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1、AcuteRespiratoryDistressSyndromeAcuteRespiratoryDistressSyndrome呼吸与危重症医学科呼吸与危重症医学科 杜娟杜娟内容提要内容提要ARDS基本知识基本知识急救处理：治疗急救处理：治疗配合：护理配合：护理ARDSARDS的概念演变的概念演变第一次世界大战第一次世界大战第一次世界大战第一次世界大战 1914-1918 1914-1918 创伤相关性大片肺不张创伤相关性大片肺不张创伤相关性大片肺不张创伤相关性大片肺不张第二次世界大战第二次世界大战第二次世界大战第二次世界大战 1939-19451939-1945 创伤性湿肺创伤性湿肺创伤性湿
2、肺创伤性湿肺越南战争越南战争越南战争越南战争 1961-1975 1961-1975 休克肺休克肺休克肺休克肺1967 Ashbaugh1967 Ashbaugh1967 Ashbaugh1967 Ashbaugh首先报道首先报道首先报道首先报道acute respiratory distress syndrome acute respiratory distress syndrome acute respiratory distress syndrome acute respiratory distress syndrome in adult in adult in adult in adu
3、lt1972 Petty1972 Petty1972 Petty1972 Petty正式称为正式称为正式称为正式称为 Adult Respiratory Distress SyndromeAdult Respiratory Distress SyndromeAdult Respiratory Distress SyndromeAdult Respiratory Distress Syndrome1985 1985 1985 1985 病理生理研究病理生理研究病理生理研究病理生理研究1994 1994 1994 1994 欧美欧美欧美欧美ARDSARDSARDSARDS会议会议会议会议 Acut
4、e Lung Injury Acute Lung Injury Acute Lung Injury Acute Lung Injury（ALI.ALI.ALI.ALI.急性肺损伤）急性肺损伤）急性肺损伤）急性肺损伤）ARDS =ARDS =ARDS =ARDS =严重的严重的严重的严重的ALI ALI ALI ALI Adult Acute(Adult Acute(Adult Acute(Adult Acute(同时发生于小孩同时发生于小孩同时发生于小孩同时发生于小孩)2000200020002000年年年年NHBLINHBLINHBLINHBLI的的的的ARDSnetARDSnetARDSn
5、etARDSnet多中心系列研究多中心系列研究多中心系列研究多中心系列研究全世界对全世界对ARDSARDS的认知不容乐观的认知不容乐观20052005年的研究显示，年的研究显示，ARDSARDS发病率分别在每年发病率分别在每年79/1079/10万万和和59/1059/10万万严重感染时严重感染时ARDSARDS患病率可高达患病率可高达25%-50%25%-50%，大量输血大量输血可可达达40%40%，多发性创伤达到，多发性创伤达到11%-25%11%-25%，而严重误吸时，患，而严重误吸时，患病率也可达病率也可达9%-26%9%-26%。国际荟萃分析显示病死率在国际荟萃分析显示病死率在50%
6、左右左右 ；中国上海市；中国上海市1515家成人家成人ICU2001ICU2001年年3 3月至月至20022002年年3 3月月ARDSARDS病死率也高病死率也高达达68.568.5%。概概 念念急性进行性缺氧性呼吸衰竭急性进行性缺氧性呼吸衰竭各种肺内外原因（各种肺内外原因（排出心脏排出心脏）呼吸窘迫呼吸窘迫 低氧血症（低氧血症（ALI/ARDS）肺微血管通透性肺微血管通透性肺透明膜形成肺透明膜形成肺顺应性肺顺应性降低降低、V/Q失调失调ARDS患者胸片显示患者胸片显示“白肺白肺”ALI与与ARDS是连续的病理生理过程。是连续的病理生理过程。ARDS是是 ALI发展到后期的典型表现。发展到
7、后期的典型表现。ARDS是是MODS的肺部表现。的肺部表现。ALI/ARDS发病危险因素发病危险因素直接因素直接因素直接因素直接因素间接因素间接因素间接因素间接因素肺或胸部挫伤肺或胸部挫伤肺或胸部挫伤肺或胸部挫伤败血症，脓毒症败血症，脓毒症败血症，脓毒症败血症，脓毒症误吸误吸误吸误吸严重的非胸部创伤严重的非胸部创伤严重的非胸部创伤严重的非胸部创伤淹溺淹溺淹溺淹溺休克休克休克休克严重肺部感染严重肺部感染严重肺部感染严重肺部感染大量输血（输液）大量输血（输液）大量输血（输液）大量输血（输液）吸入有毒气体吸入有毒气体吸入有毒气体吸入有毒气体重症胰腺炎重症胰腺炎重症胰腺炎重症胰腺炎氧中毒氧中毒氧中毒氧
8、中毒药物过量药物过量药物过量药物过量脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓塞体外循环体外循环体外循环体外循环肺移植再灌注损伤肺移植再灌注损伤肺移植再灌注损伤肺移植再灌注损伤 DICDIC炎症介质炎症介质细胞因子细胞因子肺泡毛细血管膜肺泡毛细血管膜通透性通透性通透增高型肺水肿通透增高型肺水肿顽固低氧血症顽固低氧血症肺泡表面张力肺泡表面张力肺泡萎陷肺泡萎陷肺顺应性肺顺应性呼吸频率呼吸频率呼吸辅助肌收缩呼吸辅助肌收缩呼吸功呼吸功功能残气量功能残气量肺内分流肺内分流无效腔通气量无效腔通气量病理生理病理生理充血，水肿充血，水肿正常肺正常肺ARDS肺肺潜伏期：潜伏期：多数患者于原发病后多数患者于原发病后5d5d内
9、发生内发生ALI/ARDSALI/ARDS，因此极易误认为原发病病情，因此极易误认为原发病病情加剧，失去早期诊断的时机。加剧，失去早期诊断的时机。临床表现临床表现u进行性呼吸困难、窘迫、紫绀进行性呼吸困难、窘迫、紫绀最早最客观的表现最早最客观的表现特点：呼吸深块，呼吸窘迫，常规吸氧不能特点：呼吸深块，呼吸窘迫，常规吸氧不能改善，原发病无法解释改善，原发病无法解释u咯血水样痰：咯血水样痰：典型症状之一典型症状之一u烦躁、神志恍惚或淡漠烦躁、神志恍惚或淡漠症状症状u肺部体征肺部体征早期体征较少早期体征较少，中晚期：干性或湿性罗音中晚期：干性或湿性罗音出现呼吸困难，出现呼吸困难，“三凹症三凹症”体征
10、体征早期早期 ：ARDSARDS发病发病24h24h内内胸片显示可无异常胸片显示可无异常或肺血管纹理呈网状增多，边缘模糊或肺血管纹理呈网状增多，边缘模糊重者可有小片状模糊阴影。重者可有小片状模糊阴影。肺部肺部X线表现线表现主要特征：肺实变主要特征：肺实变两肺散在大小不等边缘模糊、浓密的斑片状阴影两肺散在大小不等边缘模糊、浓密的斑片状阴影常融合成大片呈现均匀致密磨玻璃样影，可见支常融合成大片呈现均匀致密磨玻璃样影，可见支气管充气征，心脏边缘清楚气管充气征，心脏边缘清楚常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和肺外带常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和肺外带为主，区别于心源性肺水肿为主，区别于心源性肺水
11、肿中期：发病中期：发病1一一5d“白肺白肺”样变：两肺野或大部分呈均匀密度样变：两肺野或大部分呈均匀密度阴影，磨玻璃样改变，支气管充气相明显，阴影，磨玻璃样改变，支气管充气相明显，心影边缘不清或消失心影边缘不清或消失晚期：发病多在晚期：发病多在5天以上天以上ALI/ARDSALI/ARDS诊断的主要客观标准诊断的主要客观标准动脉血氧合指数（动脉血氧合指数（PaO2/FiO2PaO2/FiO2）顽固性低氧血症顽固性低氧血症(PaO26OmmHg(PaO26OmmHg和和 PaO2/PaO2/FiO230OmmHg)FiO230OmmHg)仍是临床常用的诊断依据仍是临床常用的诊断依据动脉血气分析动
12、脉血气分析1.1.ALI/ARDS的高危因素的高危因素2.2.急性起病，呼吸频数和急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫或呼吸窘迫3.3.低氧血症低氧血症:ALI PaO2/FiO230OmmHg ARDS PaO2/FiO2 2OOmmHg4.X4.X线胸片显示线胸片显示:双肺浸润阴影双肺浸润阴影5.5.肺动脉楔压肺动脉楔压18mmHg，或临床除外心源性肺水肿或临床除外心源性肺水肿诊断标准诊断标准治疗原发病，控制感染治疗原发病，控制感染纠正缺氧纠正缺氧机械通气机械通气（合适的（合适的PEEPPEEP和小潮气量）和小潮气量）调解液体平衡调解液体平衡营养支持与监护营养支持与监护抢救：治疗原则抢救：治疗
13、原则治疗治疗ALI/ARDSALI/ARDS的首要原则：的首要原则：积极治疗原发病，尽早除去诱因积极治疗原发病，尽早除去诱因积极控制感染：积极控制感染：常见发病原因常见发病原因 首位高危因素首位高危因素 使用广普抗生素使用广普抗生素积极治疗原发病积极治疗原发病氧疗是纠正氧疗是纠正ARDSARDS患者低氧血症的基本手段患者低氧血症的基本手段氧疗目的：改善低氧血症，氧疗目的：改善低氧血症，使使PaO2达到达到60-80mmHgARDSARDS患者低氧血症严重，常规氧疗难以奏效，患者低氧血症严重，常规氧疗难以奏效，机械通气是最主要的呼吸支持手段机械通气是最主要的呼吸支持手段纠正缺氧纠正缺氧机械通气机
14、械通气适应症：能够短期缓解的早期适应症：能够短期缓解的早期ALI/ARDSALI/ARDS患者患者禁忌症：神志不清、休克、气道自洁能力障碍者禁忌症：神志不清、休克、气道自洁能力障碍者ALI/ARDSALI/ARDS患者应患者应慎用慎用NIVPNIVP要求：要求：严密监测患者的严密监测患者的生命体征生命体征及及治疗反应治疗反应无创无创机械通气机械通气l有创机械通气有创机械通气积极进行有创机械通气治疗积极进行有创机械通气治疗改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害采用采用肺保护性通气策略肺保护性
15、通气策略，气道平台压不超过，气道平台压不超过30-30-3535cmHcmH2 2O OPEEPPEEP：8 81616cmH2OcmH2O小潮气量小潮气量:6:68 8ml/kgml/kg保持体液负平衡保持体液负平衡,减轻肺水肿减轻肺水肿慎用胶体溶液，避免加重肺水肿慎用胶体溶液，避免加重肺水肿输注新鲜血液，避免栓塞形成输注新鲜血液，避免栓塞形成使用利尿剂，促进水肿消退使用利尿剂，促进水肿消退u严格控制输液量严格控制输液量u营养支持与监护营养支持与监护ARDSARDS高代谢，补充营养高代谢，补充营养提倡全胃肠营养提倡全胃肠营养动态检测，及时调整方案动态检测，及时调整方案31Conclusion
16、 Aclinician,armedwiththemechanicalventilation,attacksthethreeheadsofRespiratoryFailure:hypoxemia,Hypercapniaandorgandysfunction-Dr.Xin-lingRenSaid呼吸支持技术呼吸支持技术吸氧装置配合：护理配合：护理机械通气治疗的准备机械通气治疗的准备机械通气治疗中的监测与护理机械通气治疗中的监测与护理 临床监测临床监测 仪器及实验室检查结果监测仪器及实验室检查结果监测 气道的护理气道的护理停机前后的护理停机前后的护理配合：护理配合：护理n呼吸道呼吸道管理管理 n注意
17、维护患者的循环功能注意维护患者的循环功能 n预防感染的护理预防感染的护理 n注意患者临床注意患者临床营养营养支持支持 n心理护理心理护理 n研究显示采用有针对性的护理和方法进行研究显示采用有针对性的护理和方法进行急性呼吸窘迫综合征治疗临床疗效较好急性呼吸窘迫综合征治疗临床疗效较好 36患患者者，女女，2222岁岁，确确诊诊为为IIII型型新新月月体体肾肾小小球球肾肾炎炎，急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭，于于20072007年年4 4月月开开始始口口服服甲甲强强龙龙40mg/40mg/日日.2007.2007年年9 9月月患患者者出出现现高高热热、进进行行性性呼呼吸吸困困难难，收收住住我我科科，入入院院时查氧合指数：时查氧合指数：13413437一个月后一个月后