入户随访流程图 第5页/共18页1.督导服药督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。药。（2）家庭成员督导：患者每
4、次服药要在家属的面视下进行。）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。2.随访评估：随访评估：对于由医务人员督导的患者，医务人员对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录至少每月记录1次次对患者的随访评对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天天随访随访1次，继续期或非注射期内每次，继续期或非注射期内每1个月随访个月随访1次。次。（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转
5、诊情况。（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。3.分类干预分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因
6、。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。构进行报告。（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。周内随访。（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。督导服药和随访管理 第6页/共18页图3 肺结核患者督导服药与随访管理流程图 第7页/共18页 结案 评估当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估
7、：当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估：1、记录患者停止治疗的时间及原因；、记录患者停止治疗的时间及原因；2、对其全程服药管理情况进行评估；、对其全程服药管理情况进行评估；3、收收集集和和上上报报患患者者的的“肺肺结结核核患患者者治治疗疗记记录录卡卡”或或“耐耐多多药药肺肺结核患者服药卡结核患者服药卡”。4、同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，、同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。第8页/共18页在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。肺结核患者健康管理医
8、务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。健康管理服务的服务要求第9页/共18页患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。健康管理服务的服务要求第10页/共18页管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。村级管理人员在开展服务管理的同时，按要求及时填写“肺结核患者健康服务管理记录
9、表”。健康管理服务的服务要求第11页/共18页考核指标肺结核患者规则服药率 肺结核患者管理率健康管理率 健康管理服务的考核指标第12页/共18页附件附件85%肺结核患者第一次入户随访记录表肺结核患者随访服务记录表 肺结核患者健康服务管理记录表第13页/共18页1、本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。2、患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。3、生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次
10、随访目标。吸烟 斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“*支天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“*支天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。第14页/共18页1、本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。2、漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。3、全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。第15页/共18页肺结核患者健康管理登记册序号姓名疾病分型随访日期临床表现不良反
11、应服药情况随访日期临床表现不良反应服药情况健康档案号确诊日期随访日期临床表现不良反应服药情况随访日期临床表现不良反应服药情况第一次入户随访情况随访日期临床表现不良反应服药情况随访日期临床表现不良反应服药情况随访时间患者类型随访日期临床表现不良反应服药情况随访日期临床表现不良反应服药情况痰菌情况耐药情况随访日期临床表现不良反应服药情况随访日期临床表现不良反应服药情况化疗方案症状体征随访日期临床表现不良反应服药情况随访日期临床表现不良反应服药情况姓名疾病分型随访日期临床表现不良反应服药情况随访日期临床表现不良反应服药情况健康档案号确诊日期随访日期临床表现不良反应服药情况随访日期临床表现不良反应服药
12、情况第一次入户随访情况随访日期临床表现不良反应服药情况随访日期临床表现不良反应服药情况随访时间患者类型随访日期临床表现不良反应服药情况随访日期临床表现不良反应服药情况痰菌情况耐药情况随访日期临床表现不良反应服药情况随访日期临床表现不良反应服药情况化疗方案症状体征随访日期临床表现不良反应服药情况随访日期临床表现不良反应服药情况说明：“疾病分型”指诊断分型；患者类型、痰菌、耐药情况信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得；“临床表现”填写本次随访时患者的主要症状或体征;服药情况填写规律、不规律和停止服药。第16页/共18页镇原县疾病预防控制中心Zhenyuan center for disease control and prevention第17页/共18页感谢您的观看！第18页/共18页