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1、急性呼吸窘迫综合症现在学习的是第1页，共55页概念急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是急性呼吸衰竭的一个类型由于各种原因（除外左心衰竭）引起肺脏内血管组织因液体交换功能紊乱，致肺含水量增加，肺顺应性减低肺泡萎陷，通气、血流比例失调以严重低氧血症和呼吸极度困难窘迫为典型症状。现在学习的是第2页，共55页概念的引出：1967年Ashbaugh第一次提出来成人呼吸窘迫综合征（ARDS）急性而非成人：adultacute，急性能反应ARDS的起病过程。急性肺损伤（ALI）：与ARDS是连续的病理生理过程，有助于早期识别，早期处理。ARDS是SIRS的肺部表现，MODS的一部分。需要说明的问题现在学习的是第
2、3页，共55页ARDS实质上是一种以进行性呼吸困难和顽固性低氧为特征的急性呼吸衰竭，它是一系列病理改变的连续变化过程其病理特点是ALI，属重度的ALI，它由多种病因引起以广泛肺泡损伤和血气改变为病理生理特征，表现为蛋白性肺泡水肿和低氧血症。二者的主要差别是ALI时PaOFIO 0.4kPaO（300mmHg）而ARDS时PaOFIO 26.7 kPa（200mmHg）。ARDS与ALI（急性肺损伤）现在学习的是第4页，共55页病因休克休克创伤感染感染吸入有毒气体吸入有毒气体误吸吸药物物过量量代代谢紊乱紊乱血液系血液系统疾病疾病其他其他现在学习的是第5页，共55页休克各种类型休克，如感染性、出血
3、性心源性和过敏性等，特别是革兰阴性杆菌败血症所致的感染性休克。现在学习的是第6页，共55页创伤多发性创伤，肺挫伤，颅脑外伤烧伤、电击伤、脂肪栓塞等。现在学习的是第7页，共55页感染肺脏或全身性的细菌、病毒、真菌原虫等的严重感染。现在学习的是第8页，共55页吸入有毒气体 如高浓度氧、臭氧、氨氟、氯、二氧化氮光气、醛类、烟雾等。现在学习的是第9页，共55页误吸 胃液特别是pH值2.5、溺水、羊水等。现在学习的是第10页，共55页药物过量 巴比妥类、水杨酸、氢氯噻嗪秋水仙碱、阿糖胞昔、海洛因美沙酮、硫酸镁、特布他林链激酶、荧光素等。我国已有报道，值的注意！我国已有报道，值的注意！我国已有报道，值的注
4、意！我国已有报道，值的注意！现在学习的是第11页，共55页代谢紊乱 肝功能衰竭尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。急性胰腺炎218并发急性呼吸窘迫综合征。现在学习的是第12页，共55页血液系统疾病 大量输人库存血和错误血型输血、DIC等。现在学习的是第13页，共55页其他子痫或先兆子痫、肺淋巴管癌。肺出血一肾炎综合征系统性红斑狼疮、心肺复苏后，放射治疗器官移植等。现在学习的是第14页，共55页创伤、感染、休克是发生ADRS的三大诱因占7085，多种致病因子或直接作用于肺，或作用于远离肺的组织造成肺组织的急性损伤，而引起相同的临床表现。直接作用于肺的致病因子如胸部创伤、误吸、吸人有毒气体各种病原微生物引起
5、的严重肺部感染和放射性肺损伤等。间接的因素有败血症。休克、肺外创伤药物中毒、输血、出血坏死型胰腺炎体外循环等。现在学习的是第15页，共55页机理血管活性物质 白细胞血小板及其激活因子纤维蛋白和纤维蛋白降解产物氧中毒表面活性物质缺现在学习的是第16页，共55页血管活性物质血管活性物质 组胺、5一羟色胺、缓激肽前列腺素、花生四烯酸等。现在学习的是第17页，共55页白细胞在补体CS等介导下多核粒细胞在肺毛细血管内聚集和激活，首先产生和释放大量氧自由基（主要包括超氧阴离子、羟自由基和单线氧态）直接损伤毛细血管内皮细胞诱发多核粒。细胞和巨噬细胞被激活释放大量前炎症反应细胞因子（PIC）其中主要为肿瘤坏死
6、因子（TNFA）后者再激活嗜中性粒细胞、内皮细胞、血小板等进一步释放多种炎症介质，形成瀑布效应，引发全身炎症反应综合征反应另一方，面多核粒细胞的颗粒内释放大量弹性蛋酶，胶原酶组织蛋白酶等蛋白分解酶导致肺和间质水肿。现在学习的是第18页，共55页血小板及其激活因子血小板在肺内聚集既有阻塞肺毛细的机械作用又能释放胶原酶和弹性硬蛋白物质，间质破坏血管壁和增加血管通透性用。此外还通过释放某些炎性介质如组胺色胺前列腺素、溶体酶、肝素释放因子等肺损伤。现在学习的是第19页，共55页纤维蛋白和纤维蛋白降解产物肺微血栓中纤维蛋白和纤维蛋白一血小板栓；它通过血栓素A（TXA）释放引起肺血管收缩，增加肺血管阻力。
7、纤维蛋白降解产物可增加血管透性。现在学习的是第20页，共55页氧中毒吸人高浓度氧首先损害肺巨噬细胞，释放多种活化粒细胞因子，活化多核粒细胞并内聚集释放氧自由基导致肺损伤。现在学习的是第21页，共55页表面活性物质缺乏肺表面活性物质缺乏时可引起肺微不张和漏出液进人肺泡，肺顺应性降低，通气血流比值失调加重呼吸衰竭。现在学习的是第22页，共55页病理病变部位不均一病变过程不均一病因相关的病理改变多样性病理学特征 分期渗出期 2496h增生期 37d纤维化期 710d现在学习的是第23页，共55页临床分期损伤期约在损伤后46h.临床上以原发病表现为主，可出现轻微呼吸增快但无典型的呼吸窘迫。X线胸片无阳
8、性发现。相对稳定期约在损伤后648h.经过对原发病的积极救治，患者循环功能得以稳定而逐渐出现呼吸困难，呼吸频率加快，30次/min而出现过度通气，PACO降低。但肺部体征尚不明显X线胸片可见肺纹理增多、模糊和网状浸润影，提示血管周围液体积聚增多和因质性肺水肿。呼吸衰竭期约在损伤后2448h.呼吸困难和发绀进行性加重，常伴有烦燥焦虑、多汗等，其呼吸困难的特点是不能用常规的氧疗方法使之改善也不能用其他原发心肺疾病来解释。呼吸频率加快。可达（3550）次/min胸部听诊可闻及湿啰因，X线胸片可发现两肺散在斑片状阴影呈磨玻璃样改变，可见支气管充气征可伴奇静脉影增宽。由于低氧血症引起过度通气，PACO降
9、低而出现呼吸性碱中毒。终末期极度呼吸困难和严重紫绀，出开山祖是经精神症状，如嗜睡谵妄、昏迷等。X线胸片示融合大片状浸润阴影支气管充气征明显。由于呼吸肌疲劳导致二氧化碳潴留，并产生混合性酸中毒最终可发生循环功能障碍。现在学习的是第24页，共55页病理生理-肺泡上皮、肺毛细血管内皮增加所致非心源性肺水肿肺容积减少：肺总量、肺活量、潮气量、功能残气量明显下降肺顺应性降低通气/血流（V/Q）比例失调：V/Q及真性分流：肺泡萎缩；间质肺水肿压迫小气道，小气道痉挛收缩；广泛肺不张，肺泡水肿（真性分流）V/Q（死腔样通气）：肺微血管痉挛或狭窄，广泛肺栓塞，血栓形成。肺循环改变：肺毛细血管通透性明显增加，渗透
10、性肺水肿肺动脉高压现在学习的是第25页，共55页现在学习的是第26页，共55页诊断1992年欧美联席会议急性肺损伤（ALI)和ARDS诊断标准：ALI诊断标准：1.急性起病2.PaO2/FiO2300mmHg（不管PEEP水平）3.胸片示双肺纹理增多，边缘模糊，斑片状或大片状密度增高影等间质性或肺泡性水肿、浸润影ARDS：2.PaO2/FiO2200mmHg，其他项目均与ALI相同，但其临床表现比ALI严重现在学习的是第27页，共55页AECC诊断的局限AECC标准准AECC局限性局限性病程急性起病无具体时间ALIPaO2/FiO2300mmHg误解201-300mmHg为ALI氧和指数PaO
11、2/FiO2200mmHg未考虑PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片双肺弥漫性浸润缺乏客观评价指标PAWPPAWP18mmHg，无左心房高压ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性危险因素无未考虑现在学习的是第28页，共55页柏林标准2013年AECC标准准柏林柏林标准准病程急性起病确定具体时间ALIPaO2/FiO2300mmHg是否有更科学的分类氧和指数PaO2/FiO2200mmHg未考虑PEEP水平将机械通气状态考虑进来胸片双肺弥漫性浸润是否有更加量化指标PAWPPAWP18mmHg，无左心房高压PAWP还用考虑吗？危险因素无考虑进来现在学习
12、的是第29页，共55页柏林标准现在学习的是第30页，共55页柏林标准的有效性现在学习的是第31页，共55页临床表现症状：起病急剧而隐袭，多在原发病后1-3天内发生，常为原发病所掩盖，极易误诊，易与肺部感染及右心衰竭所混淆。呼吸频率（28次/分）急迫，吸气时锁骨上窝及胸骨上窝下陷咳血痰或血水样痰缺氧症状:唇和指甲发绀越来越明显，缺氧不因常规吸氧而改善发热:多见脓毒血症及脂肪栓塞引起的ARDS现在学习的是第32页，共55页临床特征急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗音，或呼吸音减低早期病变以间质性为主，胸部X线常无明显改变
13、，病情进展科有肺实变，即弥漫性肺浸润无心功能不全证据现在学习的是第33页，共55页实验室及物理检查胸部X线检查早期可无异常或呈轻度间质改变，表现为边缘模糊的肺纹理增多，以后逐渐出现斑片状阴影相互融合呈毛玻璃样，晚期两肺阴影密度普遍增高，可见支气管充气征心影边缘不清或消失，形成“白肺”。l动脉血气分析PaO2降低（60mmHg）和PCO2异常现在学习的是第34页，共55页ARDS心源性肺水心源性肺水肿发病机制肺实质细胞损害、肺毛细血管通透性增加肺毛细血管静水压升高起病较缓急病史感染、创伤、休克等心血管疾病痰的性质非泡沫状稀血样痰粉红色泡沫痰体位能平卧端坐呼吸胸部听诊早期可无啰音；后期湿啰音广泛分
14、布，不局限于下肺湿啰音主要分布于双下肺X线检查心脏大小正常常增大血流分布正常或对称分布逆向分布叶间裂少见多见支气管血管袖少见多见胸膜渗出少见多见支气管气象多见少见水肿液分布斑片状，周边区多见肺门周围多见治疗反应强心利尿无效有效提高吸入氧浓度难以纠正低氧血症可以改善低氧血症ARDS与心源性肺水肿的鉴别诊断鉴别诊断现在学习的是第35页，共55页治疗原则目前对ARDS尚无特效疗法-纯属对症治疗和支持疗法；积极治疗原发病，纠正缺氧，改善肺泡换气功能为首要的治疗措施，一般需高浓度给氧，尽早用呼吸末正压通气（PEEP）或持续气道内正压通气（CPAP），维持有效循环，控制感染，营养支持。现在学习的是第36页
15、，共55页原发病的治疗全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致ALI/ARDS的常见病因。严重感染患者有25-50%发生ALI/ARDS，而且在感染、创伤等导致的多器官功能障碍（MODS）中，肺往往也是最早发生衰竭的器官。目前认为，感染、创伤后的全身炎症反应是导致ARDS的根本病因。控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ALI/ARDS的必要措施。现在学习的是第37页，共55页呼吸支持治疗氧疗ALI/ARDS患者吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使动脉氧分压（PaO2）达到60-80mmHg。可根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需要较高的
16、吸氧浓度时，可采用氧气面罩。ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。现在学习的是第38页，共55页无创机械通气无创机械通气（NIV）可以避免气管插管和气管切开引起的并发症，近年来得到了广泛的推广应用。NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的应用却存在很多争议。预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者或合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先试用无创机械通气。应用无创机械通气治疗ALI/ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS患者不宜应用无创机械通气。现在学习的是第
17、39页，共55页有创机械通气p机械通气的时机选择ARDS患者应积极进行机械通气治疗p肺保护性通气策略p肺复张策略现在学习的是第40页，共55页肺保护性通气策略l小潮气量、允许高碳酸血症（PHC）缺点：1.脑血管扩张及外周血管扩张，近期发生脑血管意外、脑水肿、颅内高压患者禁忌使用。2.清醒患者不能耐受，要使用镇静剂、肌松剂。优点：防止气压伤有关PHC中PaCO2及pH的标准，目前尚无一致意见。一般认为pH不应低于7.20，PaCO2不应高于80mmHg。现在学习的是第41页，共55页l最佳呼气末正压（PEEP）1.防止肺泡萎缩，增加功能残气量和气体交换面积，改善肺泡通气。2.消除肺泡反复开放与萎
18、缩产生的剪切力，防止气压伤。3.减少肺泡毛细血管渗出，改善肺泡顺应性。根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEPl气道平台压不应超过30-35cmH2O现在学习的是第42页，共55页肺复张策略l肺保护性通气仍存在大量肺泡萎陷。因此多数学者提出“肺复张策略”l肺复张是指在限定时间内通过维持高于潮气量的压力或容量使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨胀以实现所有肺单位的复张l肺开放策略的主要内容开放萎陷肺泡-肺复张手法 使已开放的肺泡尽量维持于开放状态-适当PEEP维持肺泡开放l常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、PEEP递增法及压力控制法（PVC）l肺复张手法的效应受多种因素影响：复
19、张手法的压力和时间设定、ARDS病因、ARDS病程等现在学习的是第43页，共55页其他l半卧位 若无禁忌症，机械通气的ARDS患者应采用30-45度半卧位，可显著降低机械通气患者VAP的发生。l俯卧位通气 常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌症，可考虑采用俯卧位通气。可通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动，明显改善氧合。做法：每2-3h，改变体位1次，从常规仰卧位改为俯卧位，再从俯卧位改为仰卧位。常见的并发症：动静脉导管、中心静脉导管、气管插管、鼻饲管等松动或脱落，头面部皮肤受压，一过性血流动力学不稳等。现在学习的是第44页，共55页l自主呼吸 ARDS患者机械
20、通气时应尽量保留自主呼吸，自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。l镇静镇痛与肌松 对机械通气的ARDS患者，应制定镇静方案，不推荐常规使用肌松剂。现在学习的是第45页，共55页液体通气l多以全氟碳化物（PFC）作为O2和CO2的载体，PFC具有以下特点：1）表面张力低，而粘度与水相似；2）饱和蒸汽压低；3）气体溶解度高，1个大气压，37C条件，100mlPFC可溶解O253ml，CO2210ml；4）为惰性液体，不能通过细胞膜，不会因灌注肺内而“溺死”；5）尚未发现毒作用。方法：在机械通气时向肺泡内引入这种液体，取代肺残气量，以改善气体
21、交换，尤其适用于常规机械通气无效者。并发症：气胸和黏液栓形成。目前正在进行随机对照研究中。现在学习的是第46页，共55页体外膜氧合技术（ECMO）l建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复lECMO并不改善ARDS患者的预后现在学习的是第47页，共55页ALI/ARDS药物治疗液体管理l减少血管的容量和压力，可以减少肺水肿，改善肺功能。但通过利尿和适当限制输液量，必须顾及维持有效循环血量，以保证心输出量和周围组织灌注，特别是在应用高水平PEEP时。l通常以液体轻度负平衡（-300-500ml/24h）为比较合理的选择。l存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，
22、有助于实现液体负平衡，并改善氧合。现在学习的是第48页，共55页糖皮质激素l糖皮质激素既不能预防ARDS的发生，对早期ARDS也没有治疗作用。l对于过敏原因导致的ARDS患者，早期应用糖皮质激素经验性治疗可能有效。此外，感染性休克并发ARDS的患者，如合并肾上腺皮质功能不全，可考虑应用替代剂量的糖皮质激素。l糖皮质激素能抑制ARDS晚期持续存在的炎症反应，并能防止过度的胶原沉积，从而有可能对晚期ARDS有保护作用。l有研究发现：ARDS发病14d应用糖皮质激素会明显增加病死率。可见，对于晚期ARDS患者不宜常规应用糖皮质激素治疗。现在学习的是第49页，共55页一氧化氮（NO）吸入lNO吸入可选
23、择性扩张肺血管，而且NO分布于肺内通气良好的区域，可扩张该区域的肺血管，显著降低肺动脉压，减少肺内分流，改善通气血流比例失调，并且可减少肺水肿形成。l研究证实：NO吸入并不能改善ARDS的病死率。因此，吸入NO不宜作为ARDS的常规治疗手段，仅在一般治疗无效的严重低氧血症时可考虑应用。不推荐吸入NO作为ARDS的常规治疗！现在学习的是第50页，共55页肺泡表面活性物质lARDS患者存在肺泡表面活性物质减少或功能丧失，补充肺泡表面活性物质可能成为ARDS的治疗手段。l目前肺泡表面活性物质的应用仍存在许多未解决的问题，如最佳用药剂量、具体给药时间、给药间隔和药物来源等。尽管早期补充肺泡表面活性物质
24、有助于改善氧合，还不能将其作为ARDS的常规治疗手段！现在学习的是第51页，共55页前列腺素E1l前列腺素E1（PGE1）不仅是血管活性药物，还具有免疫调节作用，可抑制巨噬细胞和中性粒细胞的活性，发挥抗炎作用。l但是PGE1没有组织特异性，静脉注射PGE1会引起全身血管舒张，导致低血压，且疗效不肯定。l只有在ALI/ARDS患者低氧血症难以纠正时，可以考虑PGE1治疗。现在学习的是第52页，共55页抗氧化剂、自由基清除剂l抗氧化剂N-乙酰半胱氨酸（NAC）和丙半胱氨酸通过提供合成谷胱甘肽（GSH）的前体物质半胱氨酸，提高细胞内GSH水平，依靠GSH氧化还原反应来清除体内氧自由基，从而减轻肺损伤
25、。但尚无足够证据支持NAC等抗氧化剂用于治疗ARDS。l布洛芬等环氧化酶抑制剂，可抑制ALI/ARDS患者血栓素A2的合成，对炎症反应有强烈抑制作用。但布洛芬等环氧化酶抑制剂尚不能用于ALI/ARDS常规治疗。现在学习的是第53页，共55页细胞因子单克隆抗体或拮抗剂l炎症性细胞因子在ALI/ARDS发病中具有重要作用。l细胞因子单克隆抗体或拮抗剂是否能够用于ALI/ARDS的治疗，目前尚缺乏临床证据。不推荐细胞因子单克隆抗体或拮抗剂用于ARDS治疗。现在学习的是第54页，共55页重组人活化蛋白Cl重组人活化蛋白C（rhAPC）具有抗血栓、抗炎和纤溶特性，已被试用于治疗严重感染。l在严重感染导致的重度ARDS患者，如果没有禁忌症，可考虑应用rhAPC。rhAPC高昂的治疗费用也限制了它的临床应用。现在学习的是第55页，共55页