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1、不寐（失眠）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1 .中医诊断标准：照中华中医药学会发布中医内科常见 病诊疗指南中医病证部分（中国中医药出版社，2008年）。入睡困难，或睡而易醒，醒后不能再睡，重则彻夜难眠，连 续4周以上；常伴有多梦、心烦、头昏头痛、心悸健忘、神疲乏 力等症状；无妨碍睡眠的其他器质性病变和诱因。2 .西医诊断标准：参照ICD-10精神与行为障碍分类（人 民卫生出版社，1993年）。主诉或是入睡困难，或是难以维持睡眠，或是睡眠质量差。（1）这种睡眠紊乱每周至少发生三次并持续一个月以上。（2）日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果。（3）睡眠质和/或量的不满意引起了明显的苦恼或影响了社 会
2、及职业功能。（二）证候诊断（1 ）肝郁气滞证：不寐多梦，胸胁胀满，善太息，平时性 情急躁易怒，舌淡苔白，脉弦。（2）痰热内扰：胸闷心烦不寐，头重目眩，厌食呕恶，暧 气吞酸，苔黄腻，脉滑数。（3 ）阴虚火旺证：心烦，入睡困难，甚则彻夜难眠，多 梦，心悸不安，腰膝疫软，伴头晕耳鸣，健忘遗精，口干津少， 五心烦热，舌红少苔，脉细而数。（4）心脾两虚：多梦易醒，心悸健忘，头晕目眩，面色无 华，饮食无味，肢倦神疲，舌质淡，脉细弱。（5 ）心胆气虚：多梦易于惊醒，胆怯心悸，气短倦怠，小 便清长，舌淡，脉弦细。二、治疗方案（-）中医治疗1、辨证治疗（1 ）肝郁气滞证症状：不寐多梦，胸胁胀满，善太息，平时性情
3、急躁易怒， 舌淡苔白，脉弦。治法：疏肝解郁，养心安神方药：可选用柴胡疏肝散、柴胡加龙骨牡蛎汤、越鞠丸加减。方药举例：柴胡1525g,半夏10g,夏枯草20g,黄苓10g, 夜交藤30g,炒枣仁50g,生龙骨20g （先煎），生牡蛎20g （先 煎），茯神20g等。若肝郁化火，目赤耳鸣，口干而苦，舌红，苔白，脉弦数， 可加龙胆草10g,桅子10g,泽泻10g,车前草10g；若头晕目眩, 头痛欲裂，不寐欲狂，大便秘结者，可加天麻10g,钩藤20g、 大黄（后下）15g、芒硝5g （冲服）。中成药：逍遥丸或柴胡疏肝丸、舒肝解郁胶囊、舒眠胶囊等。（2 ）痰热内扰症状：胸启心烦不寐，头重目眩，厌食呕恶，
4、暧气吞酸，苔 黄腻，脉滑数。治法：化痰清热，和中安神方药：温胆汤加减。方药举例：半夏10g,陈皮15g,竹茹20g,茯苓20g,枳实 10g,黄连15g,桅子15g等。心悸，惊惕，加入珍珠母、朱砂；彻夜不寐，大便秘结，可 用嚎石滚痰丸。（3 ）阴虚火旺证症状：心烦，入睡困难，甚则彻夜难眠，多梦，心悸不安， 腰膝痕软，伴头晕耳鸣，健忘遗精，口干津少，五心烦热，舌红 少苔，脉细而数。治法：滋阴降火，清心安神方药：黄连10g,肉桂3g,丹参30g,生地20g,麦冬20g, 柏子仁20g,炒枣仁30g,山桅10g,白芍20g,远志10g,石斛 30g,莲子心10g,知母15g,百合20g,连翘20g。
5、盗汗加浮小麦15g,生龙骨20g （先煎），生牡蛎20g （先煎）。 中成药：乌灵族鼠 百乐眠胶囊、杞天口服液等。（4 ）心脾两虚症状：多梦易醒，心悸健忘，头晕目眩，面色无华，饮食无 味，肢倦神疲，舌质淡，脉细弱。治法：补益心脾，养心安神方药：归脾汤加减黄茂20g,党参15g,白术20g,甘草10g,当归15g,远志 15g,酸枣仁30g,茯神25g,龙眼肉20g,木香10g。失眠重，加五味子、合欢花、夜交藤、柏子仁；脱闷纳呆， 舌苔腻，加法半夏、陈皮、茯苓、厚朴。（5）心胆气虚症状：多梦易于惊醒，胆怯心悸，气短倦怠，小便清长，舌 淡，脉弦细。治法：益气镇惊，安神定志方药：安神定志丸和酸枣仁汤
6、。党参15g,茯苓20g,茯神15g,远志20g,龙齿20g,石菖 蒲15g,酸枣仁30g,知母15g,川茸10g等。惊惕不安，心悸较甚，加生牡蛎、朱砂。2、其他治法(1 )针灸：取穴：印堂、神庭、内关。配穴：心脾两虚者 加神门、三阴交；胃腑不和者加足三里、中皖、丰隆、阴陵泉； 阴虚火旺者加肾俞、太溪、太冲；肝火上扰者加风池、行间、肝 俞。(2 )音乐疗法：音乐床(3)认知行为疗法a.正确认识睡眠。人在清醒一定时间后，大脑会自动进入睡 眠状态，不必为睡眠减少过度担心。b.不要过分强调睡眠长度，只要白天不感觉疲倦就可以。c.有了睡意再上床，不要希望通过早睡增加睡眠时间，入睡 前在床上逗留时间越长
7、反而入睡越难。d.每天定时起床，日间适当接受阳光沐浴，以促进形成正常 的睡、醒节律。e.进行必要的体育锻炼，如每天打太极拳；f.睡前患者可用一手掌放在后枕部，用另一手手指揉按双眉 中间印堂穴；g.深呼吸法：先将肺内气体尽力呼净；然后均匀吸入空气， 意想将空气吸到足跟，直至不能再吸，呼出与吸入控制用最慢速 度，不必数呼吸次数。注意事项(1)睡眠环境宜安静、舒适，睡时不宜穿紧身衣服；(2)晚饭宜有营养、易消化，宜适量忌过饱；(3)睡前半小时不吸烟，不饮酒、浓茶和咖啡等；(4)睡前不进行激烈运动、不观看令人激动的节目；(5)注意精神调摄，消除思想顾虑，克服过度的紧张、兴 奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等
8、不良情绪，保持心情舒畅； 三、疗效评价(一)评价标准1 .疾病判定标准(1)症状标准：几乎以失眠为唯一的症状，包括难以入睡、睡眠不深、多 梦、早醒，或醒后不易再睡，醒后不适感、疲乏，或白天困倦等。具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念。(2)严重标准：对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或 社会功能受损。(3)病程标准：至少每周发生3次，并至少已1个月。(4)排除标准：排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性 失眠。4)说明：如果失眠是某种躯体疾病或精神障碍(如神经衰 弱、抑郁症)症状的一个组成部分，不另诊断为失眠症。(2)病例纳入标准1 .符合西医失眠诊断标准，症状持续一个月以上。2 .符合中医
9、失眠症的诊断标准3 .年龄在18岁以上，65岁以下者。2 .证候判定标准参照中药新药治疗失眠的临床研究指导原则的疗效标准 评定。临床痊愈：睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间增加至6小时 以上，睡眠深沉，醒后精神充沛。显效：睡眠明显好转，睡眠时间增加3个小时以上，睡眠深力口有效：症状减轻，睡眠时间较前增加不足3小时。无效：睡眠无明显改善。3 .其他：多导睡眠监测费指标，REM阶段次数、觉醒次数、 各期睡眠时间及百分比入睡潜伏期等。(二)评价方法(一)疗效性评价1 .通过睡眠质量匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)对失眠症主症 疗效评定对治疗前后睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、日间功能、催眠药物睡眠
10、障碍等主症进行综合评定(刘贤臣，唐茂 芹，胡蕾，等.匹兹堡睡眠质量指数的信度和效度.中华精神科杂 志，1996, 29： 10 32107.)临床痊愈：匹兹堡睡眠质量量表总分减分率275%显 效：匹兹堡睡眠质量量表总分减分率250%-74%V75%有 效：匹兹堡睡眠质量量表总分减分率225%-49%24%无 效：匹兹堡睡眠质量量表总分减分率不足25%2 .中医证候改善程度的判定临床痊愈：中医临床症状、 减少295%。显 效：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分体征明显改善，证候积分减少三70%95%有 效；中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少2 30%70%无 效：中医临床症状、体征
11、均无明显改善，甚或加重， 证候积分减少不足30%。3 .中医单项症状疗效判定临床痊愈：症状消失。显 效：症状好转，由重度到轻度（+f+）。有 效：症状好转，由重度到中度（+-+）,或由中度 到轻度（+）。无 效：症状无改变。注：计算公式（尼莫地平法）（治疗前积分一治疗后积分）治疗前积分X100%。（二）总体效果评价1 .观察指标（1） .总体疗效完成临床路径的1349例患者中，症状改善1250例（92. 7%）, 临床痊愈305例（22.6%）,好转945例（70. 1%）。临床痊愈及好 转占病例总数的100. 0%o（2） .疗效分析采用以上评价标准和方法对治疗效果进行评价，主要疗效点 为：以睡眠时间及质量的改善为主要评价指标；有并发症者进一 步评价其改善程度。2 .数据统计（1）改善症状1349例患者睡眠时间及质量改善1349例（100%）；未改善 n 例（0%）0（2）心理症状的改善1349例患者中798例有心理症状，其中心理症状改善661 例（82.8%）。