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1、关于抗菌药物的临床使关于抗菌药物的临床使用及管理用及管理第一页，本课件共有81页常用术语解释常用术语解释n n抗菌药物：是指对细菌具有杀菌和抑菌作用的药物，包括各种抗菌抗生素，也包括磺胺类，硝基咪唑类、喹诺酮类等人工化学合成的药物。n n抗生素:指由各种微生物指由各种微生物(包括细菌、真菌、放线菌属）产生的能抑制或杀灭其他微生物生长的物质。包括天然抗生素和人工半合成抗生素。n n抗菌药物、抗生素的区别：抗菌药物包括各种抗生素、化学合成抗菌药物，是用于针对细菌感染性疾病治疗的药物总称；抗生素只是抗菌药物的其中一部分。现在都说抗菌药物，不能把什么药物都慨况叫抗生素。第二页，本课件共有81页主要内容
2、主要内容n n抗菌药物合理使用的基本概念n n抗菌药物的分类及作用特点n n 感染性疾病如何选择抗菌药物n合理使用抗菌药物的相关规定n n我院抗菌药物使用情况及存在的问题第三页，本课件共有81页主要内容主要内容n n抗菌药物合理使用的基本概念n n抗菌药物的分类及作用特点n n 感染性疾病如何选择抗菌药物n n合理使用抗菌药物的相关规定n n我院抗菌药物使用情况及存在的问题第四页，本课件共有81页 基本概念基本概念 抗菌药物（抗菌药物（抗菌药物（抗菌药物（antibacterial agents）对病原菌有抑制和杀灭作用，用于细菌感染性疾病治疗的药物。包括抗生素和人工合成抗菌药。抗菌药物是治疗
3、细菌性感染最主要的手段。根据患者的抗菌药物是治疗细菌性感染最主要的手段。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药。为细菌性感染者方有指征应用抗菌药。第五页，本课件共有81页临床合理使用抗菌药物是指医务人员在预防、治疗疾病的过程中：n n针对具体患者选用适宜的抗菌药物，n n采取适当的剂量与疗程，n n在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防和治疗疾病的目的，n n同时减少细菌耐药、保护患者不受或少受用药有关的损害。第六页，本课件共有81页临床合理使用抗菌药物n抗菌药物的选择应依据抗菌
4、谱，以及药物在人体内吸收、分布、代谢和排泄等特点，同时要结合患者的生理、病理情况选择用药。第七页，本课件共有81页抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则n n诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物n n尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 n n按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 n n抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 卫生部抗菌药物临床应用指导原则第八页，本课件共有81页 合理应用的要点1.合理选用类别、品种。n n重症细菌感染，应猛击。n n首先取相应部位标本作细菌培养和药敏，并根据感染部位，推测可能致病菌
5、，选用抗生素。2.合理使用给药方案。剂量、给药途径、给药间隔、疗程、注意毒副反应、并结合机体肝肾功能调整剂量。3.去除原发感染灶。如脓肿形成，必须切开引流，支持治疗，包括营养支持4.4.原发病的治疗。第九页，本课件共有81页主要内容主要内容n n抗菌药物合理使用的基本概念n n抗菌药物的分类及作用特点n n 感染性疾病如何选择抗菌药物n合理使用抗菌药物的相关规定n n我院抗菌药物使用情况及存在的问题第十页，本课件共有81页机体药物病原菌关系病原微生物病原微生物抗菌药物抗菌药物抗菌作用抗菌作用耐药性耐药性抗病能力抗病能力致病作用致病作用 防治作用与不良反应防治作用与不良反应体内过程体内过程机机
6、体体第十一页，本课件共有81页第十二页，本课件共有81页药代动力学特点药代动力学特点浓度依赖性强持续效应浓度依赖性强持续效应 氨基糖苷类氨基糖苷类 喹诺酮类喹诺酮类时间依赖性弱持续效应时间依赖性弱持续效应 青霉素类青霉素类 头孢菌素类 其他-内酰胺类时间依赖性强持续效应时间依赖性强持续效应时间依赖性强持续效应时间依赖性强持续效应 阿齐霉素阿齐霉素 万古霉素万古霉素第十三页，本课件共有81页n n浓度依赖性抗菌药浓度依赖性抗菌药浓度依赖性抗菌药浓度依赖性抗菌药具有良好的快速杀菌作用，浓度具有良好的快速杀菌作用，浓度是决定临床疗效的因素，其对致病菌的杀菌作用取是决定临床疗效的因素，其对致病菌的杀菌
7、作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。氨基糖苷类、喹诺酮类、硝基咪唑类药物使用时 应将应将全天剂量一次给予。全天剂量一次给予。（老年患者喹诺酮药仍（老年患者喹诺酮药仍 可分可分2次给予）n n时间依赖性抗菌药时间依赖性抗菌药是指药物的杀菌作用主要取决于是指药物的杀菌作用主要取决于血药浓度高于细菌最低抑菌浓度血药浓度高于细菌最低抑菌浓度(MIC)(MIC)的时间，即细的时间，即细菌的暴露时间，而峰值浓度并不很重要。菌的暴露时间，而峰值浓度并不很重要。-内酰胺类、大环内酯类、糖肽类、四环素类属于时间内酰胺类、大环内酯类、糖肽类、四环素类属于时间依赖性，应将依
8、赖性，应将一日量分多次给予。一日量分多次给予。第十四页，本课件共有81页n n固有耐药固有耐药又称天然耐药又称天然耐药,由细菌染色体基因决定由细菌染色体基因决定,代代相传。代代相传。n n获得性耐药：获得性耐药：是指细菌在接触抗生素后是指细菌在接触抗生素后,改变代改变代谢途径谢途径,使自身不被抗菌药物杀灭的抵抗力。这种使自身不被抗菌药物杀灭的抵抗力。这种耐药菌可通过耐药基因的传代、转移、传播、扩耐药菌可通过耐药基因的传代、转移、传播、扩散、变异等散、变异等,形成高度和多重耐药。形成高度和多重耐药。n n交叉耐药：交叉耐药：细菌对某种抗菌药产生耐药性后，细菌对某种抗菌药产生耐药性后，对其他从未接
9、触的抗菌药也产生耐药性。对其他从未接触的抗菌药也产生耐药性。抗（耐）药性抗（耐）药性(resistance)第十五页，本课件共有81页细菌耐药性变异的趋势 n n近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下6个主要表现个主要表现：（1）耐甲氧西林的金葡菌（MRSAMRSA）感染率增高）感染率增高（2）凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）引起感染增多）引起感染增多（3）耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范围，包括 许多国家和地区传播（4 4）出现耐万古霉素屎肠球菌（VRE）感染（5）耐青霉素和耐头孢
10、菌素的草绿色链球菌（）耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（PRS）的出现（6）产生超广谱-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌变异第十六页，本课件共有81页避免细菌耐药性的产生合理选用抗菌药合理选用抗菌药 足够的剂量和疗程足够的剂量和疗程必要时联合用药必要时联合用药 有计划的轮换供药有计划的轮换供药开发新的抗菌药开发新的抗菌药第十七页，本课件共有81页常用抗菌药物内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类内酰胺酶抑制剂抗 生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物第十八页，本课件共有81页青霉素类 青霉素青霉素G G类类氨基青霉素类氨基青霉素类耐酶青
11、霉素耐酶青霉素广谱青霉素广谱青霉素（指绿脓杆菌（指绿脓杆菌青霉素）青霉素）青霉素青霉素G G氨苄青霉素氨苄青霉素甲氧苯青霉素甲氧苯青霉素羧苄青霉素羧苄青霉素青霉素青霉素V V羟氢苄青霉素羟氢苄青霉素苯唑青霉素苯唑青霉素替卡西林替卡西林 氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素第十九页，本课件共有81页青霉素类药物临床应用提示n n详细询问患者有无过敏史n n用前要按规定方法进行皮试（浓度为500单位单位/ml/ml，皮内注射0.050.1 ml）。n n一旦出现过敏性休克症状，应立即肌注0.1%的肾上腺素0.51 ml，临床症状无改善者，半小时后重复给药1次，同时配合其他对症治疗。n n青霉素类药物为杀菌性抗
12、生素，杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，在短时间内有较高的血药浓度时对治疗有利。若采取静脉滴注给药，宜将一次剂量的药物溶于约100ml输液中，于0.50.51 1小小时内滴完。一则可在较短时间内达到较高的血药浓度，时内滴完。一则可在较短时间内达到较高的血药浓度，二则可减少药物分解并产生致敏物质。二则可减少药物分解并产生致敏物质。第二十页，本课件共有81页 头孢菌素类n n抗菌作用强，耐青霉素酶抗菌作用强，耐青霉素酶n n临床疗效高，毒性低临床疗效高，毒性低n n过敏反应较青霉素类少过敏反应较青霉素类少第二十一页，本课件共有81页头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素（）头孢
13、唑啉（）第二代头孢菌素 头孢呋辛 第三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢曲松 头孢他啶 第四代头孢菌素 头孢吡肟 第二十二页，本课件共有81页 第第1代头孢菌素代头孢菌素 对青霉素酶稳定对青霉素酶稳定对许多革兰阴性菌产生的对许多革兰阴性菌产生的-内酰胺酶不稳定内酰胺酶不稳定内酰胺酶不稳定内酰胺酶不稳定主主主主要要要要用用用用于于于于产产产产青青青青霉霉霉霉素素素素酶酶酶酶的的的的金金金金葡葡葡葡菌菌菌菌和和和和某某某某些些些些革革革革兰兰兰兰阴阴阴阴性性性性菌菌菌菌感染。感染。感染。感染。头头头头孢孢孢孢氨氨氨氨苄苄苄苄、头头头头孢孢孢孢唑唑唑唑啉啉啉啉、头头头头孢孢孢孢拉拉拉拉定定定定、头
14、头头头孢孢孢孢羟羟羟羟氨氨氨氨苄苄苄苄、头头头头孢硫脒孢硫脒孢硫脒孢硫脒头孢菌素类第二十三页，本课件共有81页头孢菌素类第第2代头孢菌素代头孢菌素n n 对多数青霉素酶稳定对多数青霉素酶稳定n n抗菌谱较第抗菌谱较第1 1代为广代为广n n对革兰阴性菌的作用较第对革兰阴性菌的作用较第1代强代强n n对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的抗菌活性差。对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的抗菌活性差。对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的抗菌活性差。对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的抗菌活性差。n n头头头头孢孢孢孢呋呋呋呋辛辛辛辛：对对多多数数G+菌菌有有较较强强抗抗菌菌作作用用，对对G-菌菌菌菌作作作作用用用用较较较较头
15、头头头孢孢孢孢唑唑唑唑啉啉啉啉强强强强。能能能能通通通通过过过过血血血血脑脑脑脑屏屏屏屏障障障障，为为为为治治治治疗化脓性脑膜炎选用药物。疗化脓性脑膜炎选用药物。疗化脓性脑膜炎选用药物。疗化脓性脑膜炎选用药物。n n头头孢孢克克洛洛：对对对对G+G+菌菌菌菌抗抗抗抗菌菌菌菌活活活活性性性性较较较较头头头头孢孢孢孢氨氨氨氨苄苄苄苄强强强强，对对对对大大大大肠肠肠肠、肺肺肺肺炎炎炎炎杆杆杆杆菌菌菌菌，奇奇奇奇异异异异变变变变形形形形杆杆杆杆菌菌菌菌与与与与头头头头孢孢孢孢羟羟羟羟氨氨氨氨苄苄苄苄相相相相仿仿仿仿第二十四页，本课件共有81页第第3代头孢菌素代头孢菌素n n对多种青霉素酶稳定对多种青霉
16、素酶稳定n n对革兰阴性菌的抗菌作用强对革兰阴性菌的抗菌作用强n n某些品种对绿脓杆菌有效某些品种对绿脓杆菌有效n n某些品种的血清半衰期较长某些品种的血清半衰期较长头孢菌素类第二十五页，本课件共有81页头孢菌素类n n头头头头孢孢孢孢噻噻噻噻肟肟肟肟：对对肠肠杆杆菌菌科科有有极极强强的的抗抗菌菌活活性性，对对不不动动杆杆菌菌，绿绿脓脓杆杆菌菌，厌厌氧氧菌菌无无效效，对对阴阴沟沟杆杆菌菌，产气肠杆菌较差。产气肠杆菌较差。n n头孢曲松：头孢曲松：半衰期较长；易透过血脑屏障。半衰期较长；易透过血脑屏障。n n头头孢孢他他啶啶：对对绿绿脓脓杆杆菌菌有有高高度度活活性性为为其其特特点点。对对肠肠杆杆
17、菌菌科科高高敏敏。对对金金葡葡菌菌作作用用低低于于头头孢孢唑唑啉啉；对对MRSAMRSA，肠球菌耐药。，肠球菌耐药。n n头头孢孢哌哌酮酮：对对绿绿脓脓杆杆菌菌有有较较好好作作用用，对对-内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶稳稳稳稳定差定差定差定差 ，经胆道排泄。，经胆道排泄。，经胆道排泄。，经胆道排泄。n n头头头头孢孢孢孢哌哌哌哌酮酮酮酮-舒舒巴巴坦坦：-内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶稳稳稳稳定定定定，增增增增强强强强对对对对绿绿绿绿脓脓脓脓杆杆杆杆菌。菌。菌。菌。第二十六页，本课件共有81页头孢菌素类头孢菌素类第第4 4代头孢菌素代头孢菌素n n对细菌通透性及组织渗透能力增加。对细菌通透性
18、及组织渗透能力增加。n n抗菌机制独特，除与大肠杆菌抗菌机制独特，除与大肠杆菌抗菌机制独特，除与大肠杆菌抗菌机制独特，除与大肠杆菌PBP1结合外，与结合外，与结合外，与结合外，与PBP3亲亲亲亲和力强，抗菌活性增强。和力强，抗菌活性增强。和力强，抗菌活性增强。和力强，抗菌活性增强。n n对对-内酰胺酶稳定性增加，对产内酰胺酶稳定性增加，对产ESBL细菌的抗菌活细菌的抗菌活性较头孢他啶强。性较头孢他啶强。n n增强对革兰阳性抗菌作用。增强对革兰阳性抗菌作用。n n有较强抗铜绿假单胞菌活性。有较强抗铜绿假单胞菌活性。头孢吡肟头孢吡肟：第一个用于临床的第：第一个用于临床的第4代头孢菌素代头孢菌素第二
19、十七页，本课件共有81页头霉素类 n n抗菌谱似第抗菌谱似第2代头孢菌素代头孢菌素n n对产对产ESBL菌有效菌有效n n对一些厌氧菌有效对一些厌氧菌有效头孢美唑、头孢西丁头孢美唑、头孢西丁 第二十八页，本课件共有81页碳青霉烯类抗生素抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感球菌均敏感 对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强孢噻肟强对脆弱类杆菌活性最强对脆弱类杆菌活性最强对脆弱类杆菌活性最强对脆弱类杆菌活性最强 对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。亚胺培南，美罗培南，帕尼培南亚胺培南，美罗培南，帕尼培南第二
20、十九页，本课件共有81页美洛培南：美洛培南：n n抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小n n 在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。n n用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟。用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟。帕尼培南：帕尼培南：n n抗菌作用与亚胺培南相似，抗菌作用与亚胺培南相似，n n对窄嗜假单胞菌耐药。对窄嗜假单胞菌耐药。n n对各种细菌有对各种细菌有12h的抗生素后效应。的抗生素后效应。碳青霉烯类抗生素第三十页，本课件共有81页氨曲南：氨曲南：对对-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定对对G-菌作用强菌作用强对各种对各种G+菌、厌氧菌耐
21、药菌、厌氧菌耐药不良反应少不良反应少单环类抗生素单环类抗生素第三十一页，本课件共有81页大环内酯类抗生素n n主要作用于主要作用于主要作用于主要作用于G+G+球菌，军团菌、支原体、衣原体球菌，军团菌、支原体、衣原体球菌，军团菌、支原体、衣原体球菌，军团菌、支原体、衣原体n n细菌对不同品种有不完全交叉耐药性细菌对不同品种有不完全交叉耐药性细菌对不同品种有不完全交叉耐药性细菌对不同品种有不完全交叉耐药性n n药物不易透过血脑屏障药物不易透过血脑屏障药物不易透过血脑屏障药物不易透过血脑屏障n n血药浓度低，在组织中浓度较高血药浓度低，在组织中浓度较高血药浓度低，在组织中浓度较高血药浓度低，在组织中
22、浓度较高 n n主要经胆汁排泄，进行肠肝循环主要经胆汁排泄，进行肠肝循环主要经胆汁排泄，进行肠肝循环主要经胆汁排泄，进行肠肝循环n n不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎新大环内酯类新大环内酯类n n阿奇霉素：半衰期长。阿奇霉素：半衰期长。n n罗红霉素罗红霉素n n克拉霉素克拉霉素第三十二页，本课件共有81页氨基糖苷类抗生素 n n抗抗菌菌谱谱广广，对对葡葡萄萄球球菌菌属属、需需氧氧G-杆杆菌菌均均具具有良好抗菌活性有良好抗菌活性n n某
23、些品种对结核杆菌有作用某些品种对结核杆菌有作用n n细菌对不同品种之间有交叉耐药细菌对不同品种之间有交叉耐药n n胃肠道吸收差胃肠道吸收差n n有耳、肾毒性有耳、肾毒性第三十三页，本课件共有81页前前庭庭功功能能失失调调毒毒性性顺顺序序为为：庆庆大大霉霉素素妥妥布布霉霉素素奈奈替替米米星星阿阿米米卡卡星星卡卡那那霉素。霉素。耳耳蜗蜗神神经经损损害害程程度度顺顺序序为为：庆庆大大霉霉素素妥妥布布霉霉素素阿阿米米卡卡星星卡卡那那霉霉素素奈奈替替米米星。星。氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素耳毒性耳毒性第三十四页，本课件共有81页喹诺酮类抗菌药物第第一一代代(1962年年)奈奈啶啶酸酸 仅仅用用于于尿
24、尿路路感染。感染。第第二二代代(1970年年)吡吡哌哌酸酸 可可用用于于尿尿路路、肠道感染。肠道感染。第第三三代代(1980年年)氟氟喹喹诺诺酮酮类类 可可用用于于各系统感染的治疗。各系统感染的治疗。新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。第三十五页，本课件共有81页主要内容主要内容n n抗菌药物合理使用的基本概念n n抗菌药物的分类及作用特点n n 感染性疾病如何选择抗菌药物n n合理使用抗菌药物的相关规定n n我院抗菌药物使用情况及存在的问题第三十六页，本课件共有81页感染性疾病如何选择抗菌药物感染性疾病如何选择抗菌药物主要根据：主要根据：u病变部位u病原菌的药敏u
25、病情的轻重主要根据：主要根据：第三十七页，本课件共有81页1、根据病变部位、根据病变部位（1 1）横隔以上的感染：）横隔以上的感染：）横隔以上的感染：）横隔以上的感染：l主主要要为为G+G+球球菌菌，首首选选青青霉霉素素G G，严严重重感感染染加氨基糖苷类抗生素。加氨基糖苷类抗生素。l金金金金葡葡葡葡菌菌菌菌首首首首选选选选苯苯苯苯唑唑唑唑青青青青霉霉霉霉素素素素，头头头头孢孢孢孢唑唑唑唑啉啉啉啉、头头头头孢孢孢孢美美美美唑唑唑唑lMRSAMRSAMRSAMRSA：首选万古霉素：首选万古霉素第三十八页，本课件共有81页社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗、青壮年
26、、无基础疾病患者：青壮年、无基础疾病患者：n n 常见病原体：常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。n n 抗菌药物选择：抗菌药物选择：大环内酯类，青霉素，第1 1或2代头孢菌素，代头孢菌素，新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)第三十九页，本课件共有81页、老年人或有基础疾病患者n n常常见见病病原原体体：肺肺炎炎链链球球菌菌，流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌，需需氧氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。n n 抗菌药物选择抗菌药物选择：n n第第2 2代头孢菌素代头孢菌素n n内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类；内酰
27、胺酶抑制剂，或联合大环内酯类；内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类；内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类；n n新喹诺酮类新喹诺酮类新喹诺酮类新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等如左氧氟沙星，司帕沙星等)。第四十页，本课件共有81页、重症患者n n常常见见病病原原体体：肺炎链球菌，需氧G-杆菌，军团菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。n n抗菌药物选择：抗菌药物选择：n n 大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；n n 具具有有抗抗假假单单胞胞菌菌活活性性的的广广谱谱青青霉霉素素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类。n n 碳青霉烯类。n n
28、青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类。第四十一页，本课件共有81页医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)的初始经验性抗菌治疗的初始经验性抗菌治疗轻中症轻中症HAPHAP：n常见病原体：肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，MSSA等。n 抗菌药物选择：抗菌药物选择：(1)第2，3代代头头孢孢菌菌素素(不必包括具有抗假单胞菌活性者)(2)内酰胺类内酰胺类 /内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(3)青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类 第四十二页，本课件共有81页重症重症HAP：常见病原体：常见病原体：铜绿假单胞菌，铜绿假单胞菌，铜绿假单胞菌，
29、铜绿假单胞菌，MRSAMRSA，不动杆菌，不动杆菌，不动杆菌，不动杆菌，肠杆菌科细菌，肠杆菌科细菌，肠杆菌科细菌，肠杆菌科细菌，厌氧菌等。厌氧菌等。厌氧菌等。厌氧菌等。抗抗菌菌药药物物选选择择：氟氟喹喹诺诺酮酮类类或或氨氨基基糖糖苷苷类类联联合合下下列列药药物之一：物之一：(1)(1)抗抗抗抗假假假假单单单单胞胞胞胞菌菌菌菌内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类头头头头孢孢孢孢他他他他啶啶啶啶，头头头头孢孢孢孢哌哌哌哌酮酮酮酮，哌哌哌哌拉拉拉拉西西西西林林林林，替替替替卡卡卡卡西林等。西林等。西林等。西林等。(2)(2)广广广广谱谱谱谱内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类 /内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶
30、酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂(替替替替卡卡卡卡西西西西林林林林/克克克克拉拉拉拉维维维维酸酸酸酸，头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦他佐巴坦他佐巴坦他佐巴坦)。(3)(3)碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类(如亚胺培南如亚胺培南如亚胺培南如亚胺培南)(4)(4)必要时联合万古霉素必要时联合万古霉素必要时联合万古霉素必要时联合万古霉素(针对针对针对针对MRSA)MRSA)(5)(5)当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。当估计真菌
31、感染可能时应选用有效抗真菌药物。第四十三页，本课件共有81页(2）横隔以下的感染：）横隔以下的感染：可选哌拉西林，第3代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药物，可加用氨基糖苷类抗生素l腹腔感染：要考虑厌氧菌感染，加用甲硝唑l胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮；l泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药物l消化道感染：喹诺酮类抗菌药物第四十四页，本课件共有81页2、根据病原菌 脑膜炎双球菌：青霉素头孢曲松钠肺炎链球菌：肺炎链球菌：首选：青霉素G替换：头孢呋辛 头孢克洛 头孢羟氨苄 头孢氨苄第四十五页，本课件共有81页肺炎球菌肺炎的治疗肺炎球菌肺炎的治疗 肺炎球菌的级别肺炎球菌的级别 首选抗生素首选抗生素 替代抗生素替代抗生
32、素 青霉素敏感青霉素敏感 青霉素青霉素G或或V，阿莫西林，阿莫西林 头孢唑林、头孢噻肟头孢唑林、头孢噻肟 头孢曲松、大环内酯类头孢曲松、大环内酯类 氨苄西林、多西环素氨苄西林、多西环素青霉素低耐青霉素低耐MIC 0.121ug/ml青霉素青霉素G 200300MU IV Q4H，头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林，头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林，氟喹诺酮类氟喹诺酮类 克林霉素，多西环素克林霉素，多西环素青霉素高耐青霉素高耐MIC 1ug/ml万古霉素，氟喹诺酮类万古霉素，氟喹诺酮类第四十六页，本课件共有81页金黄色葡萄球菌 MSSA 首选：首选：苯唑西林单用或联合利福平、苯唑西林单用或联合利福平、庆大
33、霉素庆大霉素 替代：替代：替代：替代：头孢唑林或头孢呋辛，头孢唑林或头孢呋辛，克林霉素，克林霉素，克林霉素，克林霉素，复方磺胺甲恶唑，复方磺胺甲恶唑，复方磺胺甲恶唑，复方磺胺甲恶唑，氟喹诺酮类。氟喹诺酮类。MRSA l首选：首选：万古霉素单用或联合利福平或奈替米星万古霉素单用或联合利福平或奈替米星万古霉素单用或联合利福平或奈替米星万古霉素单用或联合利福平或奈替米星l替代替代(需经体外药敏试验需经体外药敏试验需经体外药敏试验需经体外药敏试验)：氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类 碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类 壁霉素壁霉素壁霉素壁霉素第四十七页，本课件共有81页流感嗜血杆菌流感嗜
34、血杆菌首选首选：第2，3代头孢菌素，新大环内酯类，复方磺胺甲恶唑，氟喹诺酮类。替代：替代：-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂 第四十八页，本课件共有81页肠球菌肠球菌尿道感染:n n首选 氨苄西林/阿莫西林/青霉素+/-氨基糖苷类抗生素。n n替换 万古霉素、氟喹诺酮类。伤口感染，腹腔感染：n n首选 氨苄西林/青霉素+/-氨基糖苷类抗生素。n n替换 万古霉素、亚胺培南（粪肠球菌感染）。第四十九页，本课件共有81页感染性心内膜炎约5%20%的心内膜炎由肠球菌引起,为引起心内膜炎的第3位病原菌,其中93%为粪肠球菌、5%为尿肠球菌、2%为坚韧肠球菌n首选青霉素G或氨苄西林+庆大霉素或链霉素。n替换-
35、万古霉素+庆大霉素或链霉素。万古霉素耐药株的治疗：n首选：奎奴普丁-达福普丁某些菌株对氯霉素，四环素或氟喹诺类敏感，但临床结果不定。n替换：替考拉宁（大多数耐药）n 新生霉素+环丙沙星或多西环素n 呋喃妥因（尿道感染）n 氨苄西林+环丙沙星+/-庆大霉素第五十页，本课件共有81页肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌（败血症，肺炎，腹腔感染）（败血症，肺炎，腹腔感染）首选：亚胺培南亚胺培南 3代头孢菌素代头孢菌素 -内酰胺酶抑制剂复合药内酰胺酶抑制剂复合药 氟喹诺酮氟喹诺酮 氨曲南氨曲南替换：氨基糖苷类氨基糖苷类 磺胺甲恶唑磺胺甲恶唑-甲氧苄啶甲氧苄啶 哌拉西林哌拉西林 头孢吡肟头孢吡肟第五十一页，本课件共
36、有81页大肠杆菌大肠杆菌（败血症，腹腔感染，伤口感染）（败血症，腹腔感染，伤口感染）首选：3代头孢菌素 磺胺甲恶唑-甲氧苄啶替换：亚胺培南 氨基糖苷类 氟喹诺酮（耐药株多）氟喹诺酮（耐药株多）第第 1 1代或代或2代头孢菌素 氨曲南 哌拉西林 -内酰胺酶抑制剂复合药第五十二页，本课件共有81页大肠杆菌大肠杆菌（泌尿道感染）（泌尿道感染）首选：氨苄西林（只限敏感株）氨苄西林（只限敏感株）磺胺甲恶唑-甲氧苄啶 氨基糖苷类 头孢菌素类头孢菌素类 抗假单胞青霉素类抗假单胞青霉素类替换：替换：亚胺培南 氨曲南 氟喹诺酮（耐药株增多）氟喹诺酮（耐药株增多）第五十三页，本课件共有81页产产ESBL的的大肠杆
37、菌、肺炎克雷伯菌大肠杆菌、肺炎克雷伯菌l碳青霉烯类碳青霉烯类l-内酰胺酶抑制剂复合药内酰胺酶抑制剂复合药l头霉素类头霉素类l4代头孢菌素，如头孢吡肟代头孢菌素，如头孢吡肟第五十四页，本课件共有81页鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌（肺炎，全身感染）（肺炎，全身感染）首选：亚胺培南亚胺培南 氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮+/-阿米卡星阿米卡星 氟喹诺酮氟喹诺酮+/-+/-头孢他啶或头孢头孢他啶或头孢 哌酮哌酮-舒巴坦舒巴坦 替换：头孢吡肟头孢吡肟 哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林第五十五页，本课件共有81页铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌（败血症，肺炎，腹腔感染）（败血症，肺炎，腹腔感染）首选：哌拉西林+氨基
38、糖苷类替换：氨基糖苷类氨基糖苷类+/-碳青霉烯类 或-头孢他啶 或氨曲南或氨曲南 或头孢吡肟 或环丙沙星或环丙沙星第五十六页，本课件共有81页铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌（尿道感染）（尿道感染）首选：氨基糖苷类 哌拉西林哌拉西林 氟喹诺酮类替换：碳青霉烯类碳青霉烯类 或头孢他啶 或氨曲南或氨曲南 或头孢吡肟或头孢吡肟第五十七页，本课件共有81页阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌（菌血症和肺炎）（菌血症和肺炎）首选：碳青霉烯类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 抗假单胞青霉素类替换：3 3代头孢菌素类 或氨曲南或氨曲南 或头孢吡肟第五十八页，本课件共有81页阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌（尿道感染）（尿道感染）首选：3代头孢菌素类替
39、换：抗假单胞青霉素类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 碳青霉烯类第五十九页，本课件共有81页嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌（1）该菌广泛存在，特别是亚胺培南大量使 用后新出现的致病菌；（2）它以天然的外膜通透性差而广泛耐药，（3）治疗：替卡西林/克拉维酸+环丙沙星 替卡西林/克拉维酸+SMZ/TMP第六十页，本课件共有81页军团菌军团菌首选：红霉素或联合利福平，红霉素或联合利福平，环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星替代：新大环内酯类联合利福平新大环内酯类联合利福平 强力霉素联合利福平强力霉素联合利福平第六十一页，本课件共有81页厌氧菌厌氧菌首选：甲硝唑，甲硝唑，克林霉素，克林霉素，-内酰胺
40、类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂替代：替硝唑，替硝唑，氨苄西林，氨苄西林，阿莫西林，阿莫西林，头孢西丁头孢西丁第六十二页，本课件共有81页真菌真菌首选：氟氟康康唑唑，两两性性霉霉素素B（新新型型隐隐球球菌菌，念珠菌属和组织胞浆菌）念珠菌属和组织胞浆菌）替代：5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶(念珠菌，隐球菌念珠菌，隐球菌)伊伊曲曲康康唑唑(曲曲霉霉菌菌，组组织织胞胞浆浆菌菌，隐隐球球菌菌属，部分念珠菌属，部分念珠菌)第六十三页，本课件共有81页 巨细胞病毒巨细胞病毒 首选：更更昔昔洛洛韦韦单单用用或或联联合合静静脉脉用用丙丙种种球球蛋蛋白白(IVIG)替代：磷甲酸钠磷甲酸钠第六十四页，本课件共有8
41、1页 卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫 首选：复方磺胺甲恶唑，复方磺胺甲恶唑，替代：戊烷脒，戊烷脒，氨苯砜氨苯砜第六十五页，本课件共有81页3、根据病情严重程度1、败血症：联联合合治治疗疗，常常用用-内内酰酰胺胺类类抗生素和氨基糖苷类抗生素联合。抗生素和氨基糖苷类抗生素联合。2、粒细胞缺乏伴感染：使使用用广广谱谱抗抗生生素素，如头孢他定，亚胺培南等。如头孢他定，亚胺培南等。3、免疫功能低下伴感染：使使用用广广谱谱、强强效抗生素。效抗生素。第六十六页，本课件共有81页主要内容主要内容n n抗菌药物合理使用的基本概念n n抗菌药物的分类及作用特点n n 感染性疾病如何选择抗菌药物n n合理使用抗菌药物的相
42、关规定n n我院抗菌药物使用情况及存在的问题第六十七页，本课件共有81页合理使用抗菌药物的相关规定合理使用抗菌药物的相关规定n n2003年10月24日，国家食品药品监督管理局下发了关于加关于加强强零售零售药药店抗菌店抗菌药药物物销销售售监监管促管促进进合理用合理用药药的通知的通知n n 2004年7月1日起,未列入非处方药药品目录的各种抗菌药物(包括抗生素和磺胺类、喹诺酮类、抗结核、抗真菌药物)，在全国范围内所有零售药店必须凭执业医师处方才能销售。第六十八页，本课件共有81页合理使用抗菌药物的相关规定合理使用抗菌药物的相关规定n n2004.10由卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部发布抗菌
43、抗菌药药物物临临床床应应用指用指导导原原则则 就细菌性感染的抗菌治疗原则、预防应用抗菌药物原则、制定合理用药方案及管理。n n处方管理办法卫生部第53号令 2007.2.14发布第六十九页，本课件共有81页合理使用抗菌药物的相关规定合理使用抗菌药物的相关规定n n卫卫生部生部办办公公厅厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 卫办卫办医医发发200820084848号号n n国家基本国家基本药药物及基本物及基本药药物管理制度物管理制度 2009.12n n关于加强全国合理用药监测工作的通知 卫办卫办医政医政发发200920091313号号n n卫卫生部生部办办公公厅厅关于抗菌药物临床应用管理
44、有关问题的通知 卫办卫办医政医政发发200920093838号号n n2012年年年年5月月8号号卫卫生生部部公公布布第第84号号文文件件的的抗抗菌菌药药物物管管理理规规范范（2012年年8 8月月1 1日正式日正式日正式日正式实实实实施）施）施）施）第七十页，本课件共有81页合理使用抗菌药物的相关规定合理使用抗菌药物的相关规定1、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，加强纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，对具有预防使用抗围手术期抗菌药物预防应用的管理，对具有预防使用抗菌
45、药物指征的常见手术，要参照菌药物指征的常见手术，要参照常见手术预防用抗菌常见手术预防用抗菌药物表药物表（附件1）选择抗菌药物。2、加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理、加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理 应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。手术期预防用药。进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知第七十一页，本课件共有81页合理使用抗菌药物的相关规定合理使用抗菌药物的相关规定指导原则共分四部分：n
46、 n一是“抗菌药物临床应用的基本原则”；n n二是“抗菌药物临床应用的管理”；n n三是“各类抗菌药物的适应证和注意事项”；n n四是“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。第七十二页，本课件共有81页抗菌药物使用率和使用强度控制n n住院患者抗菌药物使用率不超过住院患者抗菌药物使用率不超过60606060%n n门诊患者抗菌药物处方比例不超过门诊患者抗菌药物处方比例不超过2020%n n抗菌药物使用强度力争控制在抗菌药物使用强度力争控制在4040DDDDDD以下以下n nI I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例类切口手术患者预防使用抗菌药物比例类切口手术患者预防使用抗菌药物比例类切口手术患者
47、预防使用抗菌药物比例不超过不超过30%30%n n住院患者外科手术住院患者外科手术前前预防使用抗菌药物时间控制在预防使用抗菌药物时间控制在术前术前术前术前3030分钟至分钟至分钟至分钟至2 2 2 2小时小时 n nI I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超不超过过2424小时小时 第七十三页，本课件共有81页进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知1.加强围手术期抗菌药物预防应用的管理加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，对具有预防使用抗菌药物指征
48、的常见手术，要参照常见手术预防用抗菌药物表（附件1）选择抗菌药物。）选择抗菌药物。2.加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理 应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。第七十四页，本课件共有81页3.严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理 按按“非限制使用非限制使用”、“限制使用限制使用”和和“特殊使用特殊使用”分分级管理级管理:“特殊使用”由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。n n第四代头孢菌素第四代头
49、孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；n n碳青霉烯类抗菌药物碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕西司他丁、美洛培南、帕尼培南尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；倍他米隆、比阿培南、朵利培南；n n甘酰胺类抗菌药物甘酰胺类抗菌药物：替加环素；：替加环素；n n 糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；n n 抗真菌药物抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂
50、），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B B含含脂制剂。脂制剂。第七十五页，本课件共有81页4.加强对抗菌药物临床应用的指导和监管加强对抗菌药物临床应用的指导和监管 n n对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。n n对细菌耐药率超过40%40%的抗菌药物，应该慎重经验用的抗菌药物，应该慎重经验用药。药。n n对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。n n对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。第七十六页，本课件共有81