绝经前乳腺癌内分泌治疗 .ppt

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1、 HR+年轻乳腺癌的辅助治疗现状年轻乳腺癌的辅助治疗现状柳光宇柳光宇 李剑伟李剑伟复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科Case1n n管管管管XXXX，女性，女性，女性，女性，3737岁岁岁岁n n2012.05.142012.05.14 左乳癌保乳术左乳癌保乳术左乳癌保乳术左乳癌保乳术+前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检 病理：浸润性导管癌病理：浸润性导管癌病理：浸润性导管癌病理：浸润性导管癌1.71.7cmcm，前哨淋巴结前哨淋巴结前哨淋巴结前哨淋巴结0/30/3，脉管癌栓（脉管癌栓（脉管癌栓（脉管癌栓（-）ER(+95%),PR(+95%),He

2、r-2(-),ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),Ki-67=20%Ki-67=20%辅助全身治疗？辅助全身治疗？HR+年轻乳腺癌年轻乳腺癌n n年轻=高危?年龄年龄40y40y41-50y41-50yP P值值N(%)N(%)N(%)N(%)ER(-)ER(-)238(40.9)238(40.9)587(39.8)587(39.8)0.470.47ER(+)ER(+)344(59.1)344(59.1)912(60.1)912(60.1)PRPR（-）265(46.6)265(46.6)657(46.4)657(46.4)0.570.57PR(+)PR(+)304(53.4

3、)304(53.4)797(53.6)797(53.6)HER2(0-2+)HER2(0-2+)397(75.2)397(75.2)1032(72.2)1032(72.2)0.180.18HER2(3+)HER2(3+)131(24.8)131(24.8)398(27.8)398(27.8)注：免疫组化检测我国年轻乳腺癌的分子特征我国年轻乳腺癌的分子特征（上海肿瘤医院（上海肿瘤医院 1990-2004）Tang LC,et al.Breast Cancer Res Treat.2010;122(1)OSRFS年轻乳腺癌年轻乳腺癌的的预后预后-HR+（上海肿瘤医院（上海肿瘤医院 1990-200

4、4）Tang LC,et al.Breast Cancer Res Treat.2010;122(1)相当一部分年轻患者属于复发低危相当一部分年轻患者属于复发低危Oncotype DX NSABP B-20:Paik S,et al.J Clin Oncol 2006;24:3726-3734.Patient Age020406080100N=63 N=226 N=166 N=19641%24%28%19%14%21%22%21%44%55%50%60%p=0.018N=63 N=226 N=166 N=19641%24%28%19%14%21%22%21%44%55%50%60%Recurr

5、ence ScoreN=63 N=226 N=166 N=19641%24%28%19%14%21%22%21%44%55%50%60%4040-4950-5960HR+年轻乳腺癌年轻乳腺癌n n年轻=高危?Not Alln n年轻=高强度治疗?年轻患者从化疗中的获益最大年轻患者从化疗中的获益最大EBCTCG.Lancet 1998;352(9132):930-942.00.51.01.52.0PPC更差PPC更高随机时年龄(岁)4040-4950-5960-6970所有年龄(包括未知)化疗308/694(44.4%)621/1629(38.1%)1432/3362(42.6%)1357/33

6、94(40.0%)104/307(33.9%)3822/9386(40.7%)361/675(53.5%)736/1531(48.1%)1650/3411(48.4%)1554/3413(45.5%)100/302(33.1%)4401/9332(47.2%)对照37%SD 734%SD 522%SD 418%SD 4降低23.8%SD 2.2(2p 95%),PR(+95%),Her-2(-),ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),Ki-67=20%Ki-67=20%n n患者术前两月行试管婴儿失败，有强烈的生育愿望患者术前两月行试管婴儿失败，有强烈的生育愿望患者术前两月行试

7、管婴儿失败，有强烈的生育愿望患者术前两月行试管婴儿失败，有强烈的生育愿望我的决策：单纯内分泌治疗我的决策：单纯内分泌治疗什么内分泌治疗？什么内分泌治疗？HR+年轻乳腺癌内分泌治疗年轻乳腺癌内分泌治疗TAMGnRHaAI18Author|00 Month YearSet area descriptor|Sub level 1 St Gallen 2013 Endocrine Therapy:Establishing Standards for PremenopausalTam alone as default?HR+年轻乳腺癌年轻乳腺癌5年年TAM的作用的作用他莫昔芬与年龄不存在异质性证据他莫昔

8、芬与年龄不存在异质性证据EBCTCG.Lancet 2005;365:1687-1717.年年龄(岁)相相对危危险性（性（RR）复复发死亡死亡4069690.490.490.630.63Case1n n管管管管XXXX，女性，女性，女性，女性，3737岁岁岁岁n n2012.05.142012.05.14 左乳癌保乳术左乳癌保乳术左乳癌保乳术左乳癌保乳术+前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检 病理：浸润性导管癌病理：浸润性导管癌病理：浸润性导管癌病理：浸润性导管癌11cmcm，前哨淋巴结前哨淋巴结前哨淋巴结前哨淋巴结0/30/3，脉管癌栓（脉管癌栓（脉管癌栓（脉管癌栓（-）

9、ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),Ki-67=20%Ki-67=20%我的决策：我的决策：TAM 5年年 内分泌治疗内分泌治疗TAMGnRHaAI绝经前绝经前ER+早期乳腺癌患者中早期乳腺癌患者中LHRHa辅助治疗地位的荟萃分析辅助治疗地位的荟萃分析Cuzick et al.Lancet 2007;369:1711-1723.13项临床研究，项临床研究，9,022例患者例患者LHRHa vs.化疗化疗LHRHa+他莫昔芬他莫昔芬 vs.化疗化疗他莫昔芬联合他莫昔芬联合LHRHa的优势的优势化疗化疗(他莫昔芬他莫昔芬)联合

10、联合LHRHa的优势的优势中位随访时间：中位随访时间：7.3年年入组时间：入组时间：1987 2001中位年龄：中位年龄：43.6岁岁淋巴结阴性率：淋巴结阴性率：31%T1：51%ER阳性率：阳性率：92%无全身治疗LHRH0.50.711.4复发复发后死亡不支持LHRHa支持LHRHa化疗 vs.LHRH+tam无全身治疗(LHRH+tam)三苯氧胺LHRH化疗LHRH化疗+三苯氧胺LHRH(化疗+三苯氧胺)LHRH任何全身治疗LHRH化疗(LHRH+tam)化疗 vs.LHRHCuzick et al.Lancet 2007;369:1711-1723.诺雷得辅助治疗临床研究诺雷得辅助治疗

11、临床研究单用单用LHRHa疗效与化疗相当疗效与化疗相当HR=1.04,95%CI=0.92-1.17,P=0.52化疗LHRHa（无化疗）（无化疗）29.8%vs.27.6%2.2%2.2%复发率(%)(年)50100102030400123456789Cuzick et al.Lancet 2007;369:1711-1723.化疗序贯化疗序贯GnRHa具有具有DFS获益获益Cuzick et al.Lancet 2007;369:1711-1723.HR=0.88,95%CI=0.77-0.99,P=0.0429.4%vs.24.0%5.4%01234567891050010203040化

12、疗化疗 TAM化疗化疗 GnRHaTAMrecurrence(%)(year)26Author|00 Month YearSet area descriptor|Sub level 1 St Gallen 2013 Endocrine Therapy:Establishing Standards for PremenopausalOvarian function suppression(OFS)should be added to Tam:In all patients27 St Gallen 2013Endocrine Therapy:Establishing Standards for P

13、remenopausalOvarian function suppression(OFS)should be added to Tam:In the young(e.g.40 yr)NSABP B30:化疗诱导闭经的绝经前患者化疗诱导闭经的绝经前患者OSDFSCIA的发生率:AT 69%,AC-T 86%,TAC 82%化疗导致闭经化疗导致闭经IBCSG VIII研究研究24个月后为随访阶段直到36个月Bernhard J et al,J Clin oncol 2007;25:263-270.Age40yage40y总生存率（总生存率（HR+或未知）或未知）TAMTAM辅助治疗辅助治疗HR+H

14、R+年轻乳腺癌（韩国）年轻乳腺癌（韩国）35-50岁岁95%),PR(+95%),Her-2(-),ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),Ki-67=20%Ki-67=20%n n辅助治疗辅助治疗辅助治疗辅助治疗 CAF4CAF4周期周期周期周期 T4T4周期，化疗结束周期，化疗结束周期，化疗结束周期，化疗结束3 3月后月经恢复正常月后月经恢复正常月后月经恢复正常月后月经恢复正常 TAM1TAM1年年年年6 6月月月月n n2012.02.152012.02.15肝转移，肝转移，肝转移，肝转移，穿刺病理：见癌转移穿刺病理：见癌转移穿刺病理：见癌转移穿刺病理：见癌转移ER(+75

15、%),PR(+75%),Her-2(-),ER(+75%),PR(+75%),Her-2(-),Ki-67(+5%)Ki-67(+5%)本例由北京本例由北京307医院王涛医生提供医院王涛医生提供发现肝转移发现肝转移NX 2周期后周期后GP4周期后周期后GEM周疗周疗9次后次后双得疗前双得疗前双得双得2月月双得双得4月月双得双得8月月Case2n n单单单单XXXX，女性，女性，女性，女性，3636岁岁岁岁n n2010.01.142010.01.14 左乳癌改良根治术左乳癌改良根治术左乳癌改良根治术左乳癌改良根治术 病理：浸润性导管癌，病理：浸润性导管癌，病理：浸润性导管癌，病理：浸润性导管癌

16、，LNM2/12LNM2/12ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),Ki-67=20%Ki-67=20%n n辅助治疗辅助治疗辅助治疗辅助治疗 CAF4CAF4周期周期周期周期 T4T4周期，化疗结束周期，化疗结束周期，化疗结束周期，化疗结束3 3月后月经恢复正常月后月经恢复正常月后月经恢复正常月后月经恢复正常 TAM1TAM1年年年年6 6月月月月n n2012.02.152012.02.15肝转移，肝转移，肝转移，肝转移，穿刺病理：见癌转移穿刺病理：见癌转移穿刺病理：见癌转移穿刺病理：见癌转移ER(+75%),PR(+7

17、5%),Her-2(-),ER(+75%),PR(+75%),Her-2(-),Ki-67(+5%)Ki-67(+5%)本例由北京本例由北京307医院王涛医生提供医院王涛医生提供Case1n n管管管管XXXX，女性，女性，女性，女性，3737岁岁岁岁n n2012.05.142012.05.14 左乳癌保乳术左乳癌保乳术左乳癌保乳术左乳癌保乳术+前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检 病理：浸润性导管癌病理：浸润性导管癌病理：浸润性导管癌病理：浸润性导管癌11cmcm，前哨淋巴结前哨淋巴结前哨淋巴结前哨淋巴结0/30/3，脉管癌栓（脉管癌栓（脉管癌栓（脉管癌栓（-）ER(+

18、95%),PR(+95%),Her-2(-),ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),Ki-67=20%Ki-67=20%我的决策：我的决策：TAM 5年年+诺雷得诺雷得 2-3年年 Case1n n管管管管XXXX，女性，女性，女性，女性，3737岁岁岁岁n n2012.05.142012.05.14 左乳癌保乳术左乳癌保乳术左乳癌保乳术左乳癌保乳术+前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检 病理：浸润性导管癌病理：浸润性导管癌病理：浸润性导管癌病理：浸润性导管癌11cmcm，前哨淋巴结前哨淋巴结前哨淋巴结前哨淋巴结0/30/3，脉管癌栓（脉管癌栓（脉管癌栓（脉

19、管癌栓（-）ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),Ki-67=20%Ki-67=20%我的决策：我的决策：TAM 5年年+诺雷得诺雷得 2-3年年 AI?5年年 +诺雷得诺雷得 5年年?内分泌治疗内分泌治疗TAMGnRHaAI双得疗法将雌激素降到更低050100150200250BaselineGoserelin+TAMMean serumoestradiol(pmol/L)p0.0001Goserelin+瑞宁得瑞宁得p95%),PR(+95%),Her-2(-),ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),Ki

20、-67=20%Ki-67=20%我的决策：我的决策：TAM 5年年+诺雷得诺雷得 2-3年年 AI?5年年 +诺雷得诺雷得 5年年 不首选不首选Case1（假设假设1）n n管管管管XXXX，女性，女性，女性，女性，3737岁岁岁岁n n2012.05.142012.05.14 左乳癌保乳术左乳癌保乳术左乳癌保乳术左乳癌保乳术+前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检 病理：浸润性导管癌病理：浸润性导管癌病理：浸润性导管癌病理：浸润性导管癌11cmcm，前哨淋巴结前哨淋巴结前哨淋巴结前哨淋巴结0/30/3，脉管癌栓（脉管癌栓（脉管癌栓（脉管癌栓（-）ER(+95%),PR(+9

21、5%),Her-2(-),ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),Ki-67=20%Ki-67=20%治疗过程中出现对治疗过程中出现对治疗过程中出现对治疗过程中出现对SERMsSERMs的严重不良的严重不良的严重不良的严重不良反应而不能耐受，我的决策反应而不能耐受，我的决策反应而不能耐受，我的决策反应而不能耐受，我的决策：诺雷得诺雷得 5年年+/-AI 可以作为次选方案可以作为次选方案Case1（假设假设2）n n管管管管XXXX，女性，女性，女性，女性，3737岁岁岁岁n n2012.05.142012.05.14 左乳癌保乳术左乳癌保乳术左乳癌保乳术左乳癌保乳术+前哨淋巴结活

22、检前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检 病理：浸润性导管癌病理：浸润性导管癌病理：浸润性导管癌病理：浸润性导管癌11cmcm，前哨淋巴结前哨淋巴结前哨淋巴结前哨淋巴结0/30/3，脉管癌栓（脉管癌栓（脉管癌栓（脉管癌栓（-）ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),Ki-67=20%Ki-67=20%内分泌治疗内分泌治疗内分泌治疗内分泌治疗5 5年后年后年后年后继续内分泌治疗吗？继续内分泌治疗吗？HR+年轻乳腺癌死亡风险年轻乳腺癌死亡风险n n95%),PR(+95%),Her-2(-),ER(+95%),PR(+95%)

23、,Her-2(-),Ki-67=20%Ki-67=20%内分泌治疗内分泌治疗内分泌治疗内分泌治疗5 5年后年后年后年后继续内分泌治疗吗？继续内分泌治疗吗？我的选择：我的选择：No（高危且内分泌治疗敏感高危且内分泌治疗敏感，Yes）Case1（假设假设3）n n管管管管XXXX，女性，女性，女性，女性，3737岁岁岁岁n n2012.05.142012.05.14 左乳癌保乳术左乳癌保乳术左乳癌保乳术左乳癌保乳术+前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检 病理：浸润性导管癌病理：浸润性导管癌病理：浸润性导管癌病理：浸润性导管癌11cmcm，前哨淋巴结前哨淋巴结前哨淋巴结前哨淋巴结

24、0/30/3，脉管癌栓（脉管癌栓（脉管癌栓（脉管癌栓（-）ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),Ki-67=20%Ki-67=20%内分泌治疗过程中患者强烈希望生育内分泌治疗过程中患者强烈希望生育内分泌治疗过程中患者强烈希望生育内分泌治疗过程中患者强烈希望生育支持吗支持吗?ER+乳腺癌治疗后怀孕妇女的乳腺癌治疗后怀孕妇女的RFSAzim H,et al.J Clin Oncol 2013;31:73-79.患者总数；686；事件总数：199(29%)自受孕开始的中位随访时间：4.7年(IQR:3.1-6.9)RFS(%)20

25、4060801000246810乳腺癌后怀孕(n=194)配对的乳腺癌无怀孕(n=492)ER+(n=686)时间(年)HR=0.9195%CI=0.67-1.24P=0.55ER+乳腺癌早期怀孕乳腺癌早期怀孕 vs 延后怀孕延后怀孕Azim H,et al.J Clin Oncol 2013;31:73-79.204060801000246810乳腺癌诊断后怀孕(n=333)时间(年)RFS(%)自乳腺癌诊断至受孕95%),PR(+95%),Her-2(-),ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),Ki-67=20%Ki-67=20%内分泌治疗过程中患者强烈希望生育内分泌治疗过

26、程中患者强烈希望生育内分泌治疗过程中患者强烈希望生育内分泌治疗过程中患者强烈希望生育支持吗支持吗?我的选择我的选择:告知风险不变告知风险不变，暂停治疗，产后尽快继续暂停治疗，产后尽快继续化疗同步诺雷得治疗对化疗同步诺雷得治疗对HR+年轻乳腺年轻乳腺癌提前绝经的干预研究癌提前绝经的干预研究数据更新2013.10化疗化疗+/-TAM诱导的闭经诱导的闭经GnRHa改善化疗对卵巢功能的影响改善化疗对卵巢功能的影响 PROMISE-GIM6 试验试验 Del,M.L.,et al.Del,M.L.,et al.JAMA,2011JAMA,2011.306(3):p.269-76.306(3):p.269

27、-76.n nN=260N=260，67%67%小于小于4040岁，岁，80%ER+80%ER+n化疗结束后化疗结束后1年内发生提早绝经：年内发生提早绝经：化疗化疗+GnRHa：7.9%单独化疗：单独化疗：25.6%（p40U/L，且，且E2110pmol/L(或或30pg/mL)n n治疗后治疗后月月经经恢复恢复情况情况n n新辅助亚组的疗效（临床和病理）新辅助亚组的疗效（临床和病理）n n远期疗效：远期疗效：DFS和和OS结结 果果病人一般情况（病人一般情况（1）62(65.2)78(75.8)病人一般情况（病人一般情况（2）病人治疗情况病人治疗情况 27(28.4)24(23.3)月经恢

28、复情况（月经恢复情况（n=36）截至截至2013-1月经恢复情况（月经恢复情况（n=52）截至截至2013-11新辅助亚组疗效新辅助亚组疗效化化化化疗组疗组(n=27)n=27)GnHRaGnHRa+化化化化疗组疗组(n=24)(n=24)P PMRIMRI测测量量量量CR(%)CR(%)2 2（7.47.4）0 0（0 0）NNPR(%)PR(%)1919（70.470.4）1616（66.766.7）CR+PRCR+PR(%)(%)2121（77.877.8）1616（66.7)66.7)病理病理病理病理诊诊断断断断pCR(%)pCR(%)2 2（7.47.4）2 2（8.38.3）NNGnRHa 并不影响化疗的疗效并不影响化疗的疗效DFS事件事件n n中位随访时间：中位随访时间：15月（月（0.643.5月）月）序贯组：序贯组：4例例 联合组：联合组：6例例致致 谢谢 复旦大学附属肿瘤医院复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科乳腺外科乳腺外科乳腺外科n n沈镇宙沈镇宙n n邵志敏邵志敏n n吴吴 炅炅 n n陆劲松陆劲松 n n季亚婕季亚婕 n n李剑伟李剑伟n n严严 霞霞n n周周 影影n n裘佳佳裘佳佳肿瘤内科肿瘤内科肿瘤内科肿瘤内科n n胡夕春胡夕春n n赵体平赵体平n n王中华王中华影像诊断科影像诊断科影像诊断科影像诊断科 n n顾雅佳顾雅佳n n许令辉许令辉