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1、肺结核患者肺结核患者健康管理服务规范健康管理服务规范 成东升成东升 20162016年年3 3月月健康管理服务规范的主要内容健康管理服务规范的主要内容服服 务务 对对 象象服服 务务 内内 容容服服 务务 流流 程程服服 务务 要要 求求考考 核核 指指 标标主要主要内容内容服务对象服务对象辖区内辖区内确诊确诊的的肺肺结核患者。结核患者。健康管理服务的服务对象健康管理服务的服务对象对辖区内前来就诊对辖区内前来就诊肺结核可疑症状者，在鉴别诊断肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写转诊单。推荐其到结核病定点医疗的基础上，填写转诊单。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。机构进行结核病检查。
2、1周内进行电话随访。周内进行电话随访。接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在要在72小时内访视患者：确定督导人员；小时内访视患者：确定督导人员；评估评估居住环境，做好防护，防止传染居住环境，做好防护，防止传染；健康教育；知；健康教育；知情告知。情告知。若若72小时内小时内2次访视均未见到患者，则次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。将访视结果向上级专业机构报告。当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全
3、程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡”或或“耐多药肺结核患者耐多药肺结核患者服药卡服药卡”。服务内容服务内容一：筛查一：筛查及转诊及转诊四：四：结案结案评估评估 健康管理服务的服务内容健康管理服务的服务内容二：二：第一次第一次入户随访入户随访 三：三：督导督导和随访和随访督导服药：医务人员督导督导服药：医务人员督导/家庭成员督导家庭成员督导随访评估：督导人员不同，随访要求不同。评估。随访评估：督导人员不同，随访要求不同。评估。分类干预：分类干预：1 1、对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳对辖区
4、内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰痰2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单双向转诊单”。2、推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。、推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。筛查及转诊筛查及转诊v 图1肺结核患者筛查与推介转诊流程图 第一次入户随访第一次入户随访 图图2 肺结核患者第一次入户随访流肺结核患者第一次入户随访
5、流程图程图 1.督导服药督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。药。（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。2.随访评估：随访评估：对于由医务人员督导的患者，医务人员对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录至少每月记录1次次对患者的随访评对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天天随访随访1次，
6、继续期或非注射期内每次，继续期或非注射期内每1个月随访个月随访1次。次。（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。3.分类干预分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。）对于
7、能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。构进行报告。（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。周内随访。（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊
8、。）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。督导服药和督导服药和随访管理随访管理 v图3 肺结核患者督导服药与随访管理流程图 结案结案 评估评估当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估：当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估：1、记录患者停止治疗的时间及原因；、记录患者停止治疗的时间及原因；2、对其全程服药管理情况进行评估；、对其全程服药管理情况进行评估；3、收收集集和和上上报报患患者者的的“肺肺结结核核患患者者治治疗疗记记录录卡卡”或或“耐耐多多药药肺肺结核患者服药卡结核患者服药卡”。4、同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，、同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗
9、转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。在在农农村村地地区区，主主要要由由村村医医开开展展肺肺结结核核患患者者的的健健康管理服务。康管理服务。肺肺结结核核患患者者健健康康管管理理医医务务人人员员需需接接受受上级专业机构的培训和技术指导。上级专业机构的培训和技术指导。健康管理服务的服务要求健康管理服务的服务要求患患者者服服药药后后，督督导导人人员员按按上上级级专专业业机机构构的的要要求求，在在患患者者服服完完药药后后在在“肺肺结结核核患患者者治治疗疗记记录录卡卡”/“耐耐多多药药肺肺结结核核患患者者服服药药卡卡”中中记记录录服服药药情情
10、况况。患患者者完完成成疗疗程程后后,要要将将“肺肺结结核核患患者者治治疗疗记记录录卡卡”/“耐耐多多药药肺肺结结核核患患者者服服药药卡卡”交交上上级级专专业业机机构构留留存。存。提提供供服服务务后后及及时时将将相相关关信信息息记记入入“肺肺结结核核患患者者随随访访服服务务记记录录表表”，每每月月记记入入1次次，存存入入患患者者的的健健康康档档案案,并并将该信息与上级专业机构共享。将该信息与上级专业机构共享。健康管理服务的服务要求健康管理服务的服务要求管理期间如发现患者从本辖区居住地迁管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。出，要及时向上级专业机构报告。村村级级管管理理人
11、人员员在在开开展展服服务务管管理理的的同同时时，按按要要求求及及时时填填写写“肺肺结结核核患患者者健健康康服服务务管理记录表管理记录表”。健康管理服务的服务要求健康管理服务的服务要求考核指标考核指标肺结核患者肺结核患者规则服药率规则服药率 肺结核患者肺结核患者管理率健康管理率健康管理率管理率 健康管理服务的考核指标健康管理服务的考核指标附件附件85%肺结核患者第一次入户随访记录表肺结核患者肺结核患者随访服务记随访服务记录表录表 肺结核患者健肺结核患者健康服务管理记康服务管理记录表录表1、本表为医生在首次入户访视结核病患本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者的者时填写。同时查看患
12、者的“肺结核患肺结核患者治疗记录卡者治疗记录卡”、耐多药患者查看、耐多药患者查看“耐耐多药肺结核患者服药卡多药肺结核患者服药卡”。2、患者类型、痰菌、耐药情况和用药的、患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记肺结核患者治疗记录卡录卡”、耐多药患者查看、耐多药患者查看“耐多药肺结耐多药肺结核患者服药卡核患者服药卡”中获得。中获得。3、生活方式评估：在询问患者生活方式、生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。患者共同制定下次随访目标。吸烟吸烟 斜线前填写目前吸烟量，不吸烟
13、斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量，吸烟者写出每天的吸烟量“*支天支天”斜线后填写吸烟者下次随访目斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量标吸烟量“*支天支天”饮酒情况：饮酒情况：“从不饮酒者从不饮酒者”不必填写其不必填写其他有关饮酒情况项目。他有关饮酒情况项目。“日饮酒量日饮酒量”应应折合相当于白酒折合相当于白酒“两两”。白酒。白酒1两折两折合葡萄酒合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果瓶、果酒酒4两。两。1、本表为结核病患者、本表为结核病患者在接受随访服务时由医在接受随访服务时由医生填写。同时查看患者生填写。同时查看患者的的“肺结核患者治疗记肺结核患者治疗记录卡录卡”、耐多药患者查、耐多药患者查看看“耐多药肺结核患者耐多药肺结核患者服药卡服药卡”。2、漏服药次数：上次、漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏随访至本次随访期间漏服药次数。服药次数。3、全程服药管理情况：、全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时肺结核患者治疗结案时填写填写。镇原县疾病预防控制中心镇原县疾病预防控制中心Zhenyuan center for disease control and preventionZhenyuan center for disease control and prevention