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1、关于深静脉血栓的预防护理第1页，讲稿共48张，创作于星期二何谓何谓VTEDVT(深静脉血栓形成)：指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。PTE（肺血栓栓塞症）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。VTE（静脉血栓栓塞症）=DVT（深静脉血栓形成）+PE（肺栓塞症）DVT DVT 和和 PE PE 为为 VTE VTE 在不同部位和不同阶段的两种重要临床表在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式，两者总称为现形式，两者总称为 VTEVTE。第2页，讲稿共48张，创作于星期二北大医学教授熊卓为我国优秀的八一女篮队员王凡 25岁 韩国前总统金大中
2、VTEVTE的危害的危害开国大将国防部长罗瑞卿波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯 2010年死于VTE2006年死于骨科手术后VTE1978年死于骨科手术后VTE2009年死于VTE2011年3月因术后VTE入院治疗导致职业生涯提前结束2009年死于VTE第3页，讲稿共48张，创作于星期二危害？深静脉血栓后遗症第4页，讲稿共48张，创作于星期二危害？股 青 肿第5页，讲稿共48张，创作于星期二为何为何VTE总让我们猝不及防总让我们猝不及防70%的致死性 PE 死后死后才能被发现125%的会发生猝死1 严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！严重影响
3、病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！第6页，讲稿共48张，创作于星期二VTE的症状症状来源：血管壁周围组织的炎症 静脉回流障碍疼痛：Homans征阳性肿胀：股青肿、股白肿全身非特异性反应：发热、心悸、血象增高浅静脉曲张第7页，讲稿共48张，创作于星期二VTE的症状具体表现具体表现小腿疼痛和/或无力肿胀皮肤温度升高浅静脉扩张严重者可能会出现紫绀现象咳嗽/或胸痛第8页，讲稿共48张，创作于星期二临床表现不显著的病例恰是易发生PEPE病例有症状有症状无症状无症状 沉沉默默的的杀杀手手第9页，讲稿共48张，创作于星期二VTE是如何发生的？是如何发生的？第10页，讲稿共48张，创作于星期二血流淤滞血流
4、淤滞高凝状态高凝状态血管壁损伤血管壁损伤VTE的三大成因Rudolf Virchow(1821-1902)第11页，讲稿共48张，创作于星期二VTE的三大成因静脉淤血静脉淤血 卧床、手术后、产后、妊娠、肥胖血管壁损伤血管壁损伤 创伤、烧伤、下肢手术、败血症、静脉曲张、血栓形成后血液成份异常血液成份异常 手术后、妊娠期、口服避孕药、癌症、创伤、烧伤、感染、高凝状态、糖尿病、血液疾病、遗传凝血蛋白缺陷第12页，讲稿共48张，创作于星期二VTE的预防管理越来越成为医疗纠纷的重要原因越来越成为医疗纠纷的重要原因 防治防治VTEVTE具有救人与防身双重意义具有救人与防身双重意义第13页，讲稿共48张，创
5、作于星期二VTE流行病学流行病学北美资料北美资料n 美国美国VTE年总发生例数年总发生例数2000,000 n 症状性症状性VTE每年超过每年超过600,000 n DVT,n=376,365,PE,n=237,058 n VTE相关死亡人数每年约相关死亡人数每年约296,370 n 证实证实VTE并治疗的患者为并治疗的患者为21,223(7%)n 突发致死性突发致死性PE 101,032(34%)n 可疑可疑PTE为为 174,115(59%)第14页，讲稿共48张，创作于星期二 VTE Impact Assessment Group in Europe(VITAE)Thromb Haemo
6、st 2007;98:756764n 症状性症状性VTE发生人数每年超过发生人数每年超过150万万 n VTE相关死亡人数每年约543,500n 突发致死性PTE 435,000n 症状性DVT为684,000VTE流行病学欧洲资料我国尚无大规模的流调资料我国尚无大规模的流调资料第15页，讲稿共48张，创作于星期二我国尚无大规模的流调资料第16页，讲稿共48张，创作于星期二VTE预防的重要指南英国国家卫生与医学促进研究院（英国国家卫生与医学促进研究院（NICE）“在以下情形，至少采用物理预防。”心脏、普外、妇产科、神经科、胸外和泌尿科手术。骨科手术，包括THR、TKR和髋部骨折手术，凝剂不作为
7、单独的预防措施。第17页，讲稿共48张，创作于星期二VTE预防的重要指南美国矫形外科学会（美国矫形外科学会（AAOS）指南中指出）指南中指出对THR和TKR手术患者采取PE的预防措施在手术时或（和）手术刚结束考虑物理预防术后考虑物理预防第18页，讲稿共48张，创作于星期二VTE预防的重要指南美国妇产科学会（美国妇产科学会（ACOG）手术前开始物理加压预防，并持续到患者可以走动。IPC安全、有效、性价比高。第19页，讲稿共48张，创作于星期二VTE预防的重要指南美国手术室注册护士学会（美国手术室注册护士学会（AORN)术前：术前：对所有患者进行VTE、DVT或者PE的危险因子评估恰当使用IPC,
8、并按厂家建议使用术中：术中：在术前对患者危险因子评估后，保证抗血栓袜和IPC正确穿戴在患者身上，抗凝药按规定使用当患者转到手术室的手术床上后，IPC机器应该在全麻或者局部麻醉以前启动如果使用压力腿套，注意避免压力带的压力过大，充气时间过长第20页，讲稿共48张，创作于星期二VTE预防的重要指南美国手术室注册护士学会（美国手术室注册护士学会（AORN)术后：确保IPC仪器没有妨碍走动。确保IPC只在很短的时间停止工作。护士要确保IPC仪器始终处于工作状态并可以正常工作。第21页，讲稿共48张，创作于星期二卫生部三级综合医院评审标准实施细则-将择期手术后深静脉血栓、肺栓塞的发生率列为三甲医院的考核
9、指标之一-提出预防措施“对VTE高危患者可给予物理预防”第22页，讲稿共48张，创作于星期二医学会层面2009年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南2009年中国重症患者静脉血栓栓塞症预防指南2009年ICU患者深静脉血栓形成预防指南2009年内科住院患者静脉血栓栓塞症的中国专家建议2010年中国肿瘤患者静脉血栓栓塞症预防专家建议第23页，讲稿共48张，创作于星期二国内外指南一致指出骨科大手术患者要积极骨科大手术患者要积极预防预防VTE的发生的发生中国骨科大手术中国骨科大手术中国骨科大手术中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南静脉血栓栓塞症预防指南静脉血栓栓塞症预防指南静脉血栓栓塞症预防指南（2
10、0092009颁布）颁布）颁布）颁布）AAOSAAOS人工全髋关节或膝关节置人工全髋关节或膝关节置人工全髋关节或膝关节置人工全髋关节或膝关节置换术患者症状性肺动脉栓塞症换术患者症状性肺动脉栓塞症换术患者症状性肺动脉栓塞症换术患者症状性肺动脉栓塞症预防指南（预防指南（预防指南（预防指南（20092009）NICENICE降低院内静脉血栓栓塞降低院内静脉血栓栓塞降低院内静脉血栓栓塞降低院内静脉血栓栓塞症风险指南（症风险指南（症风险指南（症风险指南（20102010）ACCPACCP抗栓及溶栓治疗抗栓及溶栓治疗抗栓及溶栓治疗抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南循证医学临床实践指南循证医学临床实践指南循
11、证医学临床实践指南（第（第（第（第8 8版，第版，第版，第版，第9 9版）版）版）版）ACCP：美国胸科医师协会AAOS：美国骨科医师协会NICE：英国国家卫生与临床优化研究所第24页，讲稿共48张，创作于星期二VTE的危险因素外科手术外科手术外科手术外科手术与创伤与创伤与创伤与创伤麻醉时间麻醉时间30分钟的大型手术、疝修补术分钟的大型手术、疝修补术（5%）、腹部大手术（）、腹部大手术（15%30%）、髋部骨）、髋部骨折（折（50%75%）、脊髓损伤（）、脊髓损伤（60%80%）恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤存在肿瘤转移的患者存在肿瘤转移的患者90%存在存在1项或以上血液凝项或以上血液凝血指
12、标异常血指标异常（4%20%）。其它其它内科疾病内科疾病脑卒中（脑卒中（30%60%），急性心梗（），急性心梗（5%35%），急），急性心衰（性心衰（12%），急性呼衰，肾病综合征，系统性），急性呼衰，肾病综合征，系统性红斑狼疮等红斑狼疮等第25页，讲稿共48张，创作于星期二中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南南骨科手术患者骨科手术患者VTE危险分级危险分级中华骨科杂志中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.第26页，讲稿共48张，创作于星期二分级预防措施低危患者低危患者内科：内科：无活动障碍,住院时间短外科：外科：手术时间 10 天(2-4 周)
13、预防效果：fondaparinux LMWH 口服华法林 第29页，讲稿共48张，创作于星期二VTE预防手段预防策略的实施是降低预防策略的实施是降低VTE发病率的关发病率的关键键一般措施一般措施早期活动、纠正易患因素早期活动、纠正易患因素改善生活方式，如减肥、戒烟、降压、规律改善生活方式，如减肥、戒烟、降压、规律运动等运动等物理预防物理预防足底静脉泵、加压弹力袜，间歇式充气加压足底静脉泵、加压弹力袜，间歇式充气加压泵（泵（IPC）药物预防药物预防低剂量肝素（低剂量肝素（LDH）、低分子肝素、华法林）、低分子肝素、华法林第30页，讲稿共48张，创作于星期二基本预防措施（1）手术操作尽量轻柔、精细
14、，避免静脉内膜损伤；）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；（2）规范使用止血带；）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。及控制血脂等。第31页，讲稿共48张，创作于星
15、期二药物预防ACCP及中国指南推荐肝素低分子肝素速必林Xa因子抑制剂利伐沙班阿替沙班黄达肝素钠维生素K拮抗剂如：华法林第32页，讲稿共48张，创作于星期二药物预防的利弊有利作用不利作用LMWH低分子肝素钠使用寿命长疗效增高适应范围广泛价格合理询证证明仅限于注射正在进行试验监测出血风险增加可逆性差（鱼精蛋白）肾功能衰竭空窗期硬膜外血肿第33页，讲稿共48张，创作于星期二药物预防的利弊有利作用不利作用新型口服抗凝血剂利伐沙班达比加群口服剂型（家庭使用的理想选择）无需实时监测与LMWH效果相似使用时间短适用范围有限出血风险肾功能不全、过度肥胖空窗期无拮抗剂第34页，讲稿共48张，创作于星期二药物预防
16、禁忌证（1）绝对禁忌证：）绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝血障碍；近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋膜间室综合征；骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损严重头颅外伤或急性脊髓损伤；伤；血小板低于血小板低于20109/L；肝素诱发血小板减少肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；症者，禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用华法林。孕妇禁用华法林。（2）相对禁忌证：）相对禁忌证：既往颅内出血；既往颅内出血；既往胃肠道出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；急性颅内损害或肿物；血小板减少至血小板减少至（20100）109/L；类风湿视网膜病患者。类风湿视网膜病患者。第35页，讲稿共48张，创作于星
17、期二物理预防覆盖Virchow三联征的所有因素可以全方位预防VTE血液瘀滞血液瘀滞间歇充气压力IPC足底充气压力FIT梯度压力袜GCS血管壁损伤血管壁损伤梯度压力袜GCS凝血功能障碍凝血功能障碍间歇充气压力IPC足底充气压力FIT药物第36页，讲稿共48张，创作于星期二物理预防优势优势减少出血尽早进入预防流程，弥补药物预防的空窗期解决Virchow三联征的三个因素第37页，讲稿共48张，创作于星期二压力袜压力袜压力泵压力泵压力袜压力袜+压力泵压力泵第38页，讲稿共48张，创作于星期二物理预防1.1.最适合卧床病人的梯度压力最适合卧床病人的梯度压力，被证明可以增加血流速度至少，被证明可以增加血流
18、速度至少138%。（Archives of Surgery Vol.110,February 1975）2.加快血液流速血液淤滞加快血液流速血液淤滞第39页，讲稿共48张，创作于星期二1.加快血液流速血液淤滞加快血液流速血液淤滞2.增加纤溶活性凝结改变增加纤溶活性凝结改变IPC第40页，讲稿共48张，创作于星期二 物理预防适应症 物理预防主要用于物理预防主要用于高出血危险的患者高出血危险的患者抗凝预防的辅助抗凝预防的辅助为保证正确使用和最佳依从性，应谨慎使用为保证正确使用和最佳依从性，应谨慎使用其他手段其他手段不建议单独使用阿司匹林用于任何患者不建议单独使用阿司匹林用于任何患者VTE的的预防预
19、防下腔静脉滤器的应用应慎重下腔静脉滤器的应用应慎重第41页，讲稿共48张，创作于星期二物理预防措施禁忌症（1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。肢严重畸形等。第42页
20、，讲稿共48张，创作于星期二深静脉血栓重在预防预防在先加强评估及时处理第43页，讲稿共48张，创作于星期二预见性的护理环境：室温22-25保持肠道通畅（大便通畅）1-2小时翻身一次加强肢体主动与被动锻炼：人工的,机械的保护静脉,尽量避免下肢输液加强病情和DVT症状的观察,检测下肢周径(膝上,膝下10CM,差别0.5CM时有意义)第44页，讲稿共48张，创作于星期二建立管理制度与流程督查与反馈改进再实践执行并完善VTE预防护理管理第45页，讲稿共48张，创作于星期二制定了VTE管理流程指导思想：中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 院内深静脉血栓预防与管理建议 三级综合医院评审标准实施细则成立VTE预防护理管理委员会完善流程（评估、筛查、采取措施、薄弱环节管理）取得了院领导、医生、护理部、护士长的支持加强培训第46页，讲稿共48张，创作于星期二VTE预防管理目标提高VTE预防水平规范预防方法减低VTE的风险减轻患者疼痛降低医疗费用第47页，讲稿共48张，创作于星期二感感谢谢大大家家观观看看第48页，讲稿共48张，创作于星期二