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1、危重病监护危重病监护中国人民解放军总医院急诊科中国人民解放军总医院急诊科 孟庆义孟庆义第一部分第一部分 基本概念基本概念目 的l危重病人特点：1.病情变化急骤，2.潜在生命危险大，3.致病原因不清；l监护的意义：1.把握病情变化，2.预防猝死，3.进一步明确诊断。应用先进技术l危重病抢救是关系病人成活的关键步骤，要更为重视的技术力量和设备的投入。溶栓、PTCA、IABP、心脏起搏器；急性脑卒中的选择性溶栓治疗；体外氧合器。呼吸机辅助通气、无创Bip呼吸机；人功肝对急性肝损害的支持治疗；急诊内镜的检查和硬化剂止血；急性肾衰和中毒的透析治疗等。第二部分第二部分 常见问题常见问题1、体位问题l体位问
2、题；心肺脑复苏，机械通气，昏迷；l胃食道反流；l自身输血；l倾斜位有助于早期进行活动。l以利体位引流或改善通气-灌注比 2、生命体征l重血压，轻心率，呼吸和体温l心率的意义l呼吸的意义l体温的问题。3、重视三大常规l重视便常规；潜血。l尿常规：比重、糖、酮体、硝酸盐；l血常规：营养、压积；4、胃管l损伤及穿孔l插入困难的问题l与误吸的关系l三腔管的影响5、激惹(agitation)l定义：动作过多和出现有害动作。l医疗护理工作中的刺激（插管、穿刺）；l病情本身的变化（疼痛、恐惧等）；l治疗：心理护理、音乐疗法、放松疗法等。l镇痛剂、麻醉剂、镇静剂、肌肉松弛剂和神经安定剂等。6、心电监护导联lI
3、I导联。l监护导联的单导特点。心电静止与室颤；l伪差。胸前导联、接地、连接。l新的导联体系。7、血气分析l动静脉差异。l标明给氧情况。l血气分析中的误差。l标本采集。生化检查误差问题标本采集及送检。采集时间的重要性。l外伤患者使用颈套的必要性l院前转运问题l脊髓损伤患者的搬运问题l对病情变化的评估 10、液体选择l大出血患者应用高渗盐水问题l温度l糖、盐、平衡盐的差异。l胰岛素的吸附问题。l低右的应用。l中药制剂的过敏问题。l速度与作用的差异（生脉注射液）。l硝酸甘油贴膜的应用。11、误 吸l各种原因导致的意识水平降低，l伴有声门或咳嗽反射减退，l以及上消化道的自然防御功能障碍（如食道括约肌关
4、闭不全）时，可发生误吸。l心肺复苏时，胸外按压可将胃内容物挤至咽部而发生。l机械通气气囊未充气时。l急性上消化道出血亦可发生误吸：l据liebler等统计，20例严重上消化道出血中，l12例发生肺炎，l5例吸入胃内容物，l6例需插管行机械通气。l酸性胃内容物既可直接损伤肺泡-毛细血管膜，还可诱发肺内炎症，导致化学性肺炎。lJones等研究发现，盐酸和低张盐水吸入后，肺泡-毛细血管膜通透性增加4倍。l随胃内容物误吸的细菌，可致继发性肺炎。食物残渣可造成较大气道梗阻，和小片肺不张。l误吸时既有弥散障碍，又有通气障碍。lBynum测定了44例误吸1小时内动脉与肺泡氧张力比值：l若0.5,病死率为14
5、%；l说明误吸时气体交换障碍与预后密切相关。l预防：机械通气时可放置胃肠减压，使用镇吐剂或抗酸剂或加速胃肠蠕动的药物。体位及喂养。l出现误吸，可用适量生理盐水分次进行支气管-肺灌洗。l切忌应用碱性液体。12、氧中毒l吸入50%氧，1周内出现氧中毒；l吸入60%氧，72小时内出现氧中毒；l吸入80%氧，36-48小时内出现氧中毒；l吸入100%氧，4-12小时内出现氧中毒；l吸入200%氧，2-3小时内出现氧中毒；13、横纹肌溶解l分为创伤性和非创伤性。l创伤性在位于城市中心，周围吸毒成瘾、酗酒、打架及虐待狂人口较多的ICU中较常见。l与酒精和兴奋剂相关的常有长时间昏迷和不活动。这样广泛的组织及
6、四肢缺血及坏死也许加重了药物直接引起的肌肉损伤。l横纹肌溶解时患者分解代谢旺盛；l如存在持续性高钾血症，高磷血症和高尿酸血症，此时应考虑ARF的诊断。l应进行充分的腹膜或血液透析。14、重症监护中生理紊乱 l衰竭器官的恢复（肺、肾、肝脏等）l严重的肌肉废用和虚弱，包括咳嗽、咽反射减弱l关节强直l麻木、错觉（外周神经疾患）l味觉改变；对喜爱的食物没有食欲l睡眠节律紊乱l心脏和循环失代偿：体位性低血压l肺容积减少：轻微活动后呼吸困难l医源性：气管狭窄(如重复插管)神经瘫痪(穿刺损伤)疤痕(穿刺和引流)(1)眼部问题l危重症患者自我保护粘膜和结膜表面避免受外界刺激的功能会或多或少地遭到损伤。l机械通
7、气、使用镇静剂患者经常不能眨眼或完全闭上眼睑。这样可导致泪液分泌减少，抵抗感染能力下降，以及由于正压机械通气使胸内压升高，引起静脉回流减少和眼眶周围水肿。l两种常见的眼部疾患是干眼病和暴露性角膜病变。l最有效的治疗方法是预防：要保持角膜表面湿润就需经常滴眼药水和使用水凝胶垫或用胶带封闭眼睑。避免结膜水肿的方法包括设置最佳通气方式、抬高病人床头以及避免气管插管的固定带过紧。(2)情绪障碍l重症监护病房转出的病人，对于住在重症监护病房仅留有很少记忆或没有印象，或仅记住疼痛、抽吸、缺少睡眠。l住在没有窗户的重症监护病房中要比住在有大窗户房间的病人会留有更多不愉快的记忆。l一些病人唯一的印象是噩梦，他
8、们常有遭受折磨和迫害的感觉，或有妄想、错觉。病患、使用麻醉剂和镇静剂、重症监护病房的非自然环境、没有正常的白天黑夜、持续的噪音均可引起噩梦和错觉。(3)心理失调l包括感觉失调和定向力障碍。患者可有意识模糊、注意力分散、烦躁不安、语无伦次、焦虑不安或产生幻觉。可出现症状明显的谵妄、“重症监护病房精神病”或急性焦虑症。患者感到许多恐惧和不愉快的刺激，如疼痛、气管插管的存在、呼吸机脱开、呼吸机的声音、输液泵和监护仪的报警。患者会感到环境嘈杂、被仪器包围、缺乏隐私、受限制和被隔离。患者还会发现缺乏时间概念、做梦，经常产生人格解体和痛苦经历的幻觉。(4)预防l工作人员应改变灯光的亮度以加强白天和夜晚的区
9、别。l重症监护治疗病房的重要设计特征是窗户的高低要与患者眼睛的水平相当。l钟面要大且清晰易读。l患者应置身于熟悉的物品、家庭照片及音乐氛围的环境中。l能对一些简单问题进行回答，如今天的情况如何。l鼓励家庭成员参与护理和交谈：护理人员和家庭成员的触摸和接触也是一种安慰和安全感。l当病情平稳时，应有较长时间的睡眠而不被打扰：应做到集中采集检测数据，保证舒适的体位，保暖，解除疼痛，减低环境噪音和灯光亮度。l当病情改善时，应鼓励患者独立自理，并能适应周围环境。第三部分第三部分监护与感染监护与感染 1、防止交叉感染l病房应有良好的通风设备；注意气流的走向；排风扇的应用；空调加风扇；l定期进行空气消毒。l
10、医护人员应坚持戴口罩。l严格无菌操作。2、洗手指南 l加强手的卫生（即洗手和使用酒精擦手）可以终止医疗机构中的疾病暴发，减少抗生素耐药微生物的传播和降低总的传染率。l近日发出了在医疗机构中加强手卫生的指南，除传统的方式之外，建议直接接触病人的医护人员应采用酒精擦手，因为针对一些病原体这样做是十分有效的。洗手l和其他专家认为，在非医疗机构中，使用肥皂和水洗手依然是合理的手卫生的措施。l当医务人员的手沾染可见的污物时，应当使用肥皂和水洗手。手套l手套的使用不能替代对手的卫生的要求，同样，对手的卫生的要求也不能替代手套的使用。l戴手套可以减少的污染，预防交叉感染，保护医务人员和病人免受感染。l应当在
11、处理每个病人之前和之后用酒精擦手，如与在处理每个病人之前和之后更换手套一样。酒精擦手l使用酒精擦手时，应先将酒精倒在一个手掌上，然后摩擦双手，使酒精完全遍及手和手指的表面，摩擦直至双手干燥为止。l应注意对于不同的产品，减少微生物的数量所需的用量不同。l使用酒精擦手可以显著地减少皮肤上微生物的数量，起效快，而且对皮肤的刺激小。l因酒精擦手而引起的过敏性接触性皮炎非常常见。但在越来越多的使用酒精擦手的医务人员中，真正的过敏反应只是偶尔发生。l酒精擦手比传统的洗手所需时间短。在小时的工作时间中，一个护士估计应留有小时的时间用于酒精擦手。l医务人员应避免戴人造指甲，治疗和护理高危易感染病人（监护病房和
12、移植病房）时，指甲应10mmHg,同时测5%l 分别测25%lSBP相差20mmHg,5%正常人存在lDBP相差10mmHg,同时测5%l 分别测15%l双上肢的差别，多见于高血压患者2、心电监护l新导联放置法。l一般选II导联。l心电示波直线：导联脱落，室颤，电静止。心率的重要性l诊断意义：AF 2：1传导与SVT。l对血流动力学的影响。l对异位节律的影响（窦缓与TDP）。l病因学意义。l电张调整现象。l心率快速下降是停搏的前兆。l心率上升可能是血压下降的信号。l加速性室性自主节律与室颤。lQT间期延长与TDP。l室性早搏的意义，R on T and R on P。l房性早搏的意义。3、电除
13、颤l方法l重复电击问题l快速室速的转复l反复VF:l 反复电击，电解质紊乱，药物，l TDP,高能量电击l心脏停搏第五部分第五部分呼吸系统呼吸系统 1、呼吸机相关性肺炎l呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)l特指行气管插管时无肺炎表现及潜伏的患者,在机械通气期间发生的医院内肺炎；l其发生率大约为10%-65%,病死率为20%-80%。lVAP的病原学因肺炎生的时间,诊断方法及患者基础疾病等因素不同而异；l无严重基础疾病的患者：早期发生的VAP(入院的前4天内)主要致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等；后期(入院5天后)发生的VAP主要以G-杆菌
14、为主,且多数细菌已发生多重耐药；l以往认为厌氧菌在VAP的发病中不重要,但最近一项研究发现在22%的PSB标本中通过混合培养分离出了厌氧菌,应引起重视。致病菌主要来源患者的内源性菌群；医务人员；其他患者；医疗设备(气管内插管,吸痰管,雾化吸入装置.鼻胃插管)；外部环境(空气,水,食物及污染物等)。原有急慢性基础疾病,应用广谱抗生素及侵袭性医疗设备是促进细菌定植(colonization)和VAP发生的高风险因素。胃肠内容物反流误吸；上呼吸道分泌物微量吸入；气管导管削弱吞咽反射，减低上呼吸道过滤和防御功能。目前认为,在上述诸多因素中,口咽部或胃肠道中细菌沿气管插管气囊与气管壁之间的空隙吸入下呼吸
15、道是VAP感染的主要途径。l由急性鼻窦炎引发的VAP常常被临床医生忽视,据报道由鼻窦炎引发的医院内感染至少占ICU病人的5%,经鼻气管插管及鼻胃管均可使鼻窦黏液引流不畅诱发细菌性鼻窦炎。l因此，长期经鼻气管插管的患者在加强鼻腔局部的护理同时,还可考虑经口导入胃管。2、生物被膜（Bilfilm)病原菌被膜粘附在气管导管等表面通过通气时的喷射，吸痰，注水，气管内给药等进入器官深部预防：葡萄糖氧化酶及乳过氧化酶，银缓释涂层导管，双层内套管技术，新内涂层，光滑，低湿，疏水治疗：抗生素加电处理或蛋白酶；大环内酯类加氟喹诺酮类3、人工气道管理l最小闭合容量(MOV)：l气囊充气后，吸气时无气体漏出气囊充气
16、后，吸气时无气体漏出；将听诊器放于气管处，向气囊内注气，直到听不到将听诊器放于气管处，向气囊内注气，直到听不到漏气声为止；然后抽出漏气声为止；然后抽出0.5ml气体，可闻少量的漏气气体，可闻少量的漏气声；再注气，直到在吸气时听不到漏气声为止。声；再注气，直到在吸气时听不到漏气声为止。l最小漏气技术（MLT)：l气囊充气后，吸气时有少量气体漏出；气囊充气后，吸气时有少量气体漏出；将听诊器放于气管处，向气囊内注气，直到听不到将听诊器放于气管处，向气囊内注气，直到听不到漏气声为止；然后抽出气体，从漏气声为止；然后抽出气体，从0.1ml开始，直到吸开始，直到吸气时听到少量漏气为止；气时听到少量漏气为止
17、；l最小闭合容量(MOV)：优点：不易发生误吸，不影响潮气量优点：不易发生误吸，不影响潮气量缺点：比缺点：比MLT易发生气道损伤易发生气道损伤l最小漏气技术（MLT)：优点：避免气囊上产生滞留物，因在气囊周围有一向上的气优点：避免气囊上产生滞留物，因在气囊周围有一向上的气 流，可将流向肺内的痰液咳出；流，可将流向肺内的痰液咳出；减少了潜在的气道损伤减少了潜在的气道损伤缺点：易发生误吸，气囊周围的滞留物渗入肺内；缺点：易发生误吸，气囊周围的滞留物渗入肺内；对潮气量有影响对潮气量有影响4、胸部物理治疗 l气管插管或机械通气的患者，需给予胸部理疗：清除气道内过多的分泌物，使不张肺复张，改善通气，减少
18、通气血流比例失调的发生及促进胸廓运动。l胸部理疗目的增加气体交换，预防肺不张以及避免因痰痂堵塞或感染而造成的肺实变。l人工过度通气应用2升的人工气囊给予病人自身1.5倍潮气量的气体。慢慢的送气，并在快速放气前让气体在肺内保留短暂的时间。呼吸前可滴入些生理盐水。这种技术可改善通气，从而使不张肺复张，松解痰液；这样也可使动脉血氧和肺顺应性得到改善。l人工操作技术通过振动和振颤胸壁的方法可使气道内分泌物松脱下来。l吸痰将吸痰管经气管插管送至隆突部位水平，采用 2530千帕的负压将痰吸出。5、医院获得性肺炎l发病时间不同，病原构成有别：l居致病菌前位的分别为：l铜绿假单胞菌、l金黄葡萄球菌、l不动杆菌
19、、l克雷伯菌l肠杆菌属细菌。早发、轻中症病例l对头孢曲松敏感菌多见；晚发重症病例l耐药菌显著增加。早发性医院获得性肺炎l以克雷伯菌最常见，晚发医院获得性肺炎l以铜绿假单胞菌和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌为主。6.FUOl免疫缺陷型免疫缺陷型FUOFUO免疫缺陷型是指中性粒细胞数免疫缺陷型是指中性粒细胞数500/mm3 或或更少的患者的反复发热，更少的患者的反复发热，3天后仍未确诊。天后仍未确诊。此类中的大多数患者，发热原因是此类中的大多数患者，发热原因是机会性细机会性细菌感染。菌感染。l通常会采用广谱抗生素来覆盖最可能的致病原。通常会采用广谱抗生素来覆盖最可能的致病原。l白色念珠菌和曲霉菌引起的
20、真菌感染必须要考虑。白色念珠菌和曲霉菌引起的真菌感染必须要考虑。l少见的有带状疱疹病毒感染少见的有带状疱疹病毒感染。lHIVHIV相关型相关型FUOFUO 包括HIV感染的门诊病人持续4周的反复发热，或住院的HIV感染病人持续3天的反复发热。尽管急性HIV感染是经典型FUO的一个重要原因，但是HIV病毒可导致患者易于发生机会感染。此类疾病包括鸟分支杆菌感染，卡氏肺孢子虫肺炎和巨细胞病毒感染。在HIV感染的患者中，非感染因素引起的FUO是少见的，此类疾病包括：淋巴瘤，Kaposis肉瘤和药物热。在考虑此类疾病时，患者所处的地理位置是尤其重要的信息。7、发热诊断中的问题l白细胞降低问题；l抗生素不
21、良反应（血小板降低，过敏）l观察期间其它系统的合并症的发作（心肌观察期间其它系统的合并症的发作（心肌梗死、心律失常、脑梗死、糖尿病急性并梗死、心律失常、脑梗死、糖尿病急性并发症、高血压急症和消化道急症等）。发症、高血压急症和消化道急症等）。l感染性休克问题。感染性休克问题。l红霉素族的应用问题。红霉素族的应用问题。胸部影象学改变胸部影象学改变l部部分分患患者者的的胸胸部部阴阴影影位位于于心心脏脏后后缘缘及及脊脊柱柱两两侧侧，故故胸胸部部正正位位片片不不易易发发现现，应应重重视视侧侧位片的诊断价值。位片的诊断价值。l伪伪影影，照照射射条条件件，体体位位，DR与与普普通通胸胸片片，乳房影乳房影 第
22、六部分第六部分 消化系统消化系统(abdominal compartment syndrome，ACS)l急性的，慢性的，继发于慢性腹内压增高的急性腹内压升高。l渐进性或未觉查的腹内压增高的最终结局为多脏器功能不全。l腹部有限空间内压力的升高可造成严重后果。病 因l病理性肥胖lCO2气腹l腹内原因：胰腺炎出血水肿，腹腔出血，水肿,肠扩张，肠系膜静脉梗阻,腹部包裹，大量腹水，腹膜炎及肿瘤l腹外挤压：烧伤焦痂，气囊抗休克服，加压关闭腹腔或腹壁缺损修补第七部分第七部分 泌尿系统泌尿系统l在重症监护病房中大约有15的患者发生急性肾功能衰竭。心脏外科和产科的进展，这类患者发生率明显减少；随着心脏和肝脏移
23、植的增加，这类患者发生的比例明显增多。1、急性肾功能衰竭2、药 物 l非类固醇抗炎制剂通过影响自体调节机制来减少肾血流。可抑制舒血管的前列环素的合成。l血管紧张素转化酶抑制剂通过影响自体调节机制来减少肾血流，尤其是长效变异体，对肾动脉狭窄可引发血栓形成。lFK506、环孢素A肾毒性，这种作用并非必需由剂量或药物水平所决定。环孢素A通过使肾小球入球小动脉收缩而减少肾血流量。在实验动物中，大剂量环孢素可产生直接肾小管毒性。3、高 血 钙 l高血钙影响远曲小管的浓缩能力，导致多尿、低血容量，更多地表现为慢性肾衰、钙质沉着和结石形成。骨髓瘤恶性疾患肉瘤甲状旁腺机能亢进l均可表现为ARF。4、低血钙l一
24、定程度的低血钙常见于ARFl显著低血钙（1.5mmol）：胰腺炎横纹肌溶解（损伤肌肉可吸引钙）。5、造影剂肾病l造影剂引起肾血管舒张，然后是长时间的收缩及直接的肾小管毒性作用。已有肾脏损害、低血容量、糖尿病及骨髓瘤易于发生。容积及高渗是引发肾衰决定因素。l低渗非离子造影剂肾血管收缩的作用小，引发肾衰的可能较低。6、色素lMb、Hb和甲基Hb胆红素在适当的条件下可引起ARF。Mb和Hb在循环中与蛋白相结合，在低血容量和酸中毒时可引起ARF。Mb和Hb在尿液pH低于5.6时分解出具有肝肾毒性的正铁血红素。Mb引起肾血管收缩，这些色素沉淀于肾小管中而导致的肾小管梗阻。l血肌酐与GFR的关系不明，所以肾损害的严重性通常被低估。GFR为正常水平的50时，血肌酐仍维持于正常范围。体瘦患者肌肉较少，故产生的肌酐也较少。即使肾功能严重不良，其血肌酐水平仍在正常范围。7、肌酐ICU中病人给予肠外或肠内营养时，患者不断消瘦。此时当血肌酐逐渐上升时应予以注意，而不要等到它升至异常水平。l淀粉酶：通过尿液排泻，ARF常出现轻度的高淀粉酶血症。lCPK：显著升高则符合横纹肌溶解。8、酶类