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1、危重病人的监护和管理危重病人的监护和管理镇雄县人民医院心内科镇雄县人民医院心内科 范孝梅范孝梅20142014年年1010月月危重病人的特征危重病人的特征1.1.病情复杂变化快病情复杂变化快,生命体征不平稳生命体征不平稳2.2.常伴两个以上器官功能不稳定减退或衰常伴两个以上器官功能不稳定减退或衰竭竭,存在或潜在生命危险存在或潜在生命危险3.3.关注病人在危重状态时的特点和共同损关注病人在危重状态时的特点和共同损害及规律害及规律 icuICUICU（Intensive Care UnitIntensive Care Unit）重症监护病房重症监护病房设施齐备的监护单元设施齐备的监护单元ICUIC
2、U基本功能基本功能中断疾病颓势发展中断疾病颓势发展维护全身器官正常功能和内环境稳维护全身器官正常功能和内环境稳定定赢得治疗基础伤病的时机赢得治疗基础伤病的时机提高存活率和生存质量提高存活率和生存质量多功能监护仪多功能监护仪监护体现：监护体现：精确、动态、精确、动态、定量、反馈定量、反馈 time to time time to time 危重病人常规监测（一）生命体征（生命体征（T、P、R、BP、SpO2）CNS(意识、瞳孔、语言、动作、感觉、反射意识、瞳孔、语言、动作、感觉、反射)脑电图、颅内压、脑代谢脑电图、颅内压、脑代谢主要症状体征（专科情况）主要症状体征（专科情况）危重病人常规监测（二
3、）心电图（心率、节律、心电图（心率、节律、ST）血流动力学血流动力学呼吸（形式、呼吸力学、换气功能）呼吸（形式、呼吸力学、换气功能）血气分析血气分析危重病人常规监测（三）容量，出入量容量，出入量“（皮肤黏膜、尿量、引流（皮肤黏膜、尿量、引流）内环境（实验室检查）内环境（实验室检查）感染（体温、血常规、病原学）感染（体温、血常规、病原学）影像学、内窥镜影像学、内窥镜基础的生命体征意识水平意识水平心率心率呼吸呼吸血压血压体温体温血红蛋白血红蛋白第一部分：意识水平第一部分：意识水平意识的概念：意识的概念：机体感受到自身和环境的存在、并用语机体感受到自身和环境的存在、并用语言和行为作出适宜表达（反应）
4、的一种言和行为作出适宜表达（反应）的一种功能。功能。意识反应意识反应（Consciousness）机体处于唤醒状态，至少表现有下列四项功能之一：机体处于唤醒状态，至少表现有下列四项功能之一：言语应答言语应答眼球的定向运动眼球的定向运动遵嘱运动遵嘱运动去除疼痛去除疼痛Hello!抬手昏迷昏迷（Coma ）机体的无意识反应，不能表现有意识反应中所定机体的无意识反应，不能表现有意识反应中所定义的功能。义的功能。机体的反应水平分级机体的反应水平分级Reaction Level Scale,RLS 85.(from Starmark et al)RLS 85的操作树图的操作树图 首先，唤醒病人！首先，唤
5、醒病人！逐步增加刺激的强度：叫喊、摇动、强痛刺激。有意识反应吗？有意识反应吗？至少表现有下列四项功能之一：言语应答、眼球的定向运动、遵嘱运动、以及去除疼痛。意识反应：意识反应：包括清醒、嗜睡、意识模糊（RLS 1 3）。昏迷：昏迷：RLS 4 8。有无意识反应意识反应 （RLS 1 3 ）清醒清醒(RLS 1)神志清楚，没有反应的延迟。清清 醒醒：没有嗜睡，定向准确（对于气管插管的病人：机体没有反应延迟的迹象）。意识反应意识反应 （RLS 1 3 ）嗜睡嗜睡(RLS 2)对轻度刺激的反应嗜睡：嗜睡：病人处于倦睡状态，表现有反应的延迟。意识反应意识反应 （RLS 1 3 ）意识模糊意识模糊(RL
6、S 3)对强刺激的反应意意识识模模糊糊：病人被唤醒后，在回答下列三个问题中至少有一个错误：1）你叫什么名字？2）你在什么地方？3）现在是哪年哪月？昏迷昏迷（RLS 4 RLS 4 8 8 ）：对强痛刺激的运动反应）：对强痛刺激的运动反应）：对强痛刺激的运动反应）：对强痛刺激的运动反应 昏迷昏迷(RLS 4 )能定位疼痛，但不能去除疼痛定位疼痛：定位疼痛：检查时身体处于平卧位，双臂放于身体的侧面。1）按压乳突的根部，病人的手臂可上抬高于胸部的位置；2）按压指甲，病人能移动另一只手超越身体的中线。昏迷昏迷（RLS 4 RLS 4 8 8 ）：对强痛刺激的运动反应）：对强痛刺激的运动反应）：对强痛刺
7、激的运动反应）：对强痛刺激的运动反应昏迷昏迷(RLS 5)有躲避疼痛的动作躲避疼痛：躲避疼痛：1）按压乳突的根部，病人能转动面部面向对侧；2）按压指甲，病人虽然不能定位疼痛，但有明显的缩手动作。昏迷昏迷（RLS 4 RLS 4 8 8 ）：对强痛刺激的运动反应）：对强痛刺激的运动反应）：对强痛刺激的运动反应）：对强痛刺激的运动反应昏迷昏迷(RLS 6)强痛刺激时肢体屈曲（去大脑皮质状态）肢体的屈曲运动：肢体的屈曲运动：对强痛刺激，腕及肘关节有缓慢而机械屈曲运动，但没有定位或躲避疼痛的动作。昏迷昏迷（RLS 4 RLS 4 8 8 ）：对强痛刺激的运动反应）：对强痛刺激的运动反应）：对强痛刺激的
8、运动反应）：对强痛刺激的运动反应昏迷昏迷(RLS 7)强痛刺激时肢体背伸（去大脑状态）肢体的背伸运动：肢体的背伸运动：对强痛刺激，上肢/或下肢出现强直性的背伸。若既有屈曲，又有背伸，则应记为RLS 6。昏迷昏迷（RLS 4 RLS 4 8 8 ）：对强痛刺激的运动反应）：对强痛刺激的运动反应）：对强痛刺激的运动反应）：对强痛刺激的运动反应昏迷昏迷(RLS 8)强痛刺激时机体没有反应强痛刺激没有反应：强痛刺激没有反应：重复的给予强痛刺激，病人的上、下肢或面部均没有任何反应。昏迷昏迷（RLS 4 RLS 4 8 8 ）：对强痛刺激的运动反应）：对强痛刺激的运动反应）：对强痛刺激的运动反应）：对强痛
9、刺激的运动反应昏迷昏迷(RLS 8)强痛刺激时机体没有反应强痛刺激没有反应：强痛刺激没有反应：重复的给予强痛刺激，病人的上、下肢或面部均没有任何反应。昏迷昏迷（RLS 4 8）：对强痛刺激的运动反应）：对强痛刺激的运动反应 RLS 4 定位疼痛 RLS 5 躲避疼痛 RLS 6 肢体的屈曲运动 RLS 7 肢体的背伸运动 RLS 8 强痛刺激无反应 格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表从三个方面检查患者对外界刺激的反应能力从三个方面检查患者对外界刺激的反应能力总分总分3-15分分通常通常8分以下称为昏迷分以下称为昏迷简便易行简便易行 对幼儿、听力丧失老人、不合作者、情绪不稳对幼儿、听力丧失老人、不
10、合作者、情绪不稳定者、语言不通时可能打出低分定者、语言不通时可能打出低分 刺激强度过大，反应明显；刺激弱则反应低下刺激强度过大，反应明显；刺激弱则反应低下 格拉斯哥昏迷评分量表格拉斯哥昏迷评分量表 子项目子项目 状态状态 分数分数 自发性的睁眼反应自发性的睁眼反应 4分分 声音刺激有睁眼反应声音刺激有睁眼反应 3分分 睁眼反应睁眼反应 疼痛刺激有睁眼反应疼痛刺激有睁眼反应 2分分 任何刺激均无睁眼反应任何刺激均无睁眼反应 1分分 对人物、事件地点等定向问题清楚对人物、事件地点等定向问题清楚 5分分 对话混淆不清、不能准确回答有关人物、对话混淆不清、不能准确回答有关人物、事件、地点等定向问题事件
11、、地点等定向问题 4分分 语言反应语言反应 言语不流利但可分辨字意言语不流利但可分辨字意 3分分 言语模糊不清对字意难以分辨言语模糊不清对字意难以分辨 2分分 任何刺激均无语言反应任何刺激均无语言反应 1分分 可按指令动作可按指令动作 6分分 能确定疼痛部位能确定疼痛部位 5分分 对疼痛刺激有肢体退缩反应对疼痛刺激有肢体退缩反应 4分分 运动反应运动反应 疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）3分分 疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）2分分 疼痛刺激时无反应疼痛刺激时无反应 1分分昏迷的临床思维方法昏迷的临床思维方法意识障碍意识障碍脑代谢
12、性疾病脑代谢性疾病（如药物过量、颅内感染、（如药物过量、颅内感染、DKA）颅内结构受到损害的疾病颅内结构受到损害的疾病（中风、颅内血肿）（中风、颅内血肿）氧氧是是生生命命之之源源第二部分：心率及呼吸第二部分：心率及呼吸肺泡的肺泡的通气通气/血流血流比比(V/Q)RR：HR=1：5正常成人的心率：正常成人的心率：60-100 bpm呼吸频率：呼吸频率：12-20 bpm临床意义临床意义一位女性病人，急性哮喘一位女性病人，急性哮喘发作，心率作，心率110 bpm，呼，呼吸吸28 bpm，说明什么明什么问题？临床意义临床意义病人的呼吸功能的损害大于心脏功能的损害病人的呼吸功能的损害大于心脏功能的损害
13、第三部分：血压第三部分：血压压力模块压力模块 血压血压 无创无创 有创有创 中心静脉压中心静脉压袖套肱动脉SBPDBP低血压时，袖套式测低血压时，袖套式测量血压已没有准确性量血压已没有准确性快速而有效的判断血压快速而有效的判断血压颞浅动脉下颌面动脉颈动脉颈动脉肱动脉股动脉股动脉腘动脉踝动脉足背动脉桡动脉桡动脉-桡动脉桡动脉 SBP 80 mmHg-股动脉股动脉 SBP 70 mmHg-颈总动脉颈总动脉 SBP 60 mmHg自动袖带测量法自动袖带测量法 自动袖带测量法的读数往往倾向于自动袖带测量法的读数往往倾向于“正常正常”，与动脉直接测压相比，差值，与动脉直接测压相比，差值最高可达到最高可达
14、到50mmHg50mmHg左右。这意味着，当左右。这意味着，当我们用自动袖带法获得一个满意的读数我们用自动袖带法获得一个满意的读数的同时，病人实际可能已处于休克中。的同时，病人实际可能已处于休克中。间间接接测测压压值值有有趋趋于于“正正常常”的的倾倾向向,尽尽可可能能采采用用“直直接接测测压压”有创血压监测有创血压监测 临床适应证：临床适应证：需严格控制血压者。需严格控制血压者。血流动力学不稳定者。血流动力学不稳定者。需频繁采集动脉血标本者。需频繁采集动脉血标本者。BP-16-23Pressure bagI V solutionConnecting tubingCatheterTransduc
15、erContinuousflushCable(2)(1)(4)(3)(5)有创血压测量管路示意图有创血压测量管路示意图有创血压一般股动脉、足背动脉的压力一般股动脉、足背动脉的压力比肱动脉、桡动脉高出比肱动脉、桡动脉高出20-20-40mmHg40mmHg。有创血压中心静脉压的测定中心静脉压的测定cvpcvpCvpCvp是临床反应有心功能和有效循环血是临床反应有心功能和有效循环血容量负荷的简便而实用的指标容量负荷的简便而实用的指标常用的静脉穿刺部位有锁骨下、颈内、常用的静脉穿刺部位有锁骨下、颈内、贵要、大隐、股静脉将导管置入上腔贵要、大隐、股静脉将导管置入上腔静脉或右心房。静脉或右心房。中心静脉
16、导管的用途中心静脉导管的用途静脉通路静脉通路输液输液输注血管活性药物输注血管活性药物血流动力学监测血流动力学监测颅内压监测颅内压监测腹内压监测腹内压监测中心静脉压的临床意义中心静脉压的临床意义CVP正常值正常值2 6 mmHgCVP 6 mmHg容量过多容量过多心功能不良心功能不良CVP 200 200 ml/h ml/h时时成人导管成人导管:CVP:CVP升高升高4 mmHg4 mmHg儿童导管儿童导管:CVP:CVP升高升高8 mmHg8 mmHgHo AMH,Dion PW,Karmakar MK,Jenkins CR.Accuracy of central venous pressur
17、e monitoring during simultaneous continuous infusion through the same catheter.Anaesthesia 2005;60:1027-1030第四部分：体温第四部分：体温机体机体70%的的产热源于心源于心脏的搏的搏动，以及肝，以及肝脏的的产热，体温的体温的维持持还借助于血液的循借助于血液的循环。体温体温心脏的应激与体温相关心脏的应激与体温相关血小板的凝集功能与体温相关血小板的凝集功能与体温相关低温性损伤低温性损伤创伤病人的病人的“致命三致命三联症症”：低体温低体温酸中毒酸中毒 凝血障碍凝血障碍第五部分：血红蛋白第五部分：
18、血红蛋白 氧的氧的输送主要是以血送主要是以血红蛋白蛋白为载体。体。对成人而言，血成人而言，血红蛋白每下降蛋白每下降1 g，约相当于相当于丢失全血失全血400 mL。动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度 它反映动脉血中氧合血红蛋它反映动脉血中氧合血红蛋白的含量白的含量动脉血氧饱和度监测注意点：注意点：1.1.异常血红蛋白增多异常血红蛋白增多 2.2.甲床脏、指甲油甲床脏、指甲油 3.3.末梢循环不良末梢循环不良 4.4.光线太强光线太强呼吸机作用：呼吸机作用：维持通气改善换气减少呼吸肌做功维持通气改善换气减少呼吸肌做功常用通气模式常用通气模式控制通气控制通气辅助通气辅助通气辅助辅助-控制通气控制通气间歇
19、指令通气间歇指令通气压力支持通气压力支持通气报警原因报警原因处理处理低通气量低通气量报警报警潮气量设置不足潮气量设置不足管道漏气造成每分通气量过低管道漏气造成每分通气量过低拧紧松动的接头拧紧松动的接头将气管插管上的气囊充气将气管插管上的气囊充气调高潮气量调高潮气量高通气量高通气量报警报警患者自主呼吸通气量加上机械患者自主呼吸通气量加上机械呼吸通气量而引起呼吸通气量而引起患者自主呼吸有力应用患者自主呼吸有力应用SIMVSIMV应用镇静剂应用镇静剂降低灵敏度降低灵敏度高压报警高压报警报警上限设置过低报警上限设置过低管路扭曲或打折管路扭曲或打折气道插管堵塞（分泌物）气道插管堵塞（分泌物）人机对抗人机
20、对抗病人肺顺应性差，气道痉挛病人肺顺应性差，气道痉挛适当调整报警上限适当调整报警上限保持呼吸机管路通畅保持呼吸机管路通畅及时清除呼吸道分泌物及时清除呼吸道分泌物镇静药物镇静药物应用应用PEEPPEEP治疗治疗低压报警低压报警呼吸机管道脱落、漏气呼吸机管道脱落、漏气气管插管套囊充气不足气管插管套囊充气不足潮气量设置过少潮气量设置过少拧紧松动的接头拧紧松动的接头将气管插管上的气囊充气将气管插管上的气囊充气调高潮气量调高潮气量呼吸机报警的检测及处理呼吸机报警的检测及处理检查故障的一般规律检查故障的一般规律1.按照报警提示的问题进行检查按照报警提示的问题进行检查2.检查气源，管道是否连接紧密，有无漏气
21、检查气源，管道是否连接紧密，有无漏气3.气囊充气是否合适气囊充气是否合适4.观察各监测参数有无异常，分析原因观察各监测参数有无异常，分析原因5.及时清除管道内积水，以防引起呛咳、窒息及时清除管道内积水，以防引起呛咳、窒息及呼吸机相关肺炎的发生及呼吸机相关肺炎的发生注意事项所有仪器报警都不得关闭！所有仪器报警都不得关闭！患者发生缺氧和呼吸困难时的处理患者发生缺氧和呼吸困难时的处理人人-机分离机分离，简易呼吸器辅助简易呼吸器辅助呼吸呼吸，再找原因！，再找原因！床头三件宝床头三件宝关于人工气道关于人工气道人工气道人工气道将将一一导导管管经经口口/鼻鼻或或气气管管切切开开插插入入气管内气管内 建立的气
22、体通道建立的气体通道鼻咽通气道鼻咽通气道鼻咽通气道鼻咽通气道环甲膜环甲膜穿刺针穿刺针气切套管气切套管经鼻气管内经鼻气管内经鼻气管内经鼻气管内导管导管导管导管喉罩喉罩喉罩喉罩经口气管经口气管内导管内导管Combi-tube口咽通气道口咽通气道口咽通气道口咽通气道人工气道人工气道_ _有效的维持生命的通道有效的维持生命的通道气管插管的临时替代方式气管插管的临时替代方式口咽通气道口咽通气道（Oropharyngeal airways)Oropharyngeal airways)鼻咽通气道鼻咽通气道(Nasopharyngeal airways)(Nasopharyngeal airways)气管插管
23、气管插管气管切开套管气管切开套管联合导气管（联合导气管（combitube)combitube)应用应用气管导管的深度气管导管的深度经口插管：门齿经口插管：门齿（22222 2）cmcm 经鼻插管：鼻孔经鼻插管：鼻孔（27272 2）cmcm 儿童（儿童（22岁）：岁）：双唇（双唇（12+12+年龄年龄/2/2）cmcm 经口插管过长经口插管过长适当剪掉适当剪掉气囊的管理气囊的管理(cuff caring)保证潮气量的供给保证潮气量的供给密闭固定气道密闭固定气道 防止口腔和胃内容物的误吸防止口腔和胃内容物的误吸气囊的作用：气囊的作用：气囊的管理气囊的管理气囊的种类及区别低容量高压力气囊低容量高
24、压力气囊高容量低压力气囊高容量低压力气囊等压气囊（等压气囊（Biavona充泡沫套囊）充泡沫套囊）气囊的压力要求气囊的压力要求有研究显示有研究显示气管的毛细血管压力气管的毛细血管压力202030mmHg30mmHg达达22mmHg22mmHg时，可见对气管血流具有损时，可见对气管血流具有损伤作用伤作用在在37mmHg37mmHg时，可完全阻断血流时，可完全阻断血流气囊上滞留物与VAP的关系口咽部细菌定植和误吸是发生口咽部细菌定植和误吸是发生VAP的重要途的重要途径径研究显示，高容低压气囊不能完全阻止气囊研究显示，高容低压气囊不能完全阻止气囊上滞留物进入下呼吸道上滞留物进入下呼吸道气囊上滞留物优
25、势菌与气囊上滞留物优势菌与VAP的下呼吸道分泌的下呼吸道分泌物致病菌具有较高的一致性物致病菌具有较高的一致性 Safdar MD.Respiratory Care 2005:50（6）：725735 杨秀芬，中国呼吸与危重监护杂志，2005：4（4）：271274清除气囊上滞留物的方法清除气囊上滞留物的方法1.1.使患者取头低脚高位或平卧使患者取头低脚高位或平卧2.2.充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物3.3.简易呼吸器与气管插管相接，吸气末简易呼吸器与气管插管相接，吸气末呼气初，呼气初，用力挤压呼吸器用力挤压呼吸器.4.4.同时助手放气囊。同时助手放气囊。5.5
26、.充气囊。充气囊。6.6.再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作作2-32-3次，吸净气囊上的次，吸净气囊上的 分泌物分泌物清除气囊上滞留物的方法 人工气道的管理人工气道的管理20mmHg20mmHgExpensive$选择合适型号的吸痰管7mm-10FR7.5mm-12FR8mm-14FR8.5mm-14FR9mm-16FR吸痰管的外径小于气管插管内径的吸痰管的外径小于气管插管内径的二分之一二分之一痰液粘稠度的判别标准痰液粘稠度的判别标准度（稀痰）度（稀痰）痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。液滞
27、留。度（中度粘痰）度（中度粘痰）痰的外观较痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量粘液在玻璃接头度粘稠，吸痰后有少量粘液在玻璃接头内壁上滞留，但易被水冲洗干净。内壁上滞留，但易被水冲洗干净。度（重度粘痰）度（重度粘痰）痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常常因负压过大痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易用水冲净。而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易用水冲净。危重病人常见护理风险危重病人常见护理风险 非计划性拔管非计划性拔管 各种管道脱出各种管道脱出 管道识别错误管道识别错误 人机对抗人机对抗 气道粘膜损伤气道粘膜损伤 VAP VAP 监测失误监测
28、失误 返流、误吸、窒息返流、误吸、窒息 感染感染 压疮压疮非计划性拔管非计划性拔管(UEX)气管插管病人中气管插管病人中UEX发生率为发生率为10.8%。非计划性拔管非计划性拔管定义定义：UEX是指未经医护是指未经医护 人员同意，病人将气管插管拔除或气管插人员同意，病人将气管插管拔除或气管插管脱落。管脱落。评估：气管插管拔出后；呼吸困难、发绀，评估：气管插管拔出后；呼吸困难、发绀，血氧饱和度下降；烦躁、大汉淋漓。血氧饱和度下降；烦躁、大汉淋漓。初步判断初步判断气管插管非计划性拔管气管插管非计划性拔管立即通知医生立即通知医生确认有效医嘱并执行：确认有效医嘱并执行：1 1、配合医生紧急气管插管；、
29、配合医生紧急气管插管；2 2、镇静剂、激素等、镇静剂、激素等药物的应用；药物的应用；3 3、维持水、电解质和酸碱平衡。、维持水、电解质和酸碱平衡。监测：监测：1 1、呼吸音、胸廓运动；、呼吸音、胸廓运动；2 2、血气分析，血、血气分析，血氧饱和度；氧饱和度；3 3、气囊压力和插管深度；、气囊压力和插管深度；4 4、口腔、口腔粘膜受损、受压程度。粘膜受损、受压程度。紧急处理紧急处理：1 1、开放气道；、开放气道；2 2、简易呼吸器辅助、简易呼吸器辅助呼吸；呼吸；3 3、必要时行紧急气管插管；、必要时行紧急气管插管；4 4、各种抢、各种抢救物品准备。救物品准备。气气管管插插管管非非计计划划性性拔拔
30、管管的的护护理理流流程程各导管的护理各导管的护理分类分类:供给性管道供给性管道 ：鼻饲管、吸氧管、：鼻饲管、吸氧管、输液管、气管插管等输液管、气管插管等 排出性管道排出性管道 ：留置导尿管、各种引流管等：留置导尿管、各种引流管等 监测性管道监测性管道 ：中心静脉导管、：中心静脉导管、动脉压监测管道动脉压监测管道,右心漂浮导管右心漂浮导管 综合性管道综合性管道 ：胃管：胃管 冲洗管道冲洗管道 临临 床常床常 用用 ：PICC PICC、胸腔闭式引流管、胸腔闭式引流管、胃管、尿管、气管内导管、胃管、尿管、气管内导管、中心静脉导管中心静脉导管护理原则护理原则 保持通畅保持通畅 固定牢靠固定牢靠 保持
31、无菌保持无菌标识明确标识明确管道标示明确管道标示明确1药物标签标识明确标识明确严禁牵拉严禁牵拉 小心脱出小心脱出时间时间:T管管 重视心理护理重视心理护理改善环境的音量、光线和温度改善环境的音量、光线和温度让患者分辨日夜与时间让患者分辨日夜与时间增进沟通交流增进沟通交流进行工作前充分的解释，使其安心进行工作前充分的解释，使其安心播放患者喜欢的音乐播放患者喜欢的音乐亲人的支持亲人的支持危重病人危重病人 健康健康评评估估及床旁交接及床旁交接先了解病情先了解病情原则：病情无掌握原则：病情无掌握 同时查看同时查看生命体征：监护仪生命体征：监护仪 呼吸状态：呼吸机呼吸状态：呼吸机强心药状态：微量泵强心药
32、状态：微量泵危重病人 健康评估及床旁交接可快速评估项目：可快速评估项目：1.1.体位是否舒适，肢体是否处于良肢位体位是否舒适，肢体是否处于良肢位2.2.全身皮肤是否清洁，有无破损及出血全身皮肤是否清洁，有无破损及出血点点3.3.各管道位置是否合适有无压在病人身各管道位置是否合适有无压在病人身下下危重病人危重病人 健康健康评评估估检检查方式查方式由由头头至至脚脚趾式趾式 评评估估 头头检查检查清醒程度清醒程度拍肩膀拍肩膀叫叫唤唤名字名字格拉斯哥评分格拉斯哥评分 头头检查瞳孔检查瞳孔大小大小对称对称对光反应对光反应 头头检查耳口鼻的清洁检查耳口鼻的清洁 头头检查鼻胃管记号是检查鼻胃管记号是否准确否
33、准确检检查鼻胃管是否固查鼻胃管是否固定好定好 头头检查头后枕部检查头后枕部 是否压疮是否压疮 (特别特别是是脑脑外科之病者外科之病者).).头头检查检查 头头部之引流部之引流管管 (如有如有)确确保固定好保固定好确确保引流管保引流管畅畅通通 颈颈检查是否肿胀瘀伤检查是否肿胀瘀伤 颈颈检查气管是否移位检查气管是否移位 颈颈检查颈部气切管检查颈部气切管确保确保固定好固定好 观察是否滲血观察是否滲血或感染或感染 耳耳用用听听診器去診器去听听呼吸呼吸音音心音心音(+/-)胸胸中心静脉置管及微量中心静脉置管及微量泵管道泵管道确确保保是是否固定好否固定好 观观察察是是否滲血或感否滲血或感染染 胸胸检查胸部
34、伤口检查胸部伤口(如有如有)确保其敷料有否固定好确保其敷料有否固定好 观察是否感染，有无渗血观察是否感染，有无渗血检查检查胸部引流管胸部引流管 (如有如有)确保确保固定好固定好确保确保引流管引流管畅通畅通 腹腹检查是否肠鸣音检查是否肠鸣音 会阴会阴检查检查股部股部导导管管 (如有如有)确确保保是是否固定好否固定好 观观察察是是否滲血或感染否滲血或感染检查会阴检查会阴卫卫生情況生情況皮肤损伤皮肤损伤、压疮压疮是是否失禁否失禁、尿管固定、尿管固定及有无漏尿及有无漏尿 手手检查皮肤检查皮肤 温度温度 灌流灌流检查是否伤口、检查是否伤口、水肿水肿 手手检查静脉导管检查静脉导管 确确保保是是否固定好否固
35、定好 观观察察是是否滲血或感染否滲血或感染 脚脚检查皮肤检查皮肤 温度温度 灌流灌流检查是否伤口、检查是否伤口、水肿水肿 脚脚检查静脉导管检查静脉导管 确确保保是是否固定好否固定好 观观察察是是否滲血或感染否滲血或感染 脚脚检查双腿检查双腿是否是深静脉栓塞是否是深静脉栓塞 背背检查检查背部背部是是否否伤伤口口是是否否压疮压疮 监护仪监护仪1.查看电极片位置是否合适，电极片是否清洁；查看电极片位置是否合适，电极片是否清洁；2.监护仪各导联线走行是否合适、规整；监护仪各导联线走行是否合适、规整；3.血压袖带位置是否合适，松紧是否适度、袖带血压袖带位置是否合适，松紧是否适度、袖带下皮肤是否有勒痕、汗
36、液等情况，并及时给予下皮肤是否有勒痕、汗液等情况，并及时给予处理；处理；4.血氧指套配带位置是否合适、佩戴手指是否有血氧指套配带位置是否合适、佩戴手指是否有压伤潜在危险；压伤潜在危险；5.各有创压力监测套装归零位置是否合适；各有创压力监测套装归零位置是否合适；6.监护仪屏幕是否为标准监测屏幕监护仪屏幕是否为标准监测屏幕7.各报警阀值设置是否合适各报警阀值设置是否合适8.各监测波形是否为最佳波形状态各监测波形是否为最佳波形状态呼吸机呼吸机1.查看各设置模式、参数，是否和医嘱相符；查看各设置模式、参数，是否和医嘱相符；2.查看查看报警阀值是否合适；报警阀值是否合适；3.查看湿化罐工作状态、水位是否
37、合适；查看湿化罐工作状态、水位是否合适；4.查看管路使用日期，是否需要更换，管路安查看管路使用日期，是否需要更换，管路安装是否正确，各部委衔接是否良好；装是否正确，各部委衔接是否良好；5.吊臂与管路走行是否合适，是否为病人头部吊臂与管路走行是否合适，是否为病人头部预留活动空间。预留活动空间。危重病人的院内感染控制危重病人的院内感染控制危重病人发生院内感染危重病人发生院内感染1.1.下呼吸道感染（肺炎）占首位，约占下呼吸道感染（肺炎）占首位，约占30%30%；2.2.泌尿道感染，约占泌尿道感染，约占24%24%；3.3.血流感染占血流感染占16%16%；4.4.伤口感染约占伤口感染约占8%8%。
38、院内感染控制方法院内感染控制方法1.环境控制环境控制2.屏障和个人环境管理屏障和个人环境管理3.仪器物品消毒仪器物品消毒4.院感的监测院感的监测5.各类留置管道的感染控制各类留置管道的感染控制屏障及个人防御的管理屏障及个人防御的管理洗手洗手是现今最简单最有效的是现今最简单最有效的控制交叉感染措施控制交叉感染措施预防留置管感染预防留置管感染原则：原则：1.早期拔除早期拔除 2.无菌操作无菌操作观察：观察：1.白细胞数目增加并常伴有发热白细胞数目增加并常伴有发热 2.局部红肿热痛局部红肿热痛重视基础护理重视基础护理危重病人基础护理标准化规范要求危重病人基础护理标准化规范要求1.口腔口腔做到无异味；
39、做到无异味；2.面部面部清洁、做到眼角没有分泌物；清洁、做到眼角没有分泌物；3.头发头发做到没有异味、每班保持头发整做到没有异味、每班保持头发整洁；洁；4.皮肤皮肤无肉眼可见污渍；无肉眼可见污渍；5.会阴会阴尿道口无分泌物留存，肛门清洁；尿道口无分泌物留存，肛门清洁；6.趾指甲趾指甲不可过长；不可过长；7.床单床单清洁，做到无污渍及血迹。清洁，做到无污渍及血迹。六洁三短监护仪要求监护仪要求1.电源线不可拖在地上；电源线不可拖在地上；2.监护导联线等要从病人头部两侧走行，到监护导联线等要从病人头部两侧走行，到线不可压在病人身下；线不可压在病人身下；3.无创血压袖带不可持续缠绕在病人同一肢无创血压
40、袖带不可持续缠绕在病人同一肢体上，定时更换肢体；体上，定时更换肢体；评判性思维评判性思维是对所看到事物的性质、价值、精确性、是对所看到事物的性质、价值、精确性、和真实性等方面做出个人判断和真实性等方面做出个人判断指一个人对各种信息进行独立的分析、指一个人对各种信息进行独立的分析、判断、评价、演绎、归纳的能力判断、评价、演绎、归纳的能力指对指对做什么做什么和和相信什么相信什么做出合做出合理决策的能力理决策的能力评判性思维评判性思维 护理程序护理程序 评判性思维认知技能评判性思维认知技能 确定发现问题的方法和途径确定发现问题的方法和途径 评评 明确思路明确思路 估估 核实所获得的数据核实所获得的数
41、据 将数据进行分类将数据进行分类 诊诊 确定型态确定型态 断断 得出诊断结论得出诊断结论 计计 排列优先顺序排列优先顺序 制定评价标准制定评价标准 划划 找出解决问题的方法找出解决问题的方法 实施实施 检验假设检验假设 评价评价 以标准为基础进行评价以标准为基础进行评价我们的工作我们的工作知道并且发现之知道并且发现之发现并且处理之发现并且处理之需要我们更多的热情和付出需要我们更多的热情和付出需要我们更多的热情和付出需要我们更多的热情和付出一起努力！Your Topic Goes Here谢谢 谢谢!Your Topic Goes HereYour subtopic goes here护士Bac
42、kdrops:-These are full sized backdrops,just scale them up!-Can be Copy-Pasted out of Templates for use anywhere!Title BackdropSlide BackdropPrint BAdditional Graphics:-Scale them up or down!-.GIF clipart is animated.-.JPG clipart can be scaled up and take up little file space.-.PNG clipart can be scaled unusually large without distortion.Transitional Backdrop