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1、2017-01术后预防下肢深静脉血栓的护理术后预防下肢深静脉血栓的护理主讲人：高体成主讲人：高体成主要内容主要内容1、概述2、病因3、高危人群4、深静脉形成主要因素5、危险度分级6、预防7、护理措施概述概述静脉血栓形成的三大因素是血液滞缓，静脉壁的损伤和高凝状态。但在临床中发现，左下肢血栓形成远远高于右下肢，特别是原发性髂-股静脉血栓形成。血管外科学认为左与右之比为2-3:1。临床观察对600余例下肢静脉血栓患者治疗总结发现：左与右之比为7-8:1。其主要原因是左髂总静脉受到了右髂总动脉跨越时的挤压而形成了凹。有时下肢深静脉血栓还可以向心性延伸至下腔静脉，甚至堵塞肾静脉而引起肾功能衰竭从而威胁
2、生命。病因病因下肢深静脉血栓形成是外科及妇产科手术后可能发生的严重并发症。若不及时处理,可导致病人患肢完全或部分功能丧失而致残,还可以发生致命性的肺栓塞（DVT）。发病因素包括肥胖、静脉血栓史、静脉曲张、凝血机制异常、糖尿病、口服避孕药、外伤、分娩等。临床表现临床表现DVT临床主要表现为下肢疼痛、肿胀、浅表静脉扩张、皮肤温度增高和低热，严重者可发生股青肿，血栓脱落进入肺部可引起严重的并发症肺梗塞（PE）。发病一般在术后3-15d。高危人群高危人群高危人群如果没有预防措施，患小腿DVT的机会为40%-80%髋部骨折术后下肢骨折及术后尤其是术中应用止血带胡原发下肢血管疾病高龄、女性、吸烟、糖尿病、
3、肥胖心功能不全及以往有DVT形成史深静脉血栓形成的主要因素深静脉血栓形成的主要因素静脉血流滞缓静脉壁的损伤血液高凝状态其它因素危险度分级危险度分级低危：年龄40岁,较小的外科手术(30min以内),无其他危险因素,长期卧床;中危：年龄4060岁,有危险因素的较小手术;无危险因素的非大手术;60岁,或有危险因素的非大手术;4060岁,有危险因素,既往有静脉血栓栓塞征(VTE)、肿瘤、血液高凝状态的大手术;极高危：年龄40岁,既往有静脉血栓栓塞征病史的大手术;髋、膝关节置换术;髋部骨折手术、重度创伤、骨髓损伤。危险因素危险因素类型类型中央型：髂骨周围型：小腿混合型：周围型向近心侧发展，中央型向远心
4、侧发展治疗治疗手术治疗静脉取栓药物治疗静脉溶栓加抗凝治疗介入治疗导管直接向凝块内滴注药物溶栓及保留导管内溶栓治疗下腔静脉滤器置放中医中药预防预防1.促进静脉血液回流措施：手术后如病情允许，建议抬高下肢2030，鼓励患者早期功能锻炼，指导督促病人定时做下肢的主动或被动运动，如足背屈、膝踝关节的伸屈、举腿等活动。昏迷或意识不清的患者，由护士或家属给予由足跟起自下而上做下肢腿部比目鱼肌、腓肠肌挤压运动，使其沿静脉血流方向形成压力梯度，不少于3次/d，可加速下肢静脉血液回流；在病情允许时建议早期下床活动。预防预防利用肢体被动装置改善术后肢体血流淤滞，如循序减压弹力袜(GEC)、患肢间断气囊压迫(IPC
5、)，以促进下肢静脉血液回流，使其静脉泵早日恢复。预防预防保持大便通畅，因80%DVT发生在左下肢，与乙状结肠宿便有关；保持心情舒畅，手术后心情不佳，可引起交感、迷走神经功能紊乱，血管舒缩功能失调。预防预防2.防止静脉内膜损伤临床操作中注意事项：提高静脉穿刺技能，静脉穿刺时尽量缩短扎止血带的时间，减轻对局部和远段血管的损害；减少和避免下肢静脉的穿刺，下肢静脉血栓的发生率是上肢的3倍，一般情况下，没有上肢损伤，一般不在下肢穿刺；长期静脉输液或经静脉给药者，可采用留置针，以减少静脉多次穿刺；尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物，必须注射时，避免在同一静脉进行反复输注;持续静脉滴注不宜超过48h，如局
6、部出现炎症反应立即重建静脉通道;预防预防使用造影剂的患者，为避免高浓度碘液滞留激惹静脉内膜引起血栓性静脉炎，甚至皮肤坏死，造影成功后注意先松止血带再注入20ml肝素盐水，抬高患肢按摩12min后方可拔出静脉穿刺针；造影结束后将患肢抬高，注意穿刺部位有无渗血及血肿，患肢温度、色泽、动脉搏动情况，鼓励病人多饮水加速造影剂排泄。预防预防3.防止血液高凝状态术后进行静脉穿刺发现回血差或采血后出现血液过快凝集现象提示高凝状态。静脉补液平衡膳食药物预防护理措施护理措施1.一般护理绝对卧床休息，抬高患肢，使髂股静脉呈松弛不受压状态，对缓解静脉牵拉有一定作用。避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流，注意肢体保暖;
7、避免食用富含维生素K的食物，以免影响抗凝药物的作用。护理措施护理措施2.抗凝及溶栓治疗的护理用药前了解病人有无出血性疾病，用药期间监测肝、肾功能及凝血功能，保持部分凝血活酶活化时间(APTT)是对照值的1.5倍较为理想。用药后观察有无出血征象，如牙龈出血、鼻衄、伤口渗血或血肿，静脉穿刺处及全身皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，痰中是否带血和阴道恶露的量和性质，每日定时作尿常规检查和大便隐血试验。护理措施护理措施3.肿消散外敷的护理肿消散是以芒硝、冰片为主要成分，外加三黄散按一定比例配成的一种外治剂，利用芒硝的脱水作用和冰片能够改变皮肤通透性的原理以及三黄散的消炎利湿、活血化瘀作用，能够迅速吸收组织间液
8、，减轻肢体张力，改善血液循环，达到肢体消肿的目的。外敷过程中应注意：加强皮肤护理，敷料潮湿后及时更换，以保证药物的渗透作用，避免发生皮肤湿疹和皮肤压伤;严密观察肿胀消退情况，注意患肢皮肤的温度、颜色、感觉及肢端动脉搏动情况，每日行患肢定点周径测量，测量部位为髌骨上缘上15cm，髌骨下缘下10cm以及踝上5cm；外敷肿消散应有连续性，不能间断。护理措施护理措施4.置管溶栓的护理将溶栓导管与微量注射泵连接，根据凝血指标经溶栓导管泵入溶栓、抗凝药物，导管引出皮肤处每日用0.5%碘伏消毒，更换无菌敷料，更换药液时严格无菌操作，每日更换延长管，全身性应用抗生素，防止局部伤口感染和导管菌血症发生。溶栓导管
9、需保留10d左右。拔管前经溶栓导管行深静脉造影，判定血管再通满意后即拔除导管和导管鞘，拔管后穿刺点局部消毒后加压包扎24h，继续抗凝治疗。24h后穿弹力袜下床活动。护理措施护理措施5.肺栓塞的观察肺栓塞是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症之一。一般在血栓形成12周内发生，多发生在久卧开始活动时。因此在血栓形成后的12周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩、挤压或热敷患肢，保持大便通畅，避免屏气用力的动作，以防血栓脱落致肺栓塞（PE）。放置下腔静脉滤器可预防DVT后栓子脱落造成PE，可使DVT后PE的发生率5%。肺栓塞典型症状:呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血，但有时肺栓塞症状并不典型。动起来，是预防DVT的关键。谢谢聆听！谢谢聆听！