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1、AcuteRespiratoryDistressSyndromeAcuteRespiratoryDistressSyndrome呼吸呼吸(hx)(hx)与危重症医学科与危重症医学科 杜娟杜娟第一页，共三十八页。内容提要内容提要(ni rn t yo)ARDS基本知识基本知识急救急救(jji)处理：治疗处理：治疗配合：护理配合：护理第二页，共三十八页。ARDSARDS的概念的概念(ginin)(ginin)(ginin)(ginin)演变演变n n第一次世界大战第一次世界大战第一次世界大战第一次世界大战 1914-1918 1914-1918 创伤相关性大片肺不张创伤相关性大片肺不张创伤相关性大
2、片肺不张创伤相关性大片肺不张n n第二次世界大战第二次世界大战第二次世界大战第二次世界大战 1939-19451939-1945 创伤性湿肺创伤性湿肺创伤性湿肺创伤性湿肺n n越南战争越南战争越南战争越南战争 1961-1975 1961-1975 休克肺休克肺休克肺休克肺n n1967 Ashbaugh1967 Ashbaugh1967 Ashbaugh1967 Ashbaugh首先报道首先报道首先报道首先报道acute respiratory distress syndrome acute respiratory distress syndrome acute respiratory di
3、stress syndrome acute respiratory distress syndrome in adult in adult in adult in adultn n1972 Petty1972 Petty1972 Petty1972 Petty正式称为正式称为正式称为正式称为 Adult Respiratory Distress Syndrome Adult Respiratory Distress Syndrome Adult Respiratory Distress Syndrome Adult Respiratory Distress Syndromen n1985 19
4、85 1985 1985 病理生理病理生理病理生理病理生理(shngl)(shngl)(shngl)(shngl)研究研究研究研究n n1994 1994 1994 1994 欧美欧美欧美欧美ARDSARDSARDSARDS会议会议会议会议 Acute Lung Injury Acute Lung Injury Acute Lung Injury Acute Lung Injury（ALI.ALI.ALI.ALI.急性肺损伤）急性肺损伤）急性肺损伤）急性肺损伤）ARDS =ARDS =ARDS =ARDS =严重的严重的严重的严重的ALI ALI ALI ALI Adult Acute(Adu
5、lt Acute(Adult Acute(Adult Acute(同时发生于小孩同时发生于小孩同时发生于小孩同时发生于小孩)n n2000200020002000年年年年NHBLINHBLINHBLINHBLI的的的的ARDSnetARDSnetARDSnetARDSnet多中心系列研究多中心系列研究多中心系列研究多中心系列研究第三页，共三十八页。全世界对全世界对ARDSARDS的认知的认知(rn zh)(rn zh)不容乐观不容乐观20052005年的研究显示，年的研究显示，ARDSARDS发病率分别在每年发病率分别在每年79/1079/10万和万和59/1059/10万万严重感染时严重感染
6、时ARDSARDS患病率可高达患病率可高达25%-50%25%-50%，大量输血大量输血(sh xu)(sh xu)可达可达40%40%，多发性创伤达到，多发性创伤达到11%-25%11%-25%，而严重误吸时，患病率也可，而严重误吸时，患病率也可达达9%-26%9%-26%。国际荟萃分析显示国际荟萃分析显示病死率在病死率在50%左右左右 ；中国上海市；中国上海市1515家家成人成人ICU2001ICU2001年年3 3月至月至20022002年年3 3月月ARDSARDS病死率也高达病死率也高达68.568.5%。第四页，共三十八页。概概 念念急性急性(jxng)(jxng)进行性缺氧性呼吸
7、衰竭进行性缺氧性呼吸衰竭各种肺内外各种肺内外(niwi)(niwi)原因（原因（排出心脏排出心脏）呼吸呼吸(hx)(hx)窘迫窘迫 低氧血症（低氧血症（ALI/ARDS）肺微血管通透性肺微血管通透性肺透明膜形成肺透明膜形成肺顺应性肺顺应性降低降低、V/Q失调失调第五页，共三十八页。ARDS患者患者(hunzh)胸片显示胸片显示“白肺白肺”第六页，共三十八页。ALI与与ARDS是连续的病理生理过程。是连续的病理生理过程。ARDS是是 ALI发展到后期的典型发展到后期的典型(dinxng)表现。表现。ARDS是是MODS的肺部表现。的肺部表现。第七页，共三十八页。ALI/ARDS发病发病(fbng
8、)(fbng)危险因素危险因素直接因素直接因素间接因素间接因素肺或胸部挫伤肺或胸部挫伤肺或胸部挫伤肺或胸部挫伤败血症，脓毒症败血症，脓毒症败血症，脓毒症败血症，脓毒症误吸误吸误吸误吸严重的非胸部创伤严重的非胸部创伤严重的非胸部创伤严重的非胸部创伤淹溺淹溺淹溺淹溺休克休克休克休克严重肺部感染严重肺部感染严重肺部感染严重肺部感染大量输血（输液）大量输血（输液）大量输血（输液）大量输血（输液）吸入有毒气体吸入有毒气体吸入有毒气体吸入有毒气体重症胰腺炎重症胰腺炎重症胰腺炎重症胰腺炎氧中毒氧中毒氧中毒氧中毒药物过量药物过量药物过量药物过量脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓塞体外循环体外循环体外循环体外循环肺
9、移植再灌注损伤肺移植再灌注损伤肺移植再灌注损伤肺移植再灌注损伤 DICDIC第八页，共三十八页。炎症炎症(ynzhng)介质介质细胞因子细胞因子肺泡肺泡(fipo)毛细血管膜毛细血管膜通透性通透性通透通透(tntu)增高型肺水肿增高型肺水肿顽固低氧血症顽固低氧血症肺泡表面张力肺泡表面张力肺泡萎陷肺泡萎陷肺顺应性肺顺应性呼吸频率呼吸频率呼吸辅助肌收缩呼吸辅助肌收缩呼吸功呼吸功功能残气量功能残气量肺内分流肺内分流无效腔通气量无效腔通气量病理生理病理生理第九页，共三十八页。充血充血(chngxu)(chngxu)(chngxu)(chngxu)，水，水肿肿正常正常(zhngchng)肺肺ARDS肺肺
10、第十页，共三十八页。第十一页，共三十八页。第十二页，共三十八页。潜伏期：潜伏期：多数患者于原发病后多数患者于原发病后5d5d内发生内发生ALI/ARDSALI/ARDS，因此极易误认为原发病病情，因此极易误认为原发病病情加剧，失去加剧，失去(shq)(shq)早期诊断的时机。早期诊断的时机。临床表现临床表现第十三页，共三十八页。u进行性呼吸困难、窘迫、紫绀进行性呼吸困难、窘迫、紫绀最早最客观的表现最早最客观的表现特点：呼吸特点：呼吸(hx)(hx)深块，呼吸深块，呼吸(hx)(hx)窘迫，常规吸窘迫，常规吸氧不能改善，原发病无法解释氧不能改善，原发病无法解释u咯血水样痰：咯血水样痰：典型症状之
11、一典型症状之一u烦躁、神志恍惚或淡漠烦躁、神志恍惚或淡漠症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)第十四页，共三十八页。u肺部体征肺部体征早期体征较少早期体征较少，中晚期：干性或湿性罗音中晚期：干性或湿性罗音(lu yn)(lu yn)出现呼吸困难，出现呼吸困难，“三凹症三凹症”体征体征第十五页，共三十八页。早期早期 ：ARDSARDS发病发病24h24h内内胸片显示可无异常胸片显示可无异常或肺血管纹理呈网状增多，边缘或肺血管纹理呈网状增多，边缘(binyun)(binyun)模糊模糊重者可有小片状模糊阴影。重者可有小片状模糊阴影。肺部肺部X线表现线表现(bioxin)第十六页，共三
12、十八页。主要主要(zhyo)(zhyo)特征：肺实变特征：肺实变两肺散在大小不等边缘模糊、浓密的斑片状阴影两肺散在大小不等边缘模糊、浓密的斑片状阴影常融合成大片呈现均匀致密磨玻璃样影，可见支常融合成大片呈现均匀致密磨玻璃样影，可见支气管充气征，心脏边缘清楚气管充气征，心脏边缘清楚常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和肺外带常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和肺外带为主，区别于心源性肺水肿为主，区别于心源性肺水肿中期中期(zhngq)：发病：发病1一一5d第十七页，共三十八页。“白肺白肺”样变：两肺野或大部分呈均匀密度样变：两肺野或大部分呈均匀密度阴影，磨玻璃样改变，支气管充气相明显，阴影，磨玻璃
13、样改变，支气管充气相明显，心影心影(xn yn)(xn yn)边缘不清或消失边缘不清或消失晚期晚期(wnq)：发病多在：发病多在5天以上天以上第十八页，共三十八页。第十九页，共三十八页。第二十页，共三十八页。ALI/ARDSALI/ARDS诊断的主要客观标准诊断的主要客观标准(biozhn)(biozhn)动脉血氧合指数（动脉血氧合指数（PaO2/FiO2PaO2/FiO2）顽固性低氧血症顽固性低氧血症(PaO26OmmHg(PaO26OmmHg和和 PaO2/PaO2/FiO230OmmHg)FiO230OmmHg)仍是临床常用的诊断依据仍是临床常用的诊断依据动脉血气分析动脉血气分析(fnx
14、)第二十一页，共三十八页。1.1.ALI/ARDS的高危因素的高危因素2.2.急性起病急性起病(q bn)(q bn)，呼吸频数和，呼吸频数和/或呼吸窘迫或呼吸窘迫3.3.低氧血症低氧血症:ALI PaO2/FiO230OmmHg ARDS PaO2/FiO2 2OOmmHg4.X4.X线胸片显示线胸片显示:双肺浸润阴影双肺浸润阴影5.5.肺动脉楔压肺动脉楔压18mmHg，或临床除外心源性肺水肿或临床除外心源性肺水肿诊断诊断(zhndun)标准标准第二十二页，共三十八页。治疗原发病，控制感染治疗原发病，控制感染纠正缺氧纠正缺氧机械通气机械通气（合适的（合适的PEEPPEEP和小潮气量）和小潮气
15、量）调解液体调解液体(yt)(yt)平衡平衡营养支持与监护营养支持与监护抢救抢救(qingji)(qingji)：治疗原则：治疗原则第二十三页，共三十八页。治疗治疗ALI/ARDSALI/ARDS的首要原则：的首要原则：积极治疗原发病，尽早除去诱因积极治疗原发病，尽早除去诱因积极控制感染：积极控制感染：常见发病原因常见发病原因 首位首位(shu wi)(shu wi)高危因素高危因素 使用广普抗生素使用广普抗生素积极治疗积极治疗(zhlio)(zhlio)原发病原发病第二十四页，共三十八页。氧疗是纠正氧疗是纠正ARDSARDS患者低氧血症的基本手段患者低氧血症的基本手段氧疗目的：改善低氧血症，
16、氧疗目的：改善低氧血症，使使PaO2达到达到60-80mmHgARDSARDS患者低氧血症严重，常规氧疗难以奏效患者低氧血症严重，常规氧疗难以奏效(zu xio)(zu xio)，机械通气是最主要的呼吸支持手段，机械通气是最主要的呼吸支持手段纠正纠正(jizhng)(jizhng)缺氧缺氧第二十五页，共三十八页。机械机械(jxi)通气通气适应症：能够短期缓解的早期适应症：能够短期缓解的早期ALI/ARDSALI/ARDS患者患者禁忌症：神志不清禁忌症：神志不清(shn zh b qn)(shn zh b qn)、休克、气道自洁能力障碍者、休克、气道自洁能力障碍者ALI/ARDSALI/ARDS
17、患者应患者应慎用慎用NIVPNIVP要求：要求：严密监测患者的严密监测患者的生命体征生命体征及及治疗反应治疗反应无创无创机械机械(jxi)通气通气第二十六页，共三十八页。第二十七页，共三十八页。l有创机械有创机械(jxi)通气通气积极进行积极进行(jnxng)(jnxng)有创机械通气治疗有创机械通气治疗改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害采用采用肺保护性通气策略肺保护性通气策略，气道平台压不超过，气道平台压不超过30-30-3535cmHcmH2 2O OPEEPPEEP：8 8161
18、6cmH2OcmH2O小潮气量小潮气量:6:68 8ml/kgml/kg第二十八页，共三十八页。保持体液负平衡保持体液负平衡,减轻肺水肿减轻肺水肿慎用胶体溶液，避免加重肺水肿慎用胶体溶液，避免加重肺水肿输注新鲜血液，避免栓塞输注新鲜血液，避免栓塞(shuns)(shuns)形成形成使用利尿剂，促进水肿消退使用利尿剂，促进水肿消退u严格控制输液严格控制输液(shy)(shy)量量第二十九页，共三十八页。u营养支持营养支持(zhch)与监护与监护ARDSARDS高代谢，补充营养高代谢，补充营养提倡全胃肠营养提倡全胃肠营养动态检测动态检测(jin c)(jin c)，及时调整方案，及时调整方案第三十
19、页，共三十八页。31Conclusion Aclinician,armedwiththemechanicalventilation,attacksthethreeheadsofRespiratoryFailure:hypoxemia,H y p e r c a p n i a a n d o r g a n d y s f u n c t i o n-Dr.Xin-lingRenSaid第三十一页，共三十八页。呼吸呼吸(hx)支持技术支持技术第三十二页，共三十八页。吸氧装置(zhungzh)第三十三页，共三十八页。配合配合(pih)：护理：护理机械通气治疗机械通气治疗(zhlio)的准备的准备
20、机械通气治疗中的监测与护理机械通气治疗中的监测与护理 临床监测临床监测 仪器及实验室检查结果监测仪器及实验室检查结果监测 气道的护理气道的护理停机前后的护理停机前后的护理第三十四页，共三十八页。配合配合(pih)：护理：护理n呼吸道呼吸道管理管理 n注意维护患者的循环功能注意维护患者的循环功能 n预防感染的护理预防感染的护理 n注意患者临床注意患者临床营养营养支持支持 n心理护理心理护理 n研究显示采用有针对性的护理和方法进行急性研究显示采用有针对性的护理和方法进行急性呼吸窘迫综合征治疗呼吸窘迫综合征治疗(zhlio)临床疗效较好临床疗效较好 第三十五页，共三十八页。36患患者者(hunzh)
21、(hunzh)，女女，2222岁岁，确确诊诊为为IIII型型新新月月体体肾肾小小球球肾肾炎炎，急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭，于于20072007年年4 4月月开开始始口口服服甲甲强强龙龙40mg/40mg/日日.2007.2007年年9 9月月患患者者(hunzh)(hunzh)出出现现高高热热、进进行行性性呼呼吸吸困困难难，收收住住我我科科，入入院时查氧合指数：院时查氧合指数：134134第三十六页，共三十八页。37一个月后一个月后第三十七页，共三十八页。内容(nirng)总结Acute Respiratory Distress Syndrome。Acute Respiratory Distress Syndrome。in adult。ARDS =严重的ALI。Adult Acute(同时发生(fshng)于小孩)。2005年的研究显示，ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万。中国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高达68.5%。一个月后第三十八页，共三十八页。