急诊危重病监护课件.ppt

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1、急诊危重病监护课件（优选）急诊危重病监护课件一、概 述危重症监护 通过各种监护手段和方法对患者的病情变化适时进行生命和器官功能监测，及时评估病情、提供生命和器官功能支持和细致的护理 通常将急危重病、急性中毒、创伤的危重症监护统称为急危重症监护重症监护单元(ICU)重症监护单元（intensive care unit,ICU)是专门收治危重病症并给予精心监测和精确治疗的单位。重症监护单元危重症监护单元的分类 PICU 内科 ICU CCU SICU ICU EICU ICU的分类 EICU 的功能 半开放的医疗环境，重在紧急抢救生命；“抢救性”重症监护室：以监护为手段，具备救治紧急情况和处置各种

2、突发事件、挽救生命和对各种器官功能支持的能力。结构结构监护区、护士站、治疗室、医生办公室设施设施监护、治疗和抢救设施 功能功能收治急性中毒、急性危重病、严重慢性病急性发作、创伤以及未能确诊但存在高危因素患者 人员人员医生、护士、护工和其他辅助人员基本设置 管理管理完善救治方案和流程标准化和规范化的治疗EICU的基本设置 心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液粘滞度。通过桡动脉、肱动脉、股动脉穿刺或外科切开置管直接测压，首选桡动脉。以前两者为最根本因素。反应右心前负荷（血容量）与右心功能状态的指标。其升高反映左心功能不全，强心药物治疗效果良好。轻度缺氧：90 60mmHg相同:(

3、四)四看AG,潜在HCO3-,定二、三重如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；相反：混合性pH 正常：无酸碱失衡或代偿范围内的酸碱紊乱重症监护单元（intensive care unit,ICU)通常将急危重病、急性中毒、创伤的危重症监护统称为急危重症监护皮肤温度主要由血液循环状态决定，肢体温度和色泽反应末梢灌注情况。衡量心功能和心排出量是否正常的重要临床指标之一 循环系统监测无创监测 有创监测 尿量和体温监测二、循环系统监测血流动力学监测l 血流动力学监测目前已广泛应用于急诊科、手术室和ICU,成为危重病人抢救所必备的方法之一。按照监测途径不同,可分为无创和有创二大类。l 急诊重症监护

4、常用的血流动力学监测指标包括：l 心率（heart rate,HR）l 血压（blood pressure,BP）l 中心静脉压（central venous pressure,CVP）l 心排出量（cardiac output,CO）l 肺动脉压（pulmonary arterial pressure,PAP）l 肺动脉楔压（pulmonary arterial wedge pressure,PAWP）l 肺循环血管阻力（pulmonary vascular resistance,PVR）l 尿量l 肢体温度等无创性监测 是应用对组织器官没有机械损伤的方法，经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血

5、管功能的各项参数，如自动的无创血压监测（NIBP）、心电监测、脉搏血氧饱和度监测等。具有安全、操作简单、可重复等优点。无创性监测无创血压 心电监护脉搏血氧饱和度混合静脉血氧饱和度 无创心功能监测心排出量61 25 43 无创监测心电图监测心电图监测：利用心电图仪监测心电活动，对各种心律失常具有独特的诊断价值。重症监护单元(ICU)其升高反映左心功能不全，强心药物治疗效果良好。通过各种监护手段和方法对患者的病情变化适时进行生命和器官功能监测，及时评估病情、提供生命和器官功能支持和细致的护理（253）mmol/LCVP 正常值为6 12cmH2O。AB 下降为代酸或代偿性呼碱 潜在HCO3-预测H

6、CO3-定代碱慢性：混合性（有充分时间代偿）心电图监测：利用心电图仪监测心电活动，-换气功能判断酸碱平衡紊乱的简易方法每搏输出量 心率 成人约4-6L肺动脉插管（肺动脉压监测）判断酸碱平衡紊乱的简易方法AGHCO3-多参数心电监护仪心电监护仪可显示一个或多个导联心电图的波形或心律变化，还可分析心律失常和ST段变化。具有报警和图象冻结功能。中央监护系统无创血压人工测量：人工柯氏音法。柯氏最早使用的方法，就是通过袖带加气（图2）压挤血管，使血流完全堵断，这时用听诊器听血管的波动声是没有的，然后慢慢放气至听到脉搏声，此时认为是高压即收缩压（如图1 的P1 点）。继续放气通过听诊器能听到强而有力的脉搏

7、声，且慢慢变轻，直至听到很平稳较正常脉搏声。这时认为血管完全未受挤压（如图1 的P2 点），也就是作为低压，即舒张压。无创血压 血压监测能了解患者的循环情况和血流动力学状态。在血容量及小动脉正常时，动脉血压能可靠反映左心功能。影响血压的因素：心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液粘滞度。优点：无创伤、重复性好；操作简便；适应症广；按需定时测压，省时省力。缺点：不能够连续监测，不能反应实时血压。不能够反映每一个心动周期的血压；不能够显示动脉波形；测量结果受多方面外界因素的影响（低温、外周血管收缩、血容量不足、低血压）；袖带捆绑时间过长上肢神经缺血、麻木等缺点。50mmHg时难以精

8、确测量。CVP 正常值为6 12cmH2O。通过各种监护手段和方法对患者的病情变化适时进行生命和器官功能监测，及时评估病情、提供生命和器官功能支持和细致的护理如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）不足*pH 正常：无酸碱失衡或代偿范围内的酸碱紊乱有无恶心、呕吐、呕血，呕吐量。心电图监测：利用心电图仪监测心电活动，（三）三看继发性变化定单、混ICU如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；以前两者为最根本因素。四肢冰凉、皮肤苍白组织灌注差。AB 升高为代碱或代偿性呼酸“抢救性”重症监护室：脉搏血氧饱和度(SPO2)SpO2通常由脉搏氧饱和度指夹经

9、皮测得。SpO2是根据血红蛋白（Hb)具有光吸收的特性设计而成。基本原理是：HbO2与Hb 的分子可吸收不同波长的光线：HbO2吸收可见红光，波长为660nm，而Hb 吸收红外线，波长为940nm。根据分光光度计比色原理，一定量的光线传到分光光度计探头，随着动脉搏动吸收不同的光量（无搏动的皮肤和骨骼则无吸收光量的作用）。光线通过组织后转变为电信号，传入血氧饱和度仪，通过模拟计算机以及数字微处理机，将光强度数据转换为SpO2百分比值。计算公式：SpO2=HbO2/（HbO2+Hb）100 具有非侵入性和连续监测的优点。受末梢血循环情况、外来光线、血红蛋白量、肤色差异等因素影响。脉搏血氧饱和度(S

10、PO2)临床意义：间接了解病人PO2高低，了解组织的氧供情况（氧离曲线图显示：SPO2与PO2在一定范围内呈线性关系，特别是PO2 60mmHg时）血糖监测 空腹 6.1mmol/L 餐后2 小时11.1mmol/L 随机11.1mmol/L 血糖减低 3.9mmol/L心排出量（CO）即每分输出量（左心室舒张末期容量减收缩末期容积）每搏输出量 心率 成人约4-6L CO反映心泵功能的重要指标，通过CO测定可判断心脏功能，诊断心力衰竭和低排综合征，估计预后，指导治疗。影响因素包括：静脉回流量、心肌收缩力大小、心包压高低、心率快慢、小动脉舒缩状态等影响；以前两者为最根本因素。方法：Fick 法，

11、染料稀释法，温度稀释法等。无创性心功能监测1.超声心动图监测。2.胸腔阻抗法循环监测。有创性监测肺动脉插管 有创动脉压监测 中心静脉压 免疫功能紊乱期中心静脉压 中心静脉压系指上、下腔静脉内压力。反应右心前负荷（血容量）与右心功能状态的指标。亦可通过测量压力的中心静脉管道提供加盟通路。左心功能良好时，中心静脉压能提示机体血容量的多少、能够耐受输血、输液速度和容量的程度；可用于危重患者静脉输入营养和提供静脉通路。正常值及临床意义：CVP正常值为612cmH2O。小于25cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足，大于15cmH2O表示右心功能不良、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力过高；血压和中心静脉压

12、的综合判断可指导扩容治疗。颈内静脉置管测压锁骨下静脉置管测压 中心静脉压与血压之间的关系 表20-1 中心静脉压与血压之间的关系中心静脉压 血压 提示意义降低 降低 有效血容量不足升高 降低 心功能不全升高 正常 容量负荷过重进行性升高 进行性降低 严重心功能不全或心包压塞正常 降低 心功能不全或血容量不足，可予补液试验补液试验：取等渗盐水250ml，于510 分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，则提示心功能不全有创动脉血压（直接测压）通过桡动脉、肱动脉、股动脉穿刺或外科切开置管直接测压，首选桡动脉。通过压力连接管和三通开关，

13、使导管尾端压力换能器、多功能监护仪相连。可与心电图同步显示动脉压力曲线。也可通过动脉置管加压输血，采集动脉血标本。肱动脉置管有创动脉血压监测肺动脉插管（肺动脉压监测）通过静脉插入带有漂浮球囊的导管，监测左心室的充盈压力。临床适应证：心机梗死、心力衰竭、心血管手术；肺栓塞、呼吸衰竭；严重创伤、烧伤；各种类型的休克等。可直接监测右心房压力、肺动脉压力，尤其是插至肺动脉最细处嵌頓，在此处测得的压力，称肺动脉楔压（PAWP），很接近肺毛细血管楔压（PCWP），可间接反映左房压与左心室舒张末压（LVEDP），反映左室舒张功能，LVEDP 代表左心室前负荷。监测PAWP 可间接监测左心功能。可计算心排出量

14、（CO）、心脏指数（CI）等。PCWP反映左心室前负荷与左心功能状态，反映左房压与左室充盈压。其升高反映左心功能不全，强心药物治疗效果良好。AB 下降为代酸或代偿性呼碱这时认为血管完全未受挤压（如图1 的P2 点），也就是作为低压，即舒张压。重症监护单元(ICU)AB 下降为代酸或代偿性呼碱CVP 正常值为6 12cmH2O。重症监护单元（intensive care unit,ICU)如血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，则提示心功能不全人体能耐受的最低pH 为6.柯氏最早使用的方法，就是通过袖带加气（图2）压挤血管，使血流完全堵断，这时用听诊器听血管的波动声是没有的，然后慢慢放气至听到

15、脉搏声，此时认为是高压即收缩压（如图1 的P1 点）。CVP 正常值为6 12cmH2O。AB 下降为代酸或代偿性呼碱是专门收治危重病症并给予精心监测和精确治疗的单位。“抢救性”重症监护室：通常将急危重病、急性中毒、创伤的危重症监护统称为急危重症监护(四)四看AG,潜在HCO3-,定二、三重其他循环功能监测 尿量衡量心功能和心排出量是否正常的重要临床指标之一通常记24 小时尿量或出入水量尿量30ml/h，提示血容量不足或心功能不全；尿量极少或无尿，提示血压60mmHg，肾血管极度痉挛。体温皮肤温度主要由血液循环状态决定，肢体温度和色泽反应末梢灌注情况。四肢温暖、轻压指甲或口唇红润，表明组织灌注

16、好；四肢冰凉、皮肤苍白组织灌注差。4.呼吸基本参数三、呼吸系统功能监测内容5.肺功能检测3.动脉血气分析2.影像学表现1.临床症状、体征11.呼吸频率与深度 2.经皮血气监测SpO2-氧合功能PaO2-氧合功能PaCO2-通气功能PaO2/FiO2氧合指数-换气功能 ARDS 20023.胸肺顺应性监测静态反映肺组织弹性动态还反映气道阻力4.气道阻力监测 临床采用食道压监测5.弥散功能监测多采用一氧化碳监测6.通气血流比值监 测（V/Q）37.呼气末二氧化碳 分压（PETCO2）反映肺泡内CO2分压8.呼吸力学监测 9.呼吸波形监测10.呼吸功监测 呼吸基本参数呼吸系统功能监测内容影像学检查1

17、.胸部X 线胸片直接获得肺部病变的性状复查连续对比能反映治疗效果2.床旁超声胸腔探查和心脏功能判定超声引导下胸腔穿刺血气分析 是指对血液中的气体进行分析，主要是对血液中的O2 和CO2 进行分析，是监测呼吸功能的重要手段，还能判断酸碱平衡失调的类型、指导治疗以及判断预后，是当今临床上不可缺少的一项检查。血气分析参数临床意义及正常值项目正常值 临床意义pH 7.357.45 pH 7.35：失代偿性酸中毒（失代偿性代酸或失代偿性呼酸）pH 7.45：失代偿性碱中毒（失代偿性代碱或失代偿性呼碱）pH 正常：无酸碱失衡或代偿范围内的酸碱紊乱人体能耐受的最低pH 为6.90，最高pH 为7.70PaC

18、O23545mmHg 判断肺泡通气量判断呼吸性酸碱失衡判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡PaO290100mmHg 轻度缺氧：9060mmHg中度缺氧：4060mmHg重度缺氧：2040mmHgSaO296%100 与PaO2高低、Hb 与氧的亲合力有关与Hb 的多少无关AB（253）mmol/L AB 受代谢和呼吸因素的双重影响：AB 升高为代碱或代偿性呼酸AB 下降为代酸或代偿性呼碱AB 正常，不一定无酸碱失衡SB（253）mmol/L 仅受代谢因素影响：SB 升高为代谢性碱中毒，SB 下降为代谢性酸中毒正常情况下AB SB，AB SB 呼吸因素BE 33mmol/L BE 正值增

19、大,为代谢性碱中毒BE 负值增大,为代谢性酸中毒BB 4555mmol/L BB 升高为代谢性碱中毒，或呼酸代偿BB 下降为代谢性酸中毒，或呼碱代偿AG 716mmol/L 大多情况下AG 升高提示代谢性酸中毒；可用于复合性酸碱失衡的鉴别诊断判断酸碱平衡紊乱的简易方法五看法:（一）一看pH定酸碱 pH 碱中毒；pH 酸中毒；pH正常：三种情况正常人 代偿性酸碱平衡紊乱 混合性酸碱平衡紊乱（二）二看原发因素定代谢性、呼吸性 根据病史、或找出直接引起pH变化因素，确定原发性因素 原发性HCO3-或为代谢性；原发性PaCO2或为呼吸性 若确定有困难，可看HCO3-、PaCO2 变化率：变化大的为原发

20、因素判断酸碱平衡紊乱的简易方法（三）三看继发性变化定单、混 注意方向、幅度 相反：混合性方向 幅度在一定范围（代偿公式算）：单纯性 相同:幅度不在一定范围 超过：混合性 不足*不足 急性：单纯性（代偿时间不足）慢性：混合性（有充分时间代偿）注意：AG代酸+代碱 AGHCO3-判断酸碱平衡紊乱的简易方法(四)四看AG,潜在HCO3-,定二、三重 定二重：AG16,代酸；如肺心病+腹泻：pH7.12,PaCO284.6 HCO3-26.6 Na+137 Cl-85 AG=25.4 呼酸合并代酸 定三重：原发性变化，定呼酸或呼碱 AG，定AG型代酸，潜在HCO3-预测HCO3-定代碱（253）mmo

21、l/L（253）mmol/LCVP 正常值为6 12cmH2O。判断酸碱平衡紊乱的简易方法“抢救性”重症监护室：人体能耐受的最低pH 为6.光线通过组织后转变为电信号，传入血氧饱和度仪，通过模拟计算机以及数字微处理机，将光强度数据转换为SpO2 百分比值。肺循环血管阻力（pulmonary vascular resistance,PVR）通常将急危重病、急性中毒、创伤的危重症监护统称为急危重症监护 潜在HCO3-预测HCO3-定代碱中心静脉压（central venous pressure,CVP）50mmHg 时难以精确测量。慢性：混合性（有充分时间代偿）与PaO2 高低、Hb 与氧的亲合力

22、有关通气血流比值监 测（V/Q）判断酸碱平衡紊乱的简易方法（五）五看症状、体征和实验室检查，验证诊断准确性 酸中毒：淡漠、嗜睡、肌张力、腱反射、偏低，血清k+碱中毒：躁动、抽搐、脑功能障碍、血清k+、血清Cl-肾功能监测1.尿量2.尿比重3.尿常规和生化尿量与尿液血肾功能四、肾功能监测1.血尿素 2.血肌酐 3.BUN/SCr肾小管重吸收功能的评价尿钠浓度和钠排泄分数尿/血渗透压比值尿蛋白含量尿糖 凝血功能 凝血功能脑 脑胃肠道 胃肠道肝脏肝脏五、其他器官系统功能监测内分泌系统肝功能监测主要指标：血清胆红素肝脏排泄功能 血清白蛋白肝脏合成功能 凝血酶原时间（PT）肝脏合成功能凝血因子、均在肝脏合成 谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）胆酶分离现象 急性重症肝损伤患者，黄疸进行性加重、酶活性进行性降低，提示肝细胞坏死严重，预后不佳。胃肠道功能监测评估要点：1.有无恶心、呕吐、呕血，呕吐量。2.大便的性状和量。3.有无黄疸和出血倾向。4.腹部症状和体征。5.有无肝脾肿大和腹水，肠鸣音的变化情况。6.凝血功能监测。7.胃肠道粘膜pH值监测。