《危重病监护概论 .ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《危重病监护概论 .ppt（106页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、危重病监护危重病监护徐州市中医院急诊医学教研室危重病概述危重病概述危重病医学危重病医学(critical care medicine)、重症医学重症医学（intensive care medicine）是一）是一门研究危重病研究危重病发生、生、发展展规律及其律及其监护与治与治疗的科学，具有多学科的科学，具有多学科交叉、渗透、交叉、渗透、综合性特点，合性特点，趋于从整体上探于从整体上探讨各种各种危重病的危重病的发生机制、生机制、发展展过程、程、综合救治以及合救治以及预后后和和转归。重症加强治疗病房重症加强治疗病房（intensive care unit,ICU）是）是重症医学科重症医学科的的临床
2、基地临床基地，它，它对因各种原因因各种原因导致一个致一个或多个器官与系或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者及危因素的患者及时提供系提供系统的、高的、高质量的医学量的医学监测和救治技和救治技术，是医院集中，是医院集中监护和救治重症患者的和救治重症患者的专业科室。科室。危重病概述危重病概述ICU应用先用先进的的诊断、断、监护和治和治疗设备与技与技术，对病情病情进行行连续、动态的定性的定性和定量和定量观察，并通察，并通过有效的干有效的干预措施，措施，为重症患者提供重症患者提供规范的、高范的、高质量的生命量的生命支持，改善生存支持，改善生存质量量 重症患
3、者的生命支持技重症患者的生命支持技术水平，直接反水平，直接反映医院的映医院的综合救治能力，体合救治能力，体现医院整体医院整体医医疗实力，是力，是现代化医院的重要代化医院的重要标志志 危重病概述危重病概述ICU是一个是一个“三集中三集中”的特殊的的特殊的单元。元。一是集中了各种病情多一是集中了各种病情多变、危象、危象丛生的生的急性急性可逆性危重患者可逆性危重患者；二是集中了众多二是集中了众多先先进的的监护仪器、急救器、急救设备及生命支持装置及生命支持装置；三是集中了三是集中了具有最新的理具有最新的理论、知、知识、技、技术与与方法医方法医护人人员。ICU发展史发展史19521952年夏，丹麦哥本哈
4、根脊灰流行，造成延年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通中，通过气管切开保持呼吸道气管切开保持呼吸道畅通并通并进行肺行肺部人工通气，使死亡率部人工通气，使死亡率显著下降。治著下降。治疗效果效果的改善，使有关医生的改善，使有关医生认识到加到加强监护和治和治疗的重要性。的重要性。5050年代初，英国建立呼吸重症年代初，英国建立呼吸重症监护治治疗病房病房(RICU)(RICU)。5050年代，体外循年代，体外循环下心内直下心内直视手手术的成功的成功为现代代ICUICU的建立提供了客的建立提供了客观需要。需要。危重病概述危重
5、病概述l国内国内 1980年前后开始年前后开始陆续组建建北京北京协和医院在和医院在1984年正式成立年正式成立综合合性性ICU。解放解放军304医院（全医院（全军创伤治治疗中心）中心）1985年成立年成立综合性合性ICU。ICU的分类的分类综合合ICU(ICU(重症医学科重症医学科)专科科ICU ICU SICU 外科外科ICUMICU 内科内科ICU （部分）（部分）综合合ICUPICU 儿科儿科ICUEICU 急急诊ICUCCU 冠心病冠心病ICURICU 呼吸呼吸ICUNICU 神神经科科ICU 专科科ICUKICU 肾病病ICU专专科科ICUICU的规模的规模 ICU的病床数量根据医院
6、等的病床数量根据医院等级和和实际收收治患者的需要，一般以治患者的需要，一般以该ICU服服务病床病床数占医院病床数占医院病床总数的数的28为宜，可宜，可根据根据实际需要适当增加需要适当增加 每个每个ICU管理管理单元以元以820张床位床位为宜宜 床位使用率以床位使用率以6575%为宜，超宜，超过80则表明表明ICU的床位数不能的床位数不能满足医院的足医院的临床需要，床需要，应该扩大大规模。模。ICU病房建设标准病房建设标准 ICU开放式病床每床的占地面开放式病床每床的占地面积为1518 m2 每个每个ICU最少配最少配备一个一个单间病房，面病房，面积为1825 m2 鼓励在人力鼓励在人力资源充足
7、的条件下，多源充足的条件下，多设计单间或分隔式病房。或分隔式病房。温度温度应维持在（持在（24.01.5）左右。每个左右。每个单间的空气的空气调节系系统应该独立控制。独立控制。安装足安装足够的感的感应式洗手式洗手设施和手部消毒装置，施和手部消毒装置，单间每床每床1套，开放式病床至少每套，开放式病床至少每2床床1套套 ICU病房建设标准病房建设标准要有足要有足够的的辅助用房，基本助用房，基本辅助用房包括医助用房包括医师办公室、主任公室、主任办公室、工作人公室、工作人员休息室、中央工作休息室、中央工作站、治站、治疗室、配室、配药室、室、仪器室、更衣室、清器室、更衣室、清洁室、室、污废物物处理室、理
8、室、值班室、盥洗室等。班室、盥洗室等。辅助用房面助用房面积与病房面与病房面积之比之比应达到达到1.5：1以上。以上。整体布局整体布局应该使放置病床的医使放置病床的医疗区域、医区域、医疗辅助助用房区域、用房区域、污物物处理区域和医理区域和医务人人员生活生活辅助用助用房区域等有相房区域等有相对的独立性，以减少彼此之的独立性，以减少彼此之间的互的互相干相干扰并有利于感染的控制。并有利于感染的控制。要有合理的包括人要有合理的包括人员流流动和物流在内的医和物流在内的医疗流向，流向，最好通最好通过不同的不同的进出通道出通道实现，以最大限度减少，以最大限度减少各种干各种干扰和交叉感染。和交叉感染。ICU必配
9、设备必配设备 每床配每床配备完善的功能完善的功能设备带或功能架，提供或功能架，提供电、氧气、氧气、压缩空气和空气和负压吸引等功能支持。吸引等功能支持。每每张监护病床装配病床装配电源插座源插座12个以上，氧气个以上，氧气接口接口2个以上，个以上，压缩空气接口空气接口2个和个和负压吸引吸引接口接口2个以上个以上 每床配每床配备床旁床旁监护系系统，进行心行心电、血、血压、脉搏血氧脉搏血氧饱和度、有和度、有创压力力监测等基本生命等基本生命体征体征监护。为便于安全便于安全转运患者，每个运患者，每个ICU单元至少配元至少配备便携式便携式监护仪1台。台。三三级医院的医院的ICU应该每床配每床配备1台呼吸机，
10、每台呼吸机，每床配床配备简易呼吸器（复易呼吸器（复苏呼吸气囊），每个呼吸气囊），每个ICU单元至少元至少应有便携式呼吸机有便携式呼吸机1台台ICU必配设备必配设备每床均每床均应配配备输液液泵和微量注射和微量注射泵，其中微，其中微量注射量注射泵每床每床2套以上。另配套以上。另配备一定数量的一定数量的肠内内营养养输注注泵 心心电图机、血气分析机、血气分析仪、除、除颤仪、血液、血液净化化仪、连续性血流性血流动力学与氧代力学与氧代谢监测设备、心肺复心肺复苏抢救装救装备车（喉（喉镜、气管、气管导管、各管、各种接种接头、急救、急救药品等）、体外起搏器、品等）、体外起搏器、纤维支气管支气管镜、电子升降温子升
11、降温设备 三三级医院的医院的ICU应该配配备B超超1台。台。医院或医院或ICU必必须有足有足够的的设备，随，随时为ICU提提供床旁供床旁X线、生化和、生化和细菌学等菌学等检查 ICU选配设备选配设备 简易生化易生化仪和乳酸分析和乳酸分析仪 闭路路电视探探视系系统，每床一个成像探，每床一个成像探头 脑电双双频指数指数监护仪（BIS）输液加温液加温设备 胃黏膜二氧化碳胃黏膜二氧化碳张力与力与pHi测定定仪 呼气末二氧化碳、代呼气末二氧化碳、代谢等等监测设备 体外膜肺（体外膜肺（ECMO）床床边脑电图和和颅内内压监测设备 主主动脉内球囊反搏（脉内球囊反搏（IABP）和左心）和左心辅助循助循环装置装置
12、 防止下肢深静脉血栓（防止下肢深静脉血栓（DVT）发生的反搏生的反搏处理理仪器器 胸部震胸部震荡排痰装置排痰装置 ICU的人员配备的人员配备 ICU专科医科医师的固定的固定编制人数与床位数制人数与床位数之比之比为0.81:1以上。以上。医医师组成成应包括高包括高级、中、中级和初和初级医医师，每个管理每个管理单元必元必须至少配至少配备一名具有高一名具有高级职称的医称的医师全面全面负责医医疗工作工作ICU专科科护士的固定士的固定编制人数与床位数制人数与床位数之比之比为2.53:1以上以上 ICU的收治范围的收治范围 急性、可逆、已急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，危及生命的器官功能不全，经过
13、ICU的的严密密监护和加和加强治治疗短期内可能得到康复的短期内可能得到康复的患者患者 存在各种高危因素，具有潜在生命危存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经ICU严密密监护和随和随时有效治有效治疗死亡死亡风险可能降低的患者可能降低的患者 在慢性器官功能不全的基在慢性器官功能不全的基础上，出上，出现急性加重且危急性加重且危及生命，及生命，经过ICU的的严密密监护和治和治疗可能恢复到原可能恢复到原来状来状态的患者的患者 慢性消耗性疾病的慢性消耗性疾病的终末状末状态、不可逆性疾病和不能、不可逆性疾病和不能从从ICU的的监护治治疗中中获得益得益处的患者，一般不是的患者，一般不是ICU的收治范的收治范围
14、 收治标准收治标准ICU收治收治标准参考三方面内容的准参考三方面内容的综合科考合科考虑，包括，包括优先先级别、诊断以及客断以及客观指指标。1、优先先级别 优先先级别用于区分最需要收入用于区分最需要收入ICU室（一室（一级）到收入）到收入ICU对预后不能提供帮助的人群后不能提供帮助的人群（四（四级）。）。（1）一）一级：病情危重、不：病情危重、不稳定，只有定，只有ICU才能提供足才能提供足够的加的加强治治疗和和监护。这些治些治疗包括呼吸机支持、持包括呼吸机支持、持续的的血管活性血管活性药物、持物、持续肾脏替代等，如替代等，如术后或急性呼吸衰后或急性呼吸衰竭需要机械通气支持、休克或血流竭需要机械通
15、气支持、休克或血流动力学不力学不稳定需要侵定需要侵入性入性监测和（或）血管活性和（或）血管活性药物支持。治物支持。治疗积极程度无极程度无限制。限制。收治标准收治标准（2）二）二级：需要加：需要加强监测并立即并立即进行干行干预，如，如慢性疾病状慢性疾病状态发展成急性内科或外科重症，治展成急性内科或外科重症，治疗积极程度无限制。极程度无限制。（3）三）三级：病情危重不：病情危重不稳定，但由于基定，但由于基础疾病疾病本身或急性病本身或急性病变的特点，康复的可能性不大。患的特点，康复的可能性不大。患者可能需要者可能需要强化治化治疗以以缓解急性病情加重，但治解急性病情加重，但治疗积极程度常受限制，如患者
16、本人或家属拒极程度常受限制，如患者本人或家属拒绝最最终的气管插管或心肺复的气管插管或心肺复苏。这类患者常包括合并患者常包括合并感染、心包填塞或气道阻塞等感染、心包填塞或气道阻塞等转移性移性恶性性肿瘤的瘤的患者。患者。收治标准收治标准（4）四）四级：通常不合适收入：通常不合适收入ICU室。收治室。收治这类患者患者需要根据个需要根据个别情况并情况并经重症医学科主任同意。包括重症医学科主任同意。包括如下两如下两类：低危：低危：ICU室的加室的加强治治疗对患者没有太大的意患者没有太大的意义（病情（病情过轻，无需，无需监护）。如一般性的外周血管手）。如一般性的外周血管手术、血流、血流动力学力学稳定的糖尿
17、病定的糖尿病酮症酸中毒、症酸中毒、轻度的充血性心力衰竭、度的充血性心力衰竭、药物中毒等。物中毒等。不可逆性疾病不可逆性疾病终末期、死亡不可避免（病情末期、死亡不可避免（病情过重，加重，加强治治疗无意无意义），如），如严重的不可逆性重的不可逆性脑损坏、不可逆的多坏、不可逆的多器官功能衰竭、器官功能衰竭、转移性移性肿瘤瘤对化化疗/放放疗无效（除非患者无效（除非患者接受特接受特别的方案治的方案治疗）等、病人拒）等、病人拒绝加加强治治疗和（或）和（或）监护，仅接收安慰治接收安慰治疗、脑死亡的非器官供死亡的非器官供给者、持者、持续植物状植物状态等。等。收治标准收治标准2、疾病、疾病诊断断 依据疾病依据疾
18、病诊断和断和临床表床表现来决定是否需要来决定是否需要收住收住ICU。（1）心血管系）心血管系统伴有并伴有并发症的急性心肌梗死。症的急性心肌梗死。心源性休克。心源性休克。需要密切需要密切监测和干和干预的复的复杂心律失常。心律失常。急性充血性心力衰竭合并呼吸衰竭和（或）需要血流急性充血性心力衰竭合并呼吸衰竭和（或）需要血流动力学支持。力学支持。高血高血压急症。急症。不不稳定性心定性心绞痛，特痛，特别是伴有是伴有节律异常、血流律异常、血流动力学不力学不稳定或持定或持续胸痛。胸痛。心心脏停搏。停搏。心包填塞心包填塞/缩窄伴血流窄伴血流动力学不力学不稳定。定。主主动脉脉夹层动脉瘤。脉瘤。心心脏完全完全传
19、导阻滞。阻滞。收治标准收治标准（2）呼吸系）呼吸系统急性呼吸衰竭需要呼吸机支持。急性呼吸衰竭需要呼吸机支持。肺栓塞伴有血流肺栓塞伴有血流动力学力学稳定。定。HDU患者出患者出现呼吸呼吸恶化。化。需要加需要加强呼吸道管理，而在普通病区以呼吸道管理，而在普通病区以及及HDU不能不能实施。施。大咯血。大咯血。呼吸衰竭已行呼吸衰竭已行紧急气管插管。急气管插管。收治标准收治标准（3）神）神经系系统急性急性脑卒中并神志改卒中并神志改变。昏迷：代昏迷：代谢性、中毒性或非中毒性。性、中毒性或非中毒性。颅内出血并有内出血并有脑疝危疝危险。急性蛛网膜下腔出血。急性蛛网膜下腔出血。脑膜炎伴神志改膜炎伴神志改变或呼吸
20、受累。或呼吸受累。中枢神中枢神经系系统或神或神经肌肉疾病致神肌肉疾病致神经系系统或肺功能或肺功能恶化。化。癫痫持持续状状态。脑死亡或可能死亡或可能发生生脑死亡的患者死亡的患者拟行器官捐献的。行器官捐献的。脑血管血管痉挛。严重的重的颅脑外外伤患者。患者。收治标准收治标准（4）药物物摄入或入或药物物过量量药物物摄入后血流入后血流动力学不力学不稳定。定。药物物摄入后神志明入后神志明显改改变、呼吸道保、呼吸道保护能力能力丧失。失。药物物摄入后入后癫痫发作。作。（5）胃）胃肠道系道系统危及生命的消化道出血，包括低血危及生命的消化道出血，包括低血压、心、心绞痛、活痛、活动性性出血和（或）存在合并症。出血和
21、（或）存在合并症。爆爆发性肝衰竭。性肝衰竭。重症胰腺炎。重症胰腺炎。食管穿孔伴或不伴有食管穿孔伴或不伴有纵隔感染。隔感染。收治标准收治标准（6）内分泌系）内分泌系统糖尿病糖尿病酮症酸中毒并症酸中毒并发血流血流动力学不力学不稳定、神志改定、神志改变、呼吸功能不全或呼吸功能不全或严重的酸中毒。重的酸中毒。甲状腺危象或黏液性水甲状腺危象或黏液性水肿性昏迷伴有血流性昏迷伴有血流动力学不力学不稳定。定。高渗性昏迷和（或）血流高渗性昏迷和（或）血流动力学不力学不稳定。定。其他的内分泌性疾病如其他的内分泌性疾病如肾上腺危象伴有血流上腺危象伴有血流动力学不力学不稳定。定。严重的高重的高钙血症并神志改血症并神志
22、改变，需要血流，需要血流动力学力学监测。低低钠或高或高钠血症伴随血症伴随癫痫发作，神志改作，神志改变。低低镁或高或高镁血症伴血流血症伴血流动力学受累或心力学受累或心脏节律异常。律异常。低低钾或高或高钾血症伴心血症伴心脏节律异常或肌肉无力。律异常或肌肉无力。低磷血症伴肌肉无力。低磷血症伴肌肉无力。收治标准收治标准（7）外科：）外科：术后高危患者，或需要血流后高危患者，或需要血流动力学力学监测或机械通或机械通气等加气等加强治治疗的患者。的患者。（8）其他）其他感染性休克伴血流感染性休克伴血流动力学不力学不稳定。定。需血流需血流动力学力学监测。治治疗需要重症医学科水平的需要重症医学科水平的强化化护理
23、。理。环境境损伤（光、溺水、低温（光、溺水、低温/高温）。高温）。新新疗法法/试验性治性治疗有有较高高风险。收治标准收治标准3、客、客观指征指征（1）生命体征）生命体征脉搏脉搏150次次/分。分。收收缩压80mmHg或比患者平或比患者平时低低20mmHg。平均平均动脉脉压120mmHg。呼吸呼吸频率率35次次/分。分。（2）实验室室检查血清血清钠170mmol/L。血清血清钾7.0mmol/L。PaO250mmHg。pH7.7。血糖血糖800mg/dl。血血钙3.75mmol/L（15mg/dl）。）。药物或其他化学成分达中毒水平。引起血流物或其他化学成分达中毒水平。引起血流动力学不力学不稳定
24、或意定或意识障碍。障碍。不属于不属于ICU收治的范围收治的范围脑死亡患者死亡患者 晚期晚期肿瘤，或其它疾病瘤，或其它疾病终末期无治愈末期无治愈可能者可能者 特殊特殊传染性疾病者染性疾病者自然死亡自然死亡濒死期死期精神病精神病ICU的管理的管理ICU的工作制度的工作制度首首诊负责制制会会诊制度制度临床用血制度床用血制度三三级医医师查房制度房制度疑疑难危重病、死亡危重病、死亡讨论制度制度危重病人危重病人抢救制度救制度知情同意制度知情同意制度医医护人人员值班、交接班制度班、交接班制度患者出入登患者出入登记制度制度消毒隔离制度消毒隔离制度院内感染控制制度院内感染控制制度抗菌抗菌药物合理使用制度物合理使
25、用制度实行高危技行高危技术操作授操作授权许可制度可制度ICU的管理的管理ICU设备的安全与保障的安全与保障1.专人人负责2.设备的使用情况的使用情况记录3.设备定期定期检查、清点、保养及、清点、保养及记录4.定期培定期培训、考核并、考核并记录5.应急急预案案ICU的感染控制及监测的感染控制及监测ICU是医院感染易感人群和危是医院感染易感人群和危险因素因素集中的集中的场所，其感染所，其感染发生的概率比其生的概率比其他科室均高。他科室均高。1.人员要求人员要求（1）衣物的更）衣物的更换：工作人工作人员进入入ICU前，必前，必须先更衣、先更衣、换鞋、鞋、戴好帽子和口罩。外出戴好帽子和口罩。外出时必必
26、须加穿隔离衣，加穿隔离衣，更更换外出鞋。外出鞋。所用衣、帽、口罩所用衣、帽、口罩 应每日清洗，以保每日清洗，以保 持清持清洁。普通普通ICU病房病房非典非典ICU病房病房（2）严格执行无菌操作技术）严格执行无菌操作技术医医护人人员应严格遵循医格遵循医疗常常规，认真真执行各行各项无菌操作技无菌操作技术，进行无行无菌操作前必菌操作前必须戴好口罩、帽子并洗戴好口罩、帽子并洗手。手。（3）建立良好的洗手制度）建立良好的洗手制度 在接触两名患者在接触两名患者间隙、隙、执行各种技行各种技术操操作及无菌操作前后、作及无菌操作前后、处理便器后，以及理便器后，以及进入或离开入或离开ICU时，均要，均要认真真进行
27、手的清洗。行手的清洗。必要必要时，洗手后再用，洗手后再用75酒精擦拭，酒精擦拭，进行消毒。行消毒。定期定期进行手的消毒效果行手的消毒效果监测，ICU工作人工作人员洗手后，洗手后，细菌菌总数数5 CFU cm2，并未，并未检出致病菌出致病菌为合格。合格。控制医院感染控制医院感染 最简单最有效最方便最经济的方法洗手！实例门诊工作大半天洗手一两次 太“忙”？其实，洗手的依从性护士比医生要好得多。干手的方式白大褂是首选甩手运动第二2.空气净化及环境消毒空气净化及环境消毒（1）通）通风：自然通：自然通风和机械通和机械通风（2）紫外）紫外线照射照射（3）消毒液：）消毒液：l过氧乙酸氧乙酸喷雾消毒，物消毒，
28、物体表面用体表面用0.2过氧乙酸擦拭消毒氧乙酸擦拭消毒3.设备用物消毒用物消毒 4.一次性医一次性医疗用品的使用及用品的使用及细菌菌监测 临床监测临床监测对病情的正确判断以正确获得人体信息为基础合理应用各种监测技术来获取人体的信息可减少诊断上的错误和治疗上的盲目性获取人体信息的途径包括：传统的体检手段和应用医学仪器对生物信息的检测临床监测已被认为是现代医学的标志临床监测的分类临床监测的分类按系统应包括全身各大系统其中以心、肺、脑、肾的监测更为重要按监测的方法分为一般监测（症状和体征变化）和仪器监测（仪器和实验室监测）仪器监测有无创和有创二种l有创仪器监测是通过侵入性方法测量病人的生理参数，准确
29、性较高，但有并发症和一定的危险l无创仪器监测较安全，但所获得的参数有一定的相对性监测仪器监测仪器现代的医学仪器大都能把病人的各种生理信息转变成能观察到的形式传感传感器件器件信号信号处理处理输出输出显示显示生理生理信息信息有可能影响信息准确性的因素除了仪器本身外就是生理信息进入仪器的环节监测项目（一）基本生命征象的监护（二）心血管功能监测（三）呼吸功能监测（四）中枢神经系统功能监测：（五）肾功能监测（六）肝功能监测（七）凝血机制监测（八）水、电解质、渗透压情况的监测（九）免疫功能与感染监测（十）内分泌功能监测（十一）营养状态的监测基本生命征象的监护体 温热型：稽留热、弛张热、消耗热、间歇热、波状
30、热、双峰热、回归热、不规则热等脉 搏脉率、脉律、紧张度、强弱、对称、脉搏的波形呼 吸呼吸运动、频率、节律尚须注意有无异常呼吸音与啰音、呼吸道是否通畅、有无咯血或呕血、呼出气体有无异味、应警惕窒息、尽量保持头侧位血 压无创血压监测有创血压监测心血管功能监测心电活动 机械功能 动脉压脉压中心静脉压血流动力学监测组织供血供氧状态ECG监测监测持续监测心率变化诊断心律失常诊断传导异常诊断心肌缺血及电解质紊乱监测药物对心脏的影响，作为决定用药剂量的参考和依据判断起搏器功能血流动力学监测的内容血流动力学监测的内容压力监测l动脉血压l中心静脉压l肺动脉压心输出量监测血管阻力监测外周循环监测循环功能判断动脉血
31、压监测的分类动脉血压监测的分类无创性动脉压测量（non-invasive BP，NIBP）有创性测量（invasive BP，IBP）无创动脉血压（无创动脉血压（NIBPNIBP）优点：l无创伤性，重复性好，操作简单，易于掌握l适用范围广泛l自动化的血压监测，能够按需要定时测压，省时省力l能够自动检出袖套的大小，确定充气量l血压超出设定的上下限时能自动报警NIBP的不足的不足虽然自动测压法系无创伤性和相对安全，但在临床中如不注意合理正确使用，频繁测压、测压时间过长或测压间隔太短，有发生疼痛、上臂淤点和淤斑、上肢水肿、静脉淤血、血栓性静脉炎、外周神经病变等并发症的报道。使用电子血压计所测定值易受
32、外界因素干扰有有创性动脉压监测创性动脉压监测 创伤性动脉压（IBP）监测的适应征：l各类危重病人、循环功能不全的病人l严重低血压、休克和需反复测量血压的病人l血流动力学波动大，病人需用血管收缩药或扩张药治疗时，连续监测动脉内压力，不但可保证测压的准确性，且可及早发现使用上述药物引起的血压突然变化，如嗜铬细胞瘤病例l需进行血液稀释、控制性降压的病人l需反复采取动脉血样作血气分析和pH测量的病人 IBP监测监测周围动脉置管部位：周围浅表动脉只要内径够大、可扪到搏动，均可供插管。原则上应该选择即使由于插管引起局部动脉阻塞，其远端也不会发生缺血性损害的动脉。l桡动脉 l肱动脉l股动脉l足背动脉 IBP
33、监测的注意问题监测的注意问题不同部位的压差标准零点导管管口方向 直接测压和间接测压的比较 不同部位的压差不同部位的压差 在周围动脉不同部位测压，要考虑到不同部位的动脉压差。人仰卧时，测定主动脉、大动脉及其分支和周围动脉压力时，收缩压依次升高，而舒张压逐渐降低，脉压相应地增宽。决定血流的平均动脉压从主动脉至周围小动脉则渐降低。足背动脉离心脏的距离约为挠动脉离心脏的距离的两倍，平卧时同时测量此二部的压力，不但波形不同，且压力数值也有显著不同。足背动脉收缩压可能较桡动脉高约10 20 mmHg，而舒张压低约1520 mmHg。标准零点标准零点采用换能器测压时，换能器固定的高度应与心脏在同一水平，当病
34、人体位改变时应随时调整高度 导管管口方向导管管口方向血压是血液对血管壁所施的侧压，即指侧压强而言。采用插管测压比较正确的测法应该是管口方向与血流方向垂直，但临床上常难以实现。通常测定动脉压的导管口是迎向血流方向，因此测出的压力是血管内侧压强与血液流动的动压强之和。不过当血流速度不大时，管口方向的影响可以忽略。但在心率增快、血流速度增加，以及动脉管腔由于导管插人而遭阻塞形成终端动脉时，将造成动脉压力波的反响、共振，就会使测得的压力数值显著高于实际数值。直接测压和间接测压的比较直接测压和间接测压的比较 直接测压和间接测压之间有一定的差异。据对比观察的结果，收缩压在100150mmHg范围之间，两者
35、结果相仿；超过或低于此范围就有差别。通常，有创测压较无创测压高510mmHg如果由间接法测得的压力大于直接法时，多数系由于压力监测系统发生故障或操作欠妥而引起误差，包括监测仪零点的偏移。此时如果发现动脉压力波幅降低，呈现阻力，提示导管系统有问题，最常见的原因是气泡、血凝块、机械性阻塞或连接部分松动脱开等。假如动脉波形正常，则应检查用做间接测压的臂袖带大小是否适当、放置部位是否有误等。IBP监测的并发症监测的并发症血栓多由于导管的存在而引起。导管留置时间延长，血栓形成的发生率增加。导管越粗，用20G导管作桡动脉插管可降低血栓形成。栓塞的栓子多来自围绕在导管尖端的小血块、冲洗时误人气泡或混人测压系
36、统的颗粒状物质。一般认为用连续冲洗法可减少血栓栓塞的机会。间断冲洗时血凝块要抽吸出而不能注人。穿刺时损伤、出血可引起血肿，加压包扎可止血。拔除桡动脉测压管后应局部压迫并高举上肢10分钟，然后加压包扎以防血肿，通常在30分钟后放松加压包扎。留置时间越长，感染机会越多。一般留置不要超过34日。当局部出现感染或炎症征象时，应立即拔除导管。动脉血压监测的临床意义动脉血压监测的临床意义动脉压是心室射血和所遇到的外周血管阻力相互作用的结果（CO外周血管阻力）动脉压随动脉部位不同而的所差异，外周平均动脉压（MAP）可以准确和可靠地反映中央循环和压力、外周血管阻力和机体灌注情况无主动脉狭窄时，收缩压反映左室最
37、大压力，用于监测左心后负荷舒张压反映动脉系统流速和弹性，决定着冠状动脉灌注压直接动脉内测压法可避免严重低血压和异常高血压时无创测压可能出现的测量误差，有利于及时准确判断病人的病情中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）测定）测定测量胸腔内大静脉压力是一种评价循环血容量和心肌功能的简便方法。然而，除了在低血容量、液体负荷过多或心力衰竭的严重病例，其绝对值通常是无意义的。做出正确的解释需要参考CVP对输入液体变化的反映以及其它参数的改变（如心率、血压、尿量等）和临床征象（如皮肤颜色、周围末梢温度等）。CVPCVP变化的意义变化的意义 CVPBP可能的原因处理低低血容量不足补充低正常心功好，血容量轻度
38、不足适当补充高低心功差，CO减少强心、利尿、纠酸等高正常容量血管收缩，肺循环阻力增加血管活性药物，控制补液正常低心排血功能减退，容量血管收缩，血容量不足或已足强心，补液试验影响影响CVPCVP测定值的因素测定值的因素测定中心静脉压导管尖端必须位于右心房或近右心房的上、下腔静脉内。成人经颈内或锁骨下静脉插入导管1213cm，约10管端达右心房入口处，其余约90均位于近右房的上腔静脉内。理想的标准零点应不受体位的影响，在临床实际中常难完全达到。现一般均以右心房中部水平线作为理想的标准零点。影响中心静脉压的因素除了心功能、血容量和血管张力外，首先是胸内压。测压系统通畅，才能提供正确的测压数值。所以插
39、入的中心静脉导管要够粗（14G）。CVPCVP测量中常见的并发症测量中常见的并发症 心包填塞：多数由心脏穿孔引起，一旦发生后果严重。气胸：是较常见的并发症。血胸：穿刺过程中若将静脉甚或锁骨下动脉壁撕裂或穿透，同时又将胸膜刺破，血液经破口流入胸腔，则形成血胸。空气栓塞：空气经穿刺针或导管进入血管多发生在经针孔或套管内插入导引钢丝或导管时，常在取下注射器而准备插管前l2秒钟内有大量的空气经针孔进入血管。血肿 感染肺循环监测肺循环监测肺循环监测是通过放置肺动脉漂浮导管来完成的。右房压（RAP）l右心室压（RVP）l肺动脉压（PAP）l肺毛细血管嵌压（PCWC）l心输出量（CO）l混合静脉血氧饱和度（
40、SVO2）l心腔内ECG和心室内临时起搏肺动脉压监测的临床意义肺动脉压监测的临床意义正常肺动脉收缩压为20 30 mmHg，舒张压为8 12 mmHg肺静脉系统没有瓣膜，肺静脉、肺毛细血管和肺动脉舒张压相等。当肺动脉导管前端的气囊充气嵌闭肺动脉分支阻断血流，管端所测得的压力（PCWP）是从左房逆流经肺静脉和肺毛细血管所传递的压力。所以PCWP可用于评估肺循环的状态和左心室前负荷肺动脉压升高可见于二尖瓣病变、左心衰竭、心内严重左向右分流、肺部疾病、肺栓塞等肺栓塞或肺纤维化等引起肺血管阻力增加时，PAP升高而PCWP正常或下降。当肺动脉舒张压和PCWP之间压差超过6 mmHg以上时，提示有原发性肺
41、部病变存在尽管PCWP常用来反映左心室舒张末压，但在二尖瓣狭窄、胸内压增加时，PCWP常不能正确反映左心室的前负荷，在这些情况下即使PCWP正常也有相对血容量不足和CO减低心排出量监测心排出量监测方法l温度稀释法l连续心排量监测l多普勒超声法临床意义lCO是血流动力学监测的重要内容，是评价心血管功能的重要指标。l临床上CO明显下降多见于：各种心脏疾病引起的心力衰竭、心源性休克、巨大肺栓塞、低血容量休克等肺动脉插管的并发症肺动脉插管的并发症心律失常肺梗塞肺动脉破裂和出血导管打结气囊破裂循环功能的判断循环功能的判断仅仅根据单一监测指标进行循环功能的判断往往会一叶障目，应该学会使用综合的判断方法循环
42、功能判断的主要内容有l血容量的判断l心泵功能的判断l心肌氧供需情况的判断血容量的判断血容量的判断主要的血流动力学指标有l动脉血压lCVPlPCWP其它l尿量l病人液体的出入平衡心泵功能的判断心泵功能的判断心泵功能主要取决于心脏的前负荷、后负荷和心肌收缩力前负荷的指标有：CVP、PCWP、LVEDP后负荷的指标有：SVR和PVR反映心肌收缩力的指标有：心脏指数（CI）及左心室射血分数（EF）等心肌氧供需情况的判断心肌氧供需情况的判断心肌氧的供需平衡是维持心功能正常的重要因素。通过血流动力学指标可以对此进行间接的判断常用的指标有：l心率与收缩压的乘积（BPP）12,000l冠状动脉灌注压（CCP）
43、血流动力学监测的评价血流动力学监测的评价有创血流动力学监测已广泛用于危重病人，但毕竟对病人有一定的创伤，对病期较长的病人不易反复进行无创或微创血流动力学监测的应运而生有创监测项目中，ABP应用最广。创伤小、并发症少、数据可靠、操作简便、费用低等CVP监测虽有一定的并发症，但简单、方便，并发症发生率明显下降。尽管CVP对左心功能判断会失实，但对右心功能监测有肯定价值无论什么仪器的使用，都有不能代替医生认真、细致的观察，全面、及时和准确的判断处理组织灌注的评价组织灌注的评价临床 皮肤颜色和温度、毛细血管再充盈等中心-外周温度梯度温度差增加通常提示低血容量，但对CO或外周阻力的提示是不可靠的尿量 肾
44、灌注明显下降可引起少尿胃张力测量 对低血容量或低心输出量的最早代偿，以及复苏后的最终转归是内脏血管收缩。所以80%的危重病人都有胃肠缺血SVO2SVO2可反映组织氧摄取情况，其变化取决于CO、SaO2、Hb和全身氧耗情况。监测SVO2的主要意义有：l连续反映CO的变化l反映全身供氧和耗氧之间的平衡l确定输血指征SVO2产生机制可能的原因增加（80-90%）氧供增加CO增加、FiO2提高氧耗减少低温、休克、麻醉状态等减少60%氧供减少贫血、CO下降、低氧血症氧耗增加发热、寒战、疼痛等胃粘膜内胃粘膜内pHpH值（值（pHipHi）测定）测定胃、肠道粘膜缺血是组织灌注减少最早的器官胃、肠道粘膜可做为
45、机体的“早期组织”反应组织缺氧状态，缺氧时，无氧酵解增加，组织液中H+浓度增加，pH值降低。胃粘膜氧张力计测定胃粘膜内pH值（pHi）监测胃组织的氧合情况对于监测早期的休克、判断其预后有非常重要的意义作为危重病人预后的早期预测和指导治疗的指标呼吸功能监测一般监测一般监测皮肤色泽有无呼吸困难呼吸运动幅度呼吸运动频率肺通气功能监测肺通气功能监测 肺容量的监测 呼吸力学监测肺换气功能监测肺换气功能监测SpO2 监测 PaO2监测 PA-aDO2监测肺通气功能监测肺通气功能监测肺容量的监测肺容量用力呼出曲线流量-容积曲线呼吸力学监测胸廓顺应性和肺顺应性及胸肺顺应性呼吸道阻力气道压力呼吸作功量压力-容量
46、环SpO2 监测监测SpO2与PaO2呈正相关,测定SpO2可代表相应的PaO2PaO2在99mmHg以下时,SpO2可灵敏地反映PaO2的变化当PaO2在60mmHg 以下时,SpO2急剧 下降,比PaO2下降 灵敏PA-aDO2监测监测临床上目前还不能直接测定PAO2,而是用公式推算PAO2干气压FiO2PACO2/RPA-aDO2是判断肺部摄氧情况的指标PaO2PaCO2PA-aDO2可能原因下降升高正常通气不足下降正常/下降正常FiO2过低下降增加提高FiO2,PaO2不变而PA-aDO2明显增加,右向左分流下降增加提高FiO2,PaO2改善而PA-aDO2无明显改善,弥散障碍COCO
47、2 2交换有效性监测交换有效性监测PaCO2监测PetCO2监测PetCO2监测可减少对血气分析的需要具有无创性能对呼吸运动进行监测机械通气中的监测PtcCO2（经皮CO2分压）监测血气分析血气分析判断肺泡通气量判断酸碱平衡判断是否有缺氧及缺氧的程度呼吸机的监测机械通气是用人工的方法或机械装置代替通气、控制或辅助患者呼吸的一种治疗手段。具有增加通气量，改善换气功能，减少呼吸功耗等作用，有助于纠正缺氧和排出二氧化碳，是抢救呼吸衰竭的一项应急措施。呼吸机根据吸和呼气的互相转换形式可分为：定容型、定压型、定时型。机械通气模式控制通气（控制通气（CMVCMV）压力支持通气（压力支持通气（PSVPSV）
48、同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMVSIMV）持续气道正压通气（持续气道正压通气（CPAPCPAP）高频通气（高频通气（HFVHFV）呼吸机的调控潮气量潮气量呼吸频率呼吸频率 吸气吸气/呼气时间比率（呼气时间比率（I/EI/E）通气压力通气压力 吸入气氧浓度吸入气氧浓度中枢神经系统功能监测Glasgow Coma Scale（GCS）神经电生理监测神经电生理监测脑电图脑电图诱发电位诱发电位脑血流灌注监测脑血流灌注监测脑血流量监测脑血流量监测颅内压监测颅内压监测脑血流速度和脑血管管径监测脑血流速度和脑血管管径监测脑代谢监测脑代谢监测颈静脉氧饱和度监测颈静脉氧饱和度监测（SjO2）近红外线
49、光谱近红外线光谱磁共振波谱磁共振波谱Glasgow昏迷评分表评分运动反应语言反应睁眼动作6尊嘱动作5刺痛定位回答切题4刺痛躲避回答错误自动睁眼3刺痛屈曲能说出单个词答非所问呼唤睁眼2刺痛过伸只能发音不能理解刺痛睁眼1不能活动不能言语不能睁眼SjO2监测监测SjO2监测脑氧平衡的公式：SjO2=SaO2-(CMRO2CBF)(1001.38Hb)，若Hb和SaO2不变，则SjO2反映的是CMRO2与CBF的平衡关系。CBF减少时，脑组织为维持正常代谢需要而从血流中摄取氧的比例相对增多，脑静脉血中氧含量下降。由于颈静脉球部血液由大脑直接引流而至，故临床上以监测颈静脉球部血氧饱和度代替脑静脉血氧饱和
50、度。正常的SjO2在5575，大于75意味着脑DO2或CBF增多；小于50时，说明脑DO2或CBF相应减少；若小于40则可能存在全脑缺血缺氧。SjO2反映整个大脑半球氧代谢的情况，局部脑缺血不能发现。SjO2监测需作颈内静脉逆行穿刺，放置导管使顶端达颈内静脉球部，可间断采血样测定；也可置入SjO2光纤探头，持续动态监测SjO2。肾功能监测尿量和肾灌注肾小球功能监测l肾小球滤过率监测（内生肌酐清除率）l血清尿素氮和肌酐测定l血清尿酸测定肾小管功能监测l浓缩稀释试验l尿液/血浆渗量和自由水清除率测定l酚红排泌试验肝功能监测体检：有无皮肤、巩膜黄染、肝掌、出血倾向，肝、脾大小与质地等。实验室检查：酶