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1、 抗菌药物的临床使用和管理抗菌药物的临床使用和管理 主讲人：陈立宇主讲人：陈立宇主要内容主要内容n n抗菌药物合理使用的基本概念n n抗菌药物的分类及作用特点n n 感染性疾病如何选择抗菌药物n n合理使用抗菌药物的相关规定n n临床案例分析一、一、基本概念基本概念 抗菌药物（抗菌药物（抗菌药物（抗菌药物（antibacterial agentsantibacterial agents）对对病病原原菌菌有有抑抑制制和和杀杀灭灭作作用用，用用于于细细菌菌感感染染性性疾疾病治疗的药物。包括抗生素和人工合成抗菌药。病治疗的药物。包括抗生素和人工合成抗菌药。抗菌药物是治疗细菌性感染最主要的手段。根据抗
2、菌药物是治疗细菌性感染最主要的手段。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药。药。临床合理使用抗菌药物n n是指医务人员在预防、治疗疾病的过程中，针对具体患者选用适宜的抗菌药物，采取适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防和治疗疾病的目的，同时减少细菌耐药、保护患者不受或少受用药有关的损害。n n抗菌药物的选择应依据抗菌谱，以及药物在人体内吸收、分布、代谢和排泄等特点，同时要结合患者的生理、病理情况选择用药。抗菌药物治疗性应用的基
3、本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则n n诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物n n尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 n n按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 n n抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 卫生部抗菌药物临床应用指导原则 合理应用的要点1.1.合理选用类别、品种。合理选用类别、品种。n n重症细菌感染，应猛击。重症细菌感染，应猛击。n n首先取相应部位标本作细菌培养和药敏，并根首先取相应部位标本作细菌培养和药敏，并根据感染部位，推测可能致病菌，选用抗生素。据感染部位，推测可能致病菌，选用抗生素。2.2.合理使用给药
4、方案。合理使用给药方案。剂量，给药途径，给药间隔，疗程，注意毒副剂量，给药途径，给药间隔，疗程，注意毒副反应，并结合机体肝肾功能调整剂量。反应，并结合机体肝肾功能调整剂量。3.3.去除原发感染灶去除原发感染灶，如脓肿形成，必须切开引流，如脓肿形成，必须切开引流，支持治疗，包括营养支持，支持治疗，包括营养支持，4.4.原发病的治疗原发病的治疗。二、抗菌药物的分类及作用特点 机体药物病原菌关系病原微生物病原微生物抗菌药物抗菌药物抗菌作用抗菌作用耐药性耐药性抗病能力抗病能力致病作用致病作用 不良反应不良反应体内过程体内过程机机 体体 胞浆内 胞浆膜 细胞膜外 N-乙酰胞壁酸前体消旋酶消旋酶消旋酶消旋
5、酶 合成酶合成酶合成酶合成酶N-N-乙酰胞壁酸五肽乙酰胞壁酸五肽N-乙酰葡萄糖胺 甘氨酸二糖复合物 直链十肽转肽酶转肽酶粘肽粘肽磷霉素磷霉素环丝氨酸 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 杆菌肽杆菌肽杆菌肽杆菌肽 -内酰胺类内酰胺类 N-N-N-N-乙酰胞壁酸乙酰胞壁酸乙酰胞壁酸乙酰胞壁酸抑制细胞壁粘肽合成的抗菌药物抑制细胞壁粘肽合成的抗菌药物喹诺酮类 DNA旋转酶 利福霉素类 依赖DNA的RNA多聚酶 抑制DNA、RNA的合成抑制蛋白的合成氨基糖苷类 蛋白质合成全过程抑制药 四环素类 30S 亚基抑制药 氯霉素 林可霉素类 50S 亚基抑制药 大环内酯类 药代动力学特点药代动力学特点浓度依赖性强
6、持续效应浓度依赖性强持续效应浓度依赖性强持续效应浓度依赖性强持续效应 氨基糖苷类氨基糖苷类 喹诺酮类喹诺酮类时间依赖性弱持续效应时间依赖性弱持续效应时间依赖性弱持续效应时间依赖性弱持续效应 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 其他其他-内酰胺类内酰胺类时间依赖性强持续效应时间依赖性强持续效应时间依赖性强持续效应时间依赖性强持续效应 阿齐霉素阿齐霉素 万古霉素万古霉素n n浓度依赖性抗菌药浓度依赖性抗菌药浓度依赖性抗菌药浓度依赖性抗菌药具有良好的快速杀菌作用，浓度具有良好的快速杀菌作用，浓度具有良好的快速杀菌作用，浓度具有良好的快速杀菌作用，浓度是决定临床疗效的因素，其对致病菌的杀菌作用取是
7、决定临床疗效的因素，其对致病菌的杀菌作用取是决定临床疗效的因素，其对致病菌的杀菌作用取是决定临床疗效的因素，其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。关键指标关键指标Cmax/MIC和AUC24/MIC，氨基糖苷类、喹诺酮类、硝基咪唑类药物使用时应将全天剂量一全天剂量一次给予。次给予。（老年患者喹诺酮药仍可分2次给予）n n时间依赖性抗菌药时间依赖性抗菌药时间依赖性抗菌药时间依赖性抗菌药是指药物的杀菌作用主要取决于是指药物的杀菌作用主要取决于是指药物的杀菌作用主要取决于是
8、指药物的杀菌作用主要取决于血药浓度高于细菌最低抑菌浓度血药浓度高于细菌最低抑菌浓度血药浓度高于细菌最低抑菌浓度血药浓度高于细菌最低抑菌浓度(MIC)(MIC)的时间，即的时间，即的时间，即的时间，即细菌的暴露时间，而峰值浓度并不很重要。细菌的暴露时间，而峰值浓度并不很重要。细菌的暴露时间，而峰值浓度并不很重要。细菌的暴露时间，而峰值浓度并不很重要。关键指标关键指标TMIC TMIC。-内酰胺类、大环内酯类、内酰胺类、大环内酯类、糖肽类、四环素类属于时间依赖性，应将糖肽类、四环素类属于时间依赖性，应将一日量分一日量分一日量分一日量分多次给予。多次给予。多次给予。多次给予。n固有耐药固有耐药又称天
9、然耐药又称天然耐药,由细菌染色体基因决定由细菌染色体基因决定,代代代代相传。相传。n获得性耐药：获得性耐药：是指细菌在接触抗生素后是指细菌在接触抗生素后,改变代谢途改变代谢途径径,使自身不被抗菌药物杀灭的抵抗力。这种耐药菌使自身不被抗菌药物杀灭的抵抗力。这种耐药菌可通过耐药基因的传代、转移、传播、扩散、变异可通过耐药基因的传代、转移、传播、扩散、变异等等,形成高度和多重耐药。形成高度和多重耐药。n交叉耐药：交叉耐药：细菌对某种抗菌药产生耐药性后，对其细菌对某种抗菌药产生耐药性后，对其他从未接触的抗菌药也产生耐药性。他从未接触的抗菌药也产生耐药性。抗（耐）药性抗（耐）药性(resistance)
10、细菌耐药性变异的趋势 n n近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下6 6个主要个主要个主要个主要表现表现表现表现：（1 1）耐甲氧西林的金葡菌（）耐甲氧西林的金葡菌（MRSAMRSA）感染率增高）感染率增高（2 2）凝固酶阴性葡萄球菌（）凝固酶阴性葡萄球菌（CNSCNS）引起感染增多）引起感染增多（3 3）耐青霉素肺炎球菌（）耐青霉素肺炎球菌（PRPPRP）在世界范围，包括）在世界范围，包括 许多国家和地区传播许多国家和地区传播（4 4）出现耐万古霉素屎肠球菌（）出现耐万古霉素屎肠
11、球菌（VREVRE）感染）感染（5 5）耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（）耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（PRSPRS）的出现的出现（6 6）产生超广谱）产生超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLESBL）耐药细菌变异）耐药细菌变异避免细菌耐药性的产生合理选用抗菌药合理选用抗菌药 足够的剂量和疗程足够的剂量和疗程必要时联合用药必要时联合用药 有计划的轮换供药有计划的轮换供药开发新的抗菌药开发新的抗菌药常用抗菌药物内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类内酰胺酶抑制剂抗 生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物1、青霉素类 青霉素青霉
12、素G G类类氨基青霉素类氨基青霉素类耐酶青霉素耐酶青霉素广谱青霉素广谱青霉素（指绿脓杆菌（指绿脓杆菌青霉素）青霉素）青霉素青霉素G G氨苄青霉素氨苄青霉素甲氧苯青霉素甲氧苯青霉素羧苄青霉素羧苄青霉素青霉素青霉素V V羟氢苄青霉素羟氢苄青霉素苯唑青霉素苯唑青霉素替卡西林替卡西林 氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素青霉素类药物临床应用提示n详细询问患者有无过敏史n用前要按规定方法进行皮试（浓度为500单位/ml，皮内注射0.050.1 ml）。n一旦出现过敏性休克症状，应立即肌注0.1%的肾上腺素0.51 ml，临床症状无改善者，半小时后重复给药1次，同时配合其他对症治疗。n青霉素类药物为杀菌性抗生素，杀菌
13、疗效主要取决于血药浓度的高低，在短时间内有较高的血药浓度时对治疗有利。若采取静脉滴注给药，宜将一次剂量的药物溶于约100ml输液中，于0.51小时内滴完。一则可在较短时间内达到较高的血药浓度，二则可减少药物分解并产生致敏物质。2.头孢菌素类n n抗菌作用强，耐青霉素酶抗菌作用强，耐青霉素酶n n临床疗效高，毒性低临床疗效高，毒性低n n过敏反应较青霉素类少过敏反应较青霉素类少头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素（）头孢唑啉（）第二代头孢菌素 头孢呋辛 第三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢曲松 头孢他啶 第四代头孢菌素 头孢吡肟 第第1代头孢菌素代头孢菌素 对青霉素酶稳
14、定对青霉素酶稳定对青霉素酶稳定对青霉素酶稳定对许多革兰阴性菌产生的对许多革兰阴性菌产生的对许多革兰阴性菌产生的对许多革兰阴性菌产生的-内酰胺酶不稳定内酰胺酶不稳定内酰胺酶不稳定内酰胺酶不稳定主主主主要要要要用用用用于于于于产产产产青青青青霉霉霉霉素素素素酶酶酶酶的的的的金金金金葡葡葡葡菌菌菌菌和和和和某某某某些些些些革革革革兰兰兰兰阴阴阴阴性性性性菌感染。菌感染。菌感染。菌感染。头头头头孢孢孢孢氨氨氨氨苄苄苄苄（4 4号号号号），头头头头孢孢孢孢唑唑唑唑啉啉啉啉（5 5号号号号），头头头头孢孢孢孢拉拉拉拉定（定（定（定（6 6号），头孢羟氨苄号），头孢羟氨苄号），头孢羟氨苄号），头孢羟氨苄第第
15、2代头孢菌素代头孢菌素n n 对多数青霉素酶稳定对多数青霉素酶稳定对多数青霉素酶稳定对多数青霉素酶稳定n n抗菌谱较第抗菌谱较第抗菌谱较第抗菌谱较第1 1代为广代为广代为广代为广n n对革兰阴性菌的作用较第对革兰阴性菌的作用较第对革兰阴性菌的作用较第对革兰阴性菌的作用较第1 1代强代强代强代强n n对对对对某某某某些些些些肠肠肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌科科科科细细细细菌菌菌菌和和和和绿绿绿绿脓脓脓脓杆杆杆杆菌菌菌菌的的的的抗抗抗抗菌菌菌菌活活活活性性性性差。差。差。差。n n头头头头孢孢孢孢呋呋呋呋辛辛辛辛：对对对对多多多多数数数数G+G+菌菌菌菌有有有有较较较较强强强强抗抗抗抗菌菌菌菌作作作作用用
16、用用，对对对对G-G-菌菌菌菌作作作作用用用用较较较较头头头头孢孢孢孢唑唑唑唑啉啉啉啉强强强强。能能能能通通通通过过过过血血血血脑脑脑脑屏屏屏屏障障障障，为治疗化脓性脑膜炎选用药物。为治疗化脓性脑膜炎选用药物。为治疗化脓性脑膜炎选用药物。为治疗化脓性脑膜炎选用药物。n n头头头头孢孢孢孢克克克克罗罗罗罗：对对对对G+G+菌菌菌菌抗抗抗抗菌菌菌菌活活活活性性性性较较较较头头头头孢孢孢孢氨氨氨氨苄苄苄苄强强强强，对对对对大大大大肠肠肠肠、肺肺肺肺炎炎炎炎杆杆杆杆菌菌菌菌，奇奇奇奇异异异异变变变变形形形形杆杆杆杆菌菌菌菌与与与与头头头头孢孢孢孢羟羟羟羟氨苄相仿氨苄相仿氨苄相仿氨苄相仿第第3代头孢菌素
17、代头孢菌素n n对多种青霉素酶稳对多种青霉素酶稳n n对革兰阴性菌的抗菌作用强对革兰阴性菌的抗菌作用强n n某些品种对绿脓杆菌有效某些品种对绿脓杆菌有效n n某些品种的血清半衰期较长某些品种的血清半衰期较长第3代头孢菌素 n n头头头头孢孢孢孢噻噻噻噻肟肟肟肟：对对对对肠肠肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌科科科科有有有有极极极极强强强强的的的的抗抗抗抗菌菌菌菌活活活活性性性性，对对对对不不不不动动动动杆杆杆杆菌菌菌菌，绿绿绿绿脓脓脓脓杆杆杆杆菌菌菌菌，厌厌厌厌氧氧氧氧菌菌菌菌无无无无效效效效，对对对对阴阴阴阴沟沟沟沟杆杆杆杆菌菌菌菌，产气肠杆菌较差。产气肠杆菌较差。产气肠杆菌较差。产气肠杆菌较差。n n头
18、孢三嗪：头孢三嗪：头孢三嗪：头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。半衰期较长；易透过血脑屏障。半衰期较长；易透过血脑屏障。半衰期较长；易透过血脑屏障。n n头头头头孢孢孢孢他他他他啶啶啶啶：对对对对绿绿绿绿脓脓脓脓杆杆杆杆菌菌菌菌有有有有高高高高度度度度活活活活性性性性为为为为其其其其特特特特点点点点。对对对对肠肠肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌科科科科高高高高敏敏敏敏。对对对对金金金金葡葡葡葡菌菌菌菌作作作作用用用用低低低低于于于于头头头头孢孢孢孢唑唑唑唑啉啉啉啉；对对对对MRSAMRSA，肠球菌耐药。，肠球菌耐药。，肠球菌耐药。，肠球菌耐药。n n头头头头孢孢孢孢哌哌哌哌酮酮酮酮：对对对对绿绿绿绿脓脓
19、脓脓杆杆杆杆菌菌菌菌有有有有较较较较好好好好作作作作用用用用，对对对对-内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶稳定差酶稳定差酶稳定差酶稳定差 ，经胆道排泄。，经胆道排泄。，经胆道排泄。，经胆道排泄。n n头头头头孢孢孢孢哌哌哌哌酮酮酮酮-舒舒舒舒巴巴巴巴坦坦坦坦：-内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶稳稳稳稳定定定定，增增增增强强强强对对对对绿绿绿绿脓杆菌。脓杆菌。脓杆菌。脓杆菌。第第4代头孢菌素代头孢菌素1 1、对细菌通透性及组织渗透能力增加。、对细菌通透性及组织渗透能力增加。、对细菌通透性及组织渗透能力增加。、对细菌通透性及组织渗透能力增加。2 2、抗抗抗抗菌菌菌菌机机机机制制制制独独独独特特特特，除除除
20、除与与与与大大大大肠肠肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌PBPPBP1 1结结结结合合合合外外外外，与与与与PBPPBP3 3亲和力强，抗菌活性增强。亲和力强，抗菌活性增强。亲和力强，抗菌活性增强。亲和力强，抗菌活性增强。3 3、对对对对-内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶稳稳稳稳定定定定性性性性增增增增加加加加，对对对对产产产产ESBLESBL细细细细菌的抗菌活性较头孢他啶强。菌的抗菌活性较头孢他啶强。菌的抗菌活性较头孢他啶强。菌的抗菌活性较头孢他啶强。4 4、增强对革兰阳性抗菌作用。增强对革兰阳性抗菌作用。增强对革兰阳性抗菌作用。增强对革兰阳性抗菌作用。5 5、有较强抗铜绿假单胞菌活性。、有较强抗铜绿假单
21、胞菌活性。、有较强抗铜绿假单胞菌活性。、有较强抗铜绿假单胞菌活性。头孢吡肟：头孢吡肟：头孢吡肟：头孢吡肟：第一个用于临床的第第一个用于临床的第第一个用于临床的第第一个用于临床的第4 4代头孢菌素代头孢菌素代头孢菌素代头孢菌素3、头霉素类 n n抗菌谱似第抗菌谱似第2代头孢菌素代头孢菌素n n对产对产ESBL菌有效菌有效n n对一些厌氧菌有效对一些厌氧菌有效头孢美唑、头孢西丁头孢美唑、头孢西丁 4、碳青霉烯类抗生素n抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感种链球菌均敏感种链球菌均敏感种链球菌均敏感 n对
22、沙雷，不动，假单胞菌属作用较对沙雷，不动，假单胞菌属作用较对沙雷，不动，假单胞菌属作用较对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强头孢噻肟强头孢噻肟强头孢噻肟强n对脆弱类杆菌活性最强对脆弱类杆菌活性最强对脆弱类杆菌活性最强对脆弱类杆菌活性最强 n对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。亚胺培南亚胺培南美洛培南：美洛培南：n n抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小n n 在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。n n用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟。用于细菌性脑膜炎疗效优
23、于头孢噻肟。帕尼培南：帕尼培南：n n抗菌作用与亚胺培南相似，抗菌作用与亚胺培南相似，n n对窄嗜假单胞菌耐药。对窄嗜假单胞菌耐药。n n对各种细菌有对各种细菌有12h的抗生素后效应。的抗生素后效应。氨曲南：氨曲南：对对-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定对对G-菌作用强菌作用强对各种对各种G+菌、厌氧菌耐药菌、厌氧菌耐药不良反应少不良反应少5、单环类抗生素、单环类抗生素6、大环内酯类抗生素n n主要作用于主要作用于主要作用于主要作用于G+G+球菌，军团菌、支原体、衣原体球菌，军团菌、支原体、衣原体球菌，军团菌、支原体、衣原体球菌，军团菌、支原体、衣原体n n细菌对不同品种有不完全交叉耐药性细菌对不同品
24、种有不完全交叉耐药性细菌对不同品种有不完全交叉耐药性细菌对不同品种有不完全交叉耐药性n n药物不易透过血脑屏障药物不易透过血脑屏障药物不易透过血脑屏障药物不易透过血脑屏障n n血药浓度低，在组织中浓度较高血药浓度低，在组织中浓度较高血药浓度低，在组织中浓度较高血药浓度低，在组织中浓度较高 n n主要经胆汁排泄，进行肠肝循环主要经胆汁排泄，进行肠肝循环主要经胆汁排泄，进行肠肝循环主要经胆汁排泄，进行肠肝循环n n不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性
25、静脉炎新大环内酯类新大环内酯类n n阿奇霉素：半衰期长。阿奇霉素：半衰期长。阿奇霉素：半衰期长。阿奇霉素：半衰期长。n n罗红霉素罗红霉素罗红霉素罗红霉素n n克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素7、氨基糖苷类抗生素 n n抗抗菌菌谱谱广广，对对葡葡萄萄球球菌菌属属、需需氧氧G-杆杆菌菌均具有良好抗菌活性均具有良好抗菌活性n n某些品种对结核杆菌有作用某些品种对结核杆菌有作用n n细菌对不同品种之间有交叉耐药细菌对不同品种之间有交叉耐药n n胃肠道吸收差胃肠道吸收差n n有耳、肾毒性有耳、肾毒性前前庭庭功功能能失失调调毒毒性性顺顺序序为为：庆庆大大霉霉素素妥妥布布霉霉素素奈奈替替米米星星阿阿米米卡
26、卡星星卡卡那霉素。那霉素。耳耳蜗蜗神神经经损损害害程程度度顺顺序序为为：庆庆大大霉霉素素妥妥布布霉霉素素阿阿米米卡卡星星卡卡那那霉霉素素奈奈替米星。替米星。氨基糖苷类抗生素的耳毒性氨基糖苷类抗生素的耳毒性8、喹诺酮类抗菌药物第第一一代代(1962年年)奈奈啶啶酸酸 仅仅用用于于尿尿路路感染。感染。第第二二代代(1970年年)吡吡哌哌酸酸 可可用用于于尿尿路路、肠道感染。肠道感染。第第三三代代(1980年年)氟氟喹喹诺诺酮酮类类 可可用用于于各系统感染的治疗。各系统感染的治疗。新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。三、感染性疾病如何选择抗菌药物主要根据：主要根据：1、病
27、变部位、病变部位2、病原菌的药敏、病原菌的药敏3、病情的轻重、病情的轻重1、根据病变部位、根据病变部位（1 1）横隔以上的感染：）横隔以上的感染：l主主要要为为G+G+球球菌菌，首首选选青青霉霉素素G G，严严重重感感染加氨基糖苷类抗生素。染加氨基糖苷类抗生素。l金金葡葡菌菌首首选选苯苯唑唑青青霉霉素素，头头孢孢唑唑啉啉、头头孢美唑孢美唑lMRSAMRSA：首选万古霉素：首选万古霉素社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗、青壮年、无基础疾病患者：青壮年、无基础疾病患者：n n 常见病原体：常见病原体：肺肺炎炎链链球球菌菌，肺肺炎炎支支原原体体，肺肺炎炎衣衣原原 体体，流流感感嗜血杆菌等。嗜血杆菌等
28、。n n 抗菌药物选择：抗菌药物选择：大环内酯类，青霉素，第1或2代头孢菌素，新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)、老年人或有基础疾病患者n n常常见见病病原原体体：肺肺炎炎链链球球菌菌，流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌，需需氧氧G-杆杆菌菌，金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌，卡卡他他莫莫拉拉菌等。菌等。n n 抗菌药物选择抗菌药物选择：n n第第第第2 2代头孢菌素代头孢菌素代头孢菌素代头孢菌素n n内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类/内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂，或或或或联联联联合合合合大大大大环环环环内内内内酯类；酯类；酯类；酯类；n n新喹诺酮类新喹诺酮类新喹诺酮类新喹
29、诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等如左氧氟沙星，司帕沙星等如左氧氟沙星，司帕沙星等如左氧氟沙星，司帕沙星等)。、重症患者n n常常常常见见见见病病病病原原原原体体体体：肺肺炎炎链链球球菌菌，需需氧氧G-G-杆杆菌菌，军军团团菌菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。n n抗菌药物选择：抗菌药物选择：抗菌药物选择：抗菌药物选择：n n 大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；n n 具具有有抗抗假假单单胞胞菌菌活活性性的的广广谱谱青青霉霉素素/内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂或或头头孢孢菌菌素素类类，或或前前两两者者之之一一联联合合
30、大大环环内酯类。内酯类。n n 碳青霉烯类。碳青霉烯类。n n 青霉素过敏者选用新青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类。喹诺酮类联合氨基糖苷类。医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)的初始经验性抗菌治疗的初始经验性抗菌治疗轻中症轻中症轻中症轻中症HAPHAPHAPHAP：l常见病原体：常见病原体：肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌，流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌，肺肺炎炎链链球球菌菌，MSSAMSSA等。等。l 抗菌药物选择：抗菌药物选择：(1)(1)第第2 2，3 3代代头头孢孢菌菌素素(不不必必包包括括具具有有抗抗假假单单胞胞菌菌活活性者性者)(2)(2)内酰胺类内酰胺类 /内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制
31、剂(3)(3)青青霉霉素素过过敏敏者者选选用用氟氟喹喹诺诺酮酮类类或或克克 林林霉霉素素联联合大环内酯类合大环内酯类 重症重症HAP：常见病原体：常见病原体：常见病原体：常见病原体：铜绿假单胞菌，铜绿假单胞菌，铜绿假单胞菌，铜绿假单胞菌，MRSAMRSA，不动杆菌，不动杆菌，不动杆菌，不动杆菌，肠杆菌科细菌，肠杆菌科细菌，肠杆菌科细菌，肠杆菌科细菌，厌氧菌等。厌氧菌等。厌氧菌等。厌氧菌等。抗抗菌菌药药物物选选择择：氟氟氟氟喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮类类类类或或或或氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖苷苷苷苷类类类类联联联联合合合合下下下下列列列列药物之一：药物之一：药物之一：药物之一：(1)(1)抗抗抗抗假
32、假假假单单单单胞胞胞胞菌菌菌菌内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类头头头头孢孢孢孢他他他他啶啶啶啶，头头头头孢孢孢孢哌哌哌哌酮酮酮酮，哌哌哌哌拉拉拉拉西西西西林林林林，替卡西林等。替卡西林等。替卡西林等。替卡西林等。(2)(2)广广广广谱谱谱谱内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类 /内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂(替替替替卡卡卡卡西西西西林林林林/克克克克拉拉拉拉维维维维酸酸酸酸，头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦他佐巴坦他佐巴坦他佐巴坦)。(3)(3)碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类(如亚胺培
33、南如亚胺培南如亚胺培南如亚胺培南)(4)(4)必要时联合万古霉素必要时联合万古霉素必要时联合万古霉素必要时联合万古霉素(针对针对针对针对MRSA)MRSA)(5)(5)当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。(2）横隔以下的感染：）横隔以下的感染：可选哌拉西林，第3代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药物，可加用氨基糖苷类抗生素l腹腔感染：要考虑厌氧菌感染，加用甲硝唑l胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮；l泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药物l消化道感染：喹诺酮类抗菌药物2、根据病原菌 a
34、 a、脑膜炎双球菌：、脑膜炎双球菌：青霉素青霉素头孢三嗪头孢三嗪b b、肺炎链球菌：、肺炎链球菌：n首选：青霉素首选：青霉素GGn替换：头孢呋辛替换：头孢呋辛 头孢克罗头孢克罗 头孢羟氨苄头孢羟氨苄 头孢氨苄头孢氨苄表、表、肺炎球菌肺炎的治疗肺炎球菌肺炎的治疗 肺炎球菌的级别肺炎球菌的级别 首选抗生素首选抗生素 替代抗生素替代抗生素 青霉素敏感青霉素敏感 青霉素青霉素G或或V，阿莫西林，阿莫西林 头孢唑林、头孢噻肟头孢唑林、头孢噻肟 头孢曲松、大环内酯类头孢曲松、大环内酯类 氨苄西林、多西环素氨苄西林、多西环素青霉素低耐青霉素低耐MIC 0.121ug/ml 青霉素青霉素G 200300MU
35、IV Q4H，头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林，头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林，氟喹诺酮类氟喹诺酮类 克林霉素，多西环素克林霉素，多西环素青霉素高耐青霉素高耐MIC 1ug/ml万古霉素，氟喹诺酮类万古霉素，氟喹诺酮类c、金葡菌 MSSAMSSA 首选：首选：首选：首选：苯唑西林单用或联合利福平、苯唑西林单用或联合利福平、苯唑西林单用或联合利福平、苯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素 替代：替代：替代：替代：头孢唑林或头孢呋辛，头孢唑林或头孢呋辛，头孢唑林或头孢呋辛，头孢唑林或头孢呋辛，克林霉素，克林霉素，克林霉素，克林霉素，复方磺胺甲恶唑，复方磺胺甲恶唑，复方磺胺甲恶唑，复方
36、磺胺甲恶唑，氟喹诺酮类。氟喹诺酮类。氟喹诺酮类。氟喹诺酮类。MRSAMRSA l首选：首选：首选：首选：万古霉素单用或联合利福平或奈替米星万古霉素单用或联合利福平或奈替米星万古霉素单用或联合利福平或奈替米星万古霉素单用或联合利福平或奈替米星l替代替代替代替代(需经体外药敏试验需经体外药敏试验需经体外药敏试验需经体外药敏试验)：氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类 碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类 壁霉素壁霉素壁霉素壁霉素d、流感嗜血杆菌：流感嗜血杆菌：首选首选：第2，3代头孢菌素，新大环内酯类，复方磺胺甲恶唑，氟喹诺酮类。替代：替代：-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂 e、肠球菌肠球菌：
37、尿道感染:n首选 氨苄西林/阿莫西林/青霉素+/-氨基糖苷类抗生素。n替换 万古霉素、氟喹诺酮类。伤口感染，腹腔感染：n首选 氨苄西林/青霉素+/-氨基糖苷类抗生素。n替换 万古霉素、亚胺培南（粪肠球菌感染）。心内膜炎：首选青霉素G或氨苄西林+庆大霉素或链霉素。替换-万古霉素+庆大霉素或链霉素。万古霉素耐药株的治疗：首选：奎奴普丁-达福普丁某些菌株对氯霉素，四环素或氟喹诺类敏感，但临床结果不定。替换：替考拉宁（大多数耐药）新生霉素+环丙沙星或多西环素 呋喃妥因（尿道感染）氨苄西林+环丙沙星+/-庆大霉素f、肺炎克雷伯菌（败血症，肺炎，腹腔感染）、肺炎克雷伯菌（败血症，肺炎，腹腔感染）首选：亚胺
38、培南亚胺培南 3代头孢菌素代头孢菌素 -内酰胺酶抑制剂复合药内酰胺酶抑制剂复合药 氟喹诺酮氟喹诺酮 氨曲南氨曲南替换：氨基糖苷类氨基糖苷类 磺胺甲恶唑磺胺甲恶唑-甲氧苄啶甲氧苄啶 哌拉西林哌拉西林 头孢吡肟头孢吡肟g、大肠杆菌（败血症，腹腔感染，伤口感染）、大肠杆菌（败血症，腹腔感染，伤口感染）首选：3代头孢菌素 磺胺甲恶唑-甲氧苄啶替换：亚胺培南 氨基糖苷类 氟喹诺酮（耐药株多）第 1代或2代头孢菌素 氨曲南 哌拉西林 -内酰胺酶抑制剂复合药大肠杆菌（泌尿道感染）大肠杆菌（泌尿道感染）首选：氨苄西林（只限敏感株）磺胺甲恶唑-甲氧苄啶 氨基糖苷类 头孢菌素类 抗假单胞青霉素类替换：亚胺培南 氨
39、曲南 氟喹诺酮（耐药株增多）h、产、产ESBL的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌l碳青霉烯类碳青霉烯类l-内酰胺酶抑制剂复合药内酰胺酶抑制剂复合药l头霉素类头霉素类l4代头孢菌素，如头孢吡肟代头孢菌素，如头孢吡肟i、鲍曼不动杆菌（肺炎，全身感染）、鲍曼不动杆菌（肺炎，全身感染）首选：亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南 氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮+/-+/-阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星 氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮+/-+/-头孢他啶或头孢头孢他啶或头孢头孢他啶或头孢头孢他啶或头孢 哌酮哌酮哌酮哌酮-舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 替换：头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟 哌拉
40、西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林j、铜绿假单胞菌（败血症，肺炎，腹腔感染）、铜绿假单胞菌（败血症，肺炎，腹腔感染）首选：哌拉西林哌拉西林+氨基糖苷类氨基糖苷类替换：氨基糖苷类氨基糖苷类+/-+/-碳青霉烯类碳青霉烯类 或或-头孢他啶头孢他啶 或氨曲南或氨曲南 或头孢吡肟或头孢吡肟 或环丙沙星或环丙沙星铜绿假单胞菌（尿道感染）铜绿假单胞菌（尿道感染）首选：氨基糖苷类氨基糖苷类 哌拉西林哌拉西林 氟喹诺酮类氟喹诺酮类替换：碳青霉烯类碳青霉烯类 或头孢他啶或头孢他啶 或氨曲南或氨曲南 或头孢吡肟或头孢吡肟j、阴沟肠杆菌、阴沟肠杆菌（菌血症和肺炎）（菌血症和肺炎）首选：碳青霉烯类碳青霉烯类 氨基糖苷类氨基
41、糖苷类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 抗假单胞青霉素类抗假单胞青霉素类替换：3 3代头孢菌素类代头孢菌素类 或氨曲南或氨曲南 或头孢吡肟或头孢吡肟阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌（尿道感染）（尿道感染）首选：3代头孢菌素类替换：抗假单胞青霉素类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 碳青霉烯类k、嗜麦芽窄食假单胞菌、嗜麦芽窄食假单胞菌（1）该菌广泛存在，特别是亚胺培南大量使 用后新出现的致病菌；（2）它以天然的外膜通透性差而广泛耐药，（3）治疗：替卡西林/克拉维酸+环丙沙星 替卡西林/克拉维酸+SMZ/TMPl、军团菌：军团菌：首选：红霉素或联合利福平，红霉素或联合利福平，环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星替代：新大环内
42、酯类联合利福平新大环内酯类联合利福平 强力霉素联合利福平强力霉素联合利福平m、厌氧菌：、厌氧菌：首选：甲硝唑，甲硝唑，克林霉素，克林霉素，-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂替代：替硝唑，替硝唑，氨苄西林，氨苄西林，阿莫西林，阿莫西林，头孢西丁头孢西丁n、真菌：、真菌：首选：氟氟康康唑唑，两两性性霉霉素素B（新新型型隐隐球球菌菌，念珠菌属和组织胞浆菌）念珠菌属和组织胞浆菌）替代：5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶(念珠菌，隐球菌念珠菌，隐球菌)伊伊曲曲康康唑唑(曲曲霉霉菌菌，组组织织胞胞浆浆菌菌，隐隐球菌属，部分念珠菌球菌属，部分念珠菌)o、巨细胞病毒、巨细胞病毒 首选：更更昔昔洛洛韦韦单单用
43、用或或联联合合静静脉脉用用丙丙种种球蛋白球蛋白(IVIG)替代：磷甲酸钠磷甲酸钠 p、卡氏肺孢子虫、卡氏肺孢子虫 首选：复方磺胺甲恶唑，复方磺胺甲恶唑，替代：戊烷脒，戊烷脒，氨苯砜氨苯砜3、根据病情严重程度1、败血症：联联合合治治疗疗，常常用用-内内酰酰胺胺类抗生素和氨基糖苷类抗生素联合。类抗生素和氨基糖苷类抗生素联合。2、粒细胞缺乏伴感染：使使用用广广谱谱抗抗生生素，如头孢他定，亚胺培南等。素，如头孢他定，亚胺培南等。3、免疫功能低下伴感染：使使用用广广谱谱、强效抗生素。强效抗生素。四、合理使用抗菌药物的相关规定四、合理使用抗菌药物的相关规定1.2003年10月24日，国家食品药品监督管理局
44、下发了关于加强零售药店抗菌药物销关于加强零售药店抗菌药物销售监管促进合理用药的通知售监管促进合理用药的通知 2004年7月1日起,未列入非处方药药品目录的各种抗菌药物(包括抗生素和磺胺类、喹诺酮类、抗结核、抗真菌药物)，在全国范围内所有零售药店必须凭执业医师处方才能销售。2.2004.10由卫生部、国家中医药管理局、总 后卫生部发布抗菌药物临床应用指导原抗菌药物临床应用指导原则则 就细菌性感染的抗菌治疗原则、预防应用抗菌药物原则、制定合理用药方案及管理。3.处方管理办法卫生部第53号令2007.2.14发布 4.4.卫生部办公厅卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床关于进一步加强抗菌药物临床应
45、用管理的通知应用管理的通知 卫办医发卫办医发200820084848号号5.5.国家基本药物及基本药物管理制度国家基本药物及基本药物管理制度 2009.126.关于加强全国合理用药监测工作的通知关于加强全国合理用药监测工作的通知 卫办医政发卫办医政发200920091313号号7.卫生部办公厅卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关问题的通知 卫办医政发卫办医政发200920093838号号指导原则共分四部分：n n一是“抗菌药物临床应用的基本原则”；n n二是“抗菌药物临床应用的管理”；n n三是“各类抗菌药物的适应证和注意事项”；n n四是“各类细菌性
46、感染的治疗原则及病原治疗”。进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知1.加强围手术期抗菌药物预防应用的管理加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，对具有加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，要参照预防使用抗菌药物指征的常见手术，要参照常常见手术预防用抗菌药物表见手术预防用抗菌药物表（附件（附件1 1）选择抗菌药）选择抗菌药物。物。2.加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理 应参照
47、药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。系统的外科围手术期预防用药。3.严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理 按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理:“特殊使用”由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。n第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；n碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；n甘
48、酰胺类抗菌药物：替加环素；n糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；n抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。4.加强对抗菌药物临床应用的指导和监管加强对抗菌药物临床应用的指导和监管 n n对细菌耐药率超过对细菌耐药率超过30%30%的抗菌药物，应将预警信的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。息及时通报有关医疗机构和医务人员。n n对细菌耐药率超过对细菌耐药率超过40%40%的抗菌药物，应该慎重经的抗菌药物，应该慎重经验用药。验用药。n n对细菌耐药率超过对细菌耐药率
49、超过50%50%的抗菌药物，应该参照药的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。敏试验结果用药。n n 对细菌耐药率超过对细菌耐药率超过75%75%的抗菌药物，应该暂停该的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。再决定是否恢复临床应用。常见手术预防用抗菌药物表手术部位手术部位手术部位手术部位n n头颈外科手术头颈外科手术n n经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术 n n心脏手术神经外科手术心脏手术神经外科手术 n n血管外科手术血管外科手术 n n乳房手术乳房手术 n n腹外疝手术腹外疝手术n n
50、应用植入物或假体的手术应用植入物或假体的手术 n n骨科手术骨科手术(包括用螺钉、钢板、包括用螺钉、钢板、金属、金属、关节置换关节置换)n n胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)n n胃十二指肠手术胃十二指肠手术n n胆道手术胆道手术 n n阑尾手术阑尾手术 n n结、直肠手术结、直肠手术 n n泌尿外科手术泌尿外科手术 n n妇产科手术妇产科手术 抗菌药物选择抗菌药物选择抗菌药物选择抗菌药物选择第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素+甲硝唑甲硝唑第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代