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1、中医院脑病科诊疗方案中风病(脑梗死)急性期诊疗方案一、概述：脑梗死(cerebral infarction , CI)是缺血性卒中的总称， 包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引 起局限性脑组织的缺血性坏死或软化，而出现相应的神经系统病症。相当于中医 中风病范围。二、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的 中风病中医诊断疗效评定标准(试行，1995年)。主要病症：偏瘫、神识昏蒙，言语骞涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要病症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆病症
2、。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆病症、 年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2.西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定 的国急性缺血性脑卒中诊治指南2010。(1)急性起病(2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损(3)病症和体征持续数小时以上(4)脑CT或MRI排除脑出血和其它病变(5)脑CT或躲I有责任梗死病灶。(二)疾病分期1 .急性期：发病2周以内。2 .恢复期：发病2周至6个月。3 .后遗症期：发病6个月以后。(三)病类诊断眩晕（椎动脉供血缺乏）诊疗方案一、概述：眩即眼前发花
3、或发黑，晕即感觉自身或外物旋转，站立不稳，二 者总称眩晕。是以眼花或眼前发黑，视物旋转动摇不定，或自觉头身动摇为主要 临床特征，同时或兼见耳鸣、耳聋、恶心、呕吐、怠懈、肢体震颤等病症。多见 于后循环椎一基底动脉系统血管病、内耳性眩晕、颈椎病及高血压病、低血糖, 贫血，脑动脉硬化等。眩晕由风阳上扰，痰瘀内阻等导致脑窍失养，脑髓不充, 临床上以头晕、眼花为主症的一类病证。二、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的中医内科常见病诊疗指南 一中医病证局部（2008年），及实用中医内科（王永炎、严世芸主编，第二版，上海科学技 术出版社，2009年）。（1）头晕目眩，视物旋转，轻侧闭
4、目即止，重者如坐舟船，甚至仆倒。（2）可伴恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等。（3）起病较急，常反复发作，或渐进加重。2、西医诊断标准：参照眩晕（栗秀初，黄如训主编，第四军医大学出版 社，第二版，2008年）。诊断要点：（1）眩晕为发作性视物或自身旋转感、晃动感，不稳感，多因头位或（和） 体位变动而诱发。（2）眩晕同时或伴有其他脑干等一过性缺血的病症，如眼症（黑蒙、闪光、 视物变形、复视等）、内耳疼痛、肢体麻木或无力，猝倒、晕阙等。（3）有轻微脑干损害体征，如角膜和（或）咽部反射减退或消失，调节和 （或）辐揍障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的眼震以及阳性的病理反 射等。（4）
5、测血压，查红蛋白、红细胞计数及心电图、电侧听、脑干诱发电位、 颈椎X线摄片、经颅多普勒超声有助明确诊断。有条件做CTMRI或MRA检查。（5）肿瘤、脑外伤、血液病、脑梗死、脑出血等引起的眩晕患者除外。眩 晕程度分级标准：0级：无眩晕发作或发作已停止。1级：眩晕发作中和过后的日常生活均不受影响。n级：发作中的日常生活被迫停止，过后很快完全恢复。in级：发作过后大局部日常生活能自理。IV级：过后大局部日常生活不能自理。V级：发作过后全部日常生活不能自理，且需别人帮助。轻度：0、1级；重度：II in级；重度：iv v级。(二)征候诊断(1)风痰上扰证：眩晕有旋转感或摇晃感、漂浮感，头重如裹，伴有恶
6、心 呕吐或恶心欲吐、呕吐痰涎，食少便澹，舌苔白或白腻，脉弦滑。(2)阴虚阳亢证：头晕目眩，心烦失眠，多梦，面赤，耳鸣，盗汗，手足 心热，看哦片、口干，舌红少苔，脉细数或弦细。(3)肝火上炎证：头晕且疼，其势较据，目赤口苦，胸胁胀痛，烦躁易怒， 寐少多梦，小便黄，大便干结，舌红苔黄，脉弦数。(4)痰瘀阻窍证：眩晕而头重昏蒙，伴胸闷恶心，肢体麻木或刺痛，唇甲 紫绡，肌肤甲错，或皮肤如蚁行状，或头痛，舌质暗有瘀斑，苔薄白，脉滑或涩。(5)气血亏虚证：头晕目眩，动那么加剧，遇劳那么发，面色胱白，抓甲不荣， 神疲乏力，心悸少寐，纳差食少，便溥，舌淡苔薄白，脉细数。(6)肾精缺乏证：眩晕久发不已，听力减退
7、，耳鸣，少寐健忘，身倦乏力， 腰酸膝软，舌红，苔薄，脉弦细。三、治疗方案(一)中医辨证治疗1、风痰上扰证治法：祛风化痰，健脾和胃。方药：半夏白术天麻汤加减。制半夏、白术、天麻、茯苓、生姜、橘红、大 枣。2、阴虚阳亢证治法：镇肝熄风，滋阴潜阳。方药：镇肝熄风汤加减。怀牛膝、代赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、生白 芍、元参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草。3、肝火上炎证治法：平肝潜阳，清火息风。方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤、石决明、川牛膝、益母草、黄苓、桅 子、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神。4、痰瘀阻窍证治法：活血化瘀，通络开窍。方药：条谈汤合通窍活血汤加减。胆南星、半夏、枳实、茯苓、陈皮、石菖
8、 蒲、竹茹、麝香（冲服，或白芷代）、丹参、赤芍、桃仁、川穹、红花、牛膝、 葱白、生姜、大枣。5、气血亏虚证治法：补益气血，健运脾胃。方药：八珍汤加减。人参（或党参）、黄黄、当归、炒白术、茯苓、川苗、 熟地黄、生白芍、肉桂、枸杞子、怀牛膝、灸甘草。6、肾精缺乏证治法：补肾填精，充养脑髓。方药：河车大造丸加减。紫河车、龟甲、黄柏、杜仲、怀牛膝、天冬、生 地、麦冬、党参、茯苓。口服中成药：1、步长脑心通：4粒，3次/日，口服。功能：益气活血。适用于气虚血瘀 者。2、六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸：功能滋养肝肾，每次6-8粒， 日三次，1个月为一个疗程。3、金匮肾气丸：功能温补肾阳，金匮肾气丸每次
9、每次6-8粒，日三次，1 个月为一个疗程。静脉滴注中药注射液1、益气养阴扶正类生脉注射液、参麦注射液：益气固脱，养阴生津:。参苗扶正注射液：扶正固本，益气活血。2、活血化瘀类：香丹注射液、脉络宁：活血通络。（二）中医外治1、针刺治疗体针：百会、四神聪、风池（双）、三阴交。耳穴：肾区、脑干、神门。辨证取穴：风痰上扰加丰隆、内关；阴虚阳亢加太溪、肝俞；肝火上炎加 行间、太冲；气血亏虚加足三里、血海；肾精缺乏加太溪、关元；痰瘀阻窍加膈 俞、脾俞。2、其他疗法（1）根据患者情况，可选用耳尖放血疗法。（2）可选用以下设备辅助治疗：多功能艾灸仪、数码经络导平仪、针刺手 法针疗仪；智能通络治疗仪等。（三）护
10、理L静卧，预防跌伤。2.防止忧郁、焦虑等不良情绪等。四.转归预后本病以阴虚阳亢、气血亏虚的虚证多见，由于阴虚无以制阳，或气虚那么生痰 酿湿等，可因虚致实，而转为本虚标实之证；另一方面，肝阳、肝火、痰浊、瘀 血等实证日久，也可伤阴耗气，而转为虚实夹杂之证。中年以上眩晕由肝阳上扰、 肝火上炎、瘀血阻窍眩晕者，由于肾气渐衰，假设肝肾之阴渐亏，而阳亢之势日甚， 阴亏阳亢，阳化风动，血随气逆，夹痰夹火，上蒙清窍，横窜经络，可形成中风 病，轻那么致残，重那么致命。眩晕病情轻者，治疗护理得当，预后多属良好；病重经久不愈，发作频繁, 持续时间较长，严重影响工作和生活者，那么难以根治。-五.预防与调摄保持心情开
11、朗愉悦，饮食有节，注意养生保护阴精，有助于预防本病。患者的病室应保持安静、舒适，防止噪声，光线柔和。保证充足的睡眠，注 意劳逸结合。保持心情愉快，增强战胜疾病的信心。饮食以清淡易消化为宜，多 吃蔬菜、水果，忌烟酒、油腻、辛辣之品，少食海腥发物，虚证眩晕者可配合食 疗，加强营养。眩晕发作时应卧床休息，闭目养神，少作或不作旋转、弯腰等动 作，以免诱发或加重病情。重症病人要密切注意血压、呼吸、神志、脉搏等情况， 以便及时处理。六、难点分析及解题思路难点：如何须防眩晕复发眩晕成因较多，在明确其病因时，给予药物、手术等对因治疗外，缓解期中 医药辨证施治，求因治本较有成效，主要以“缓那么固其本”为原那么。
12、缓解期多偏 虚，有气虚、血虚、肾虚之不同，对中气缺乏，清阳之气不能上荣者.予以益气 健脾，升清荣脑，药用黄黄、党参、升麻、葛根、蔓荆子、细辛等，或用补中益 气汤；对血虚不能上荣于脑者，予以益阴补血柔肝，药用生地黄、当归、白芍、 何首乌、枸杞子、菊花等；对肾精亏虚，髓海失养而脑转耳鸣者，予以培补肾精 外，必知肾乃水火之宅，有偏阴偏阳之别.对阴精缺乏者，宜滋补肾阴，药用生 熟地黄、女贞子、早莲草、何首乌、白芍、当归等；偏肾阳亏虚者.药用肉茯蓉、 菟丝子、仙茅、淫羊蕾、补骨脂、覆盆子、杜仲等。在使用培补肾精约时，要避 免滋腻呆补，必补中寓通，可加人陈皮、谷芽、麦芽、砂仁等健脾开胃药，慎防 脾胃受伤，
13、运化失司，复引痰浊内生而致复发。同时，应提高身体素质，量力而行，适当锻炼，增强体质，劳逸结合；防止 体力和脑力的过度劳累，防止强烈、突然的头部运动，少作或不作颈部旋转、弯 腰动作，特别己发现某一体位容易引发眩晕时，更应防止，以防诱发眩晕；向时 要结合调情志，保持心情舒畅、乐观，忌暴怒、惊恐等刺激：饮食宜清淡，富于 营养，结合适当的饮食方法；忌暴饮暴食，过食肥甘厚腻之品，以免伤及脾胃， 酌生痰浊而发眩晕。七、疗效评价（一）评价标准中医疗效评定标准参照1993年中华人民共和国和国卫生部制订发布的中 药新药临床研究指导原那么（第一辑）中规定的疗效。定相应的疗效指数标准。痊愈：眩晕等病症消失，疗效指数
14、大于等于90%显效：眩晕等病症明显减轻，头微有昏沉或头晕目眩轻微但不伴有自身及景 物的旋转、晃动感，可正常生活及工作。疗效指数大于等于70%,同时小于90%有效：头昏或眩晕减轻，仅伴有轻微的自身或景物的旋转、晃动感，虽能坚 持工作，但工作和生活受到影响。疗效指数大于等于30%,同时小于70%无效：头昏沉及眩晕等病症无改善或加重，疗效指数小于30%头痛（偏头痛）诊疗方案一、概述：偏头痛是一组常见的血管性头痛，为发作性神经血管功能障碍引 起，临床是以反复发作性一侧或双侧剧烈搏动样头痛,常伴有恶心、呕吐为特征； 发作前可有视觉，肢体感觉，运动障碍，情绪改变等先兆.多在青春期发病，常有 家族史。在头痛
15、间歇期一切正常。中医文献，把偏头痛归于“头风”范畴。二、诊断（一）疾病诊断1 .中医诊断标准：参照王永炎、严世芸主编的实用中医内科学（上海科 技出版社，2009年）。（1）主要病症：头痛，或全头痛，或局部疼痛，性质可为剧痛、隐痛、胀痛、 搏动痛等。急性起病，反复发作，发病前多有诱因，局部病人有先兆病症。（2）辅助检查：应查血常规、测血压，必要时进行颅脑cT、MRI检查、脑脊 液、脑电图、经颅多普勒彩色超声（TCD）、血液流变学指标，排除器质性疾病。2 .西医诊断标准:参照HIS国际头痛疾病分类（2004年）第二版（：ICHD-II） 原发性头痛（偏头痛）诊断标准。（1）偏头痛不伴先兆A、至少5
16、次疾病发作符合标准BD。B、每次疼痛持续472小时（未治疗或治疗无效）a.C、至少具有以下之中两个特征：单侧性；搏动性；程度为中度或重 度（日常活动受限或停止）；因日常的体力活动加重，或导致无法进行日常运动 （如走路或爬楼梯）。D、发作期间至少具有以下的一项：恶心和/或呕吐；畏光和怕声。E、不能归因于另一疾病。（2）偏头痛伴典型先兆A、至少2次疾病发作符合标准BD。B、先兆包括以下病症至少一种，但没有运动机能减弱：完全可逆的视觉 病症，包括阳性的表现（如：点状色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性的表现（如视野缺 损）；完全可逆的感觉病症，包括阳性的表现（如针刺感）和/或阴性的表现（如 麻木）；完全可
17、逆的言语困难性语言障碍。C、以下标准至少二项：双侧视觉病症和/或单侧感觉病症；至少一种先 兆病症逐渐开展历时/5分钟和/或不同的先兆病症相继出现历时/5分钟：每 种病症持续2 5分钟且W60分钟。D、头痛符合无先兆偏头痛的标准B_D,开始时伴有先兆病症发生，或在先 兆发生后60分钟以内出现。E、不能归因于另一疾病。(3)偏头痛其他类型(二)证候诊断3 .肝阳上亢证：头痛而胀，或抽搐跳痛，上冲巅顶，面红耳赤，耳呜如蝉， 心烦易怒，口干口苦，或有胁痛，夜眠不宁，舌红，苔薄黄，脉沉弦有力。4 .痰浊内阻证：头部跳痛伴有昏重感，胸月完满闷，呕恶痰涎，苔白腻，脉 沉弦或沉滑。5 .瘀血阻络证：头痛跳痛或
18、如锥如刺，痛有定处，经久不愈，面色晦黯， 舌紫或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦或涩。6 .气血两虚证：头痛而晕，遇劳那么重，自汗，气短，畏风，神疲乏力，面 色胱白，舌淡红，苔薄白，脉沉细而弱。7 .肝肾亏虚证：头痛，额红，潮热，盗汗，五心烦热，烦躁失眠，或遗精， 性欲亢进，舌红而干，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。三、治疗方案(一)中医辨证治疗1、发作期治疗、预防性治疗均可辨证选择口服中药汤剂(1)肝阳上亢证治法：平肝潜阳，熄风止痛。方药：天麻钩藤饮加减。天麻9g、桅子9g、黄苓9g、杜仲9g、益母草9g 桑寄生9g、夜交藤9g、朱茯神9g、川牛膝12g、钩藤12g、后下12g、石决明(先 煎)18g
19、o(2)痰浊内阻证治法：燥湿化痰，降逆止痛。方药：半夏白术天麻汤加减。半夏4. 5g、白术3g天麻3g陈皮3g茯苓 3g、甘草(炙)1. 5g、生姜2片、大枣3个、蔓荆子3g。(3)瘀血阻络证治法：活血化瘀，行气止痛。方药：桃红四物汤加味。桃仁9g、红花6g、川号9g、生地12g、当归9、 白芍9g、羌活10g、独活10g,鸡血藤12g、白芷9g、细辛3g、防风6g、泽泻9g、意瑟仁12go（4）气血两虚证治法：补气养血，缓急止痛。方药:八珍汤加减。当归（酒拌）10g、川百5g、白芍药8g、熟地黄（酒拌）15g、 人参3g、白术（炒）10g、茯苓8g、炙甘草5g。（5）肝肾亏虚证治法：滋养肝肾
20、，育阴潜阳。方药：镇肝熄风汤加减。枸杞子40g、菊花40g、熟地黄160g、山茱萸（制） 80g、牡丹皮60g、山药80g、茯苓60g、泽泻60g。2、对于病程长、证候要素较多如同时具有风、瘀、痰湿等证的偏头痛患者 可选用正天丸等治疗。3、辨证选择口服中成药：在头痛缓解后使用中药汤剂或中成药维持治疗， 如正天丸（胶囊）、川苟茶调丸（散、颗粒、片）、元胡止痛片（胶囊、颗粒、滴丸）、 养血清脑颗粒、镇脑宁胶囊等。4、静脉滴注中药注射液：在偏头痛发作期或住院患者辨证选用中药注射液 静脉滴注。香丹注射液、川萼嗪注射液、脉络宁注射液等。（二）中医外治1. 一般头痛可按摩太阳，推印堂，拿风池，点按合谷穴。
21、2 .根据头痛的轻重缓急，或针、或灸、或点刺放血，或局部取穴、或远道 取穴、或两者兼用，方法有耳针、腕踝针、电针等。主穴：风池、太阳、百会、合谷。配穴：瘀血头痛可配合阿是穴、血海、三阴交；痰浊头痛可配合头维、丰隆、 阴陵泉；肝阳头痛可配太冲、太溪；气血两虚头痛可配心俞、脾俞、胃俞、足三 里；阴虚阳亢头痛可配肾俞、肝俞、太冲、太溪。3 .可选用阿是穴邻点透刺加缠针震颤法、热敏灸疗法、浅针疗法、火针疗 法等，用于治疗偏头痛发作期或预防性治疗。（1）阿是穴邻点透刺加缠针震颤法标出阿是穴，使用0.30mm直径，长40nlm 的不锈钢毫针，以1015度的角度进针，缓慢边捻转边向阿是穴透刺；得气后， 向右
22、轻轻捻转针柄180360度，使软组织轻轻缠绕针尖，此时，患者针感会增 强，然后行250500次/分的震颤法1分钟，轻轻回转针柄180360度，留针 5分钟；如此反复操作5次后出针。考前须知：在针下空松时缓慢出针，按压针孔1分钟以防出血。（2）热敏灸疗法：热敏穴位以头面部、背部及小腿外侧为高发区，多出现在 头部局部压痛点、风池、率谷、至阳、肝俞、阳陵泉等区域。每次选取上述2 3组穴位。每次治疗以灸至感传消失为度，每天卜2次。10次为1个疗程。（3）浅针疗法取百会、合谷（双侧）、上星、神庭、太阳（双侧）、列缺，宜先补后泻。久病 者，宜补多泻少。假设偏头痛，加风池（双侧）、丝竹空（双侧）、足三里（双
23、侧），用 平补平泻；痰多，加尺泽（双侧），用平补平泻；风邪外感，加外关（双侧）、风府、 大椎，用泻法；湿盛，加脾俞（双侧），用补法，小肠俞（双侧），用泻法。每日1 次，10次为一疗程，疗程间隔1星期。（4）火针疗法：取阿是穴（痛点）。局部酒精常规消毒，选用细火针，烧红烧 透后，对准阿是穴，速刺疾出。不留针。出针后用消毒干棉球重按针孔片刻，每 周治疗2次，5次为一疗程。点刺头部痛点注意速度宜快，防止烧燃头发。4 .根据病情可选择塞鼻法，选用活血、通络、止痛等中药研细末后，用布 袋包少许药末塞鼻。左侧头痛塞右鼻孔，右侧头痛塞左鼻孔，发作时用。如用川 苛、白芷、制远志各50g,冰片7g,共为细末，和
24、匀，用布袋包少许药末塞鼻。 也可采用搐鼻法，将中药研末后，每次用少许药末吸入鼻内。5 .相关中医诊疗设备光电治疗仪、疼痛治疗仪可辅助止痛。（三）内科基础治疗1 .治疗原那么：（1）积极开展患者教育；（2）充分利用各种非药物干预手段， 包括按摩、理疗、生物反应治疗、认知行为治疗和针灸等；（3）药物治疗包括急 性发作期治疗和预防性治疗两大类，注意循证地使用。2 .发作期治疗:早期可选用麦角胺制剂，可肌肉注射安定20mg或氯丙嗪 2550mg以控制病症.可给予1.0g利多卡因加入5%葡萄糖盐水500nli中，以1ml/ 分的速度静滴，同时监测血压.3 .预防性治疗（1）抗癫痫药，如丙戊酸钠、托毗酯等
25、。（2） B肾上腺受体阻滞剂，如普纳洛尔、美托洛尔等。（3）钙离子通道阻滞剂，如氟桂利嗪、维拉帕米。（4）抗抑郁药，如阿米替林、氟西汀、丙咪嗪等。（四）护理护理的内容包括体位选择、饮食、脑科观察、并发症的预防与护理等，并注 意做好健康宣教工作。四、考前须知1 .并发症处理(1)脑血管意外：结合病史、神经系统定位及颅脑CT、MRI检查结果，及 时予以相应的治疗，必要时请神经科诊治。(2)高血压脑病：应及时给予降压治疗。2 .生活要有规律，防止过度劳累，应戒烟、酒，保持情绪稳定。3 .头痛剧烈者，宜卧床休息，环境宜清静，光线不宜过强。4 .饮食：宜清淡，忌辛辣、肥甘之品。五、难点分析及解题思路难点
26、分析：顽固性偏头痛的止痛，偏头痛发作期的治疗以控制病症为目的, 在发作先兆期迅速给予药物以图阻止发作，在发作期给予药物以图减轻头痛程度 和缩短发作持续时间，临床上尚能到达一定的疗效。但顽固性的偏头痛痛性剧烈, 需屡次重复使用止痛药物，或长期使用预防性治疗药物，这些药物都不同程度的 存在着一些副作用，如由于血管收缩剂的使用，可使患者更易发生心肌梗死、 肾动脉狭窄、脑梗死、外周小动脉闭塞引起坏疽,或局部病人可发生纤维化疾病； 前列腺素抑制剂一一阿司匹林，主要有胃肠道刺激病症，长期大量应用可引起 慢性中毒；假设使用可待因、吗啡、哌替定等麻醉止痛剂，止痛效果较好但易成 瘾，导致其使用受到限制。解题思路
27、:开掘中医药参与治疗的优势，关键在于合理运用中西医治疗方法, 早期先用止痛药控制病情，同时施以辨证论治，这样既可以见效快，又可巩固疗 效，减少止痛药的剂量及减轻其副作用。中医药治疗不可拘泥于使用止痛药，而 应以中医整体观念对本病辨证论治，辨经用药，坚持整体与局部相结合，辨证与 辨病相结合，内治与外治相结合，长期与短期治疗相结合，以能全面调整人体阴 阳、气血、脏腑、经络之间的平衡，使人处于最正确状态。对偏头痛目前尚缺少高效、速效的中药止痛剂，应采用中成药口服、针灸、 外治等综合疗法进行止痛(参照“治疗”局部的内容)。其中针灸治疗可调理经 络气血及脏腑功能，到达迅速止痛的效果。外治法可通过敷、熨、
28、滴鼻、塞鼻或 蒸熏使药物迅速起效以止痛。六、疗效评价发作期疗效评价参照以下标准(参考European Federation of Neurological Societies (EFNS) 2006 年(EFNS guide ine on the drug treatment of migraine report Of an EFNS task Force) 2009 年(guideline on the drug treatment of migraine revised report of an EFNS task force)：(1)治愈：用药24小时内疼痛消失，其后48小时内头痛无再次
29、发作。1 .中经络：中风病无意识障碍者。2 .中脏腑：中风病有意识障碍者。(四)证候诊断1 .中脏腑(1)痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或不语，痰鸣 漉漉面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻， 脉沉滑缓；(2)痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或不语，鼻鼾 痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、 舌苔黄腻，脉弦滑数。(3)元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自 遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。2 .中经络(1)风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤
30、便干， 舌质红绎，舌苔黄腻而干，脉弦数。(2)风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦 滑。(3)痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄 腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。(4)阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或 无苔，脉弦细数。(5)气虚血瘀证：面色胱白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便澹，手 足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。三、治疗方案(一)中医辨证治疗中风病(脑梗死)急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、 平肝息风、化痰通络为主要治法。1 .中脏腑(1)痰热内闭证治法：清热化痰，醒神开窍。方药
31、：羚角钩藤汤和温胆汤加减。羚羊角粉冲、生地、钩藤、菊花、茯苓、 白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川茸、丹皮、半夏、陈皮、桅子等。中成药：(2)有效：用药24小时内头痛病症从中度、重度减轻到轻度，其后48小时 内并维持疼痛减轻。(3)无效：用药72小时内头痛无明显缓解。灌服或鼻饲安宫牛黄丸、口服局方至宝丸、牛黄清心丸、紫雪散等。(2)痰蒙清窍证治法：燥湿化痰，醒神开窍。方药：涤痰汤加减。制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、 竹茹、甘草、生姜等。中成药：灌服或鼻饲苏合香丸、口服复方鲜竹沥液等。(3)元气败脱证治法：益气回阳固脱。方药：急予参附汤加减频频服用，人参另煎兑量、附子先煎半小时等。2
32、 .中经络(1)风火上扰证治法：清热平肝，潜阳息风。方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤后下、生石决明先煎、川牛膝、黄苓、 山桅、夏枯草等。中成药：天麻钩藤颗粒等。(2)风痰阻络证治法：息风化痰通络。方药：化痰通络方加减。法半夏、生白术、天麻、紫丹参、香附、酒大黄、 胆南星中成药：华佗再造丸、通脉胶囊等。(3)痰热腑实证治法：化痰通腑。方药：星篓承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲服、胆南星、瓜篓等。中成药：安脑丸、牛黄清心丸等。(4)阴虚风动证治法：滋阴息风。方药：镇肝熄风汤加减。生龙骨先煎、生牡蛎先煎、代赭石先煎、龟板先煎、 白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川号等。中成药：大补阴丸、知
33、柏地黄丸等。(5)气虚血瘀证治法：益气活血。方药：补阳还五汤加减。生黄黄、全当归、桃仁、红花、赤芍、川苟、地龙等。中成药：消栓通络片、脑心通胶囊等。3 .常见变证的治疗中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。（1）呃逆如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者, 可用人参粳米汤加减（西洋参，粳米）以益气养阴，和胃降逆。如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏谓语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄燥 起芒刺，脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲服、厚朴、 枳实、沉香粉冲服以通腑泄热，和胃降逆。如烦热病症减轻，但仍呃声频频，可予平逆止呃汤（经验方）治疗。
34、炒刀豆、 青皮、枳壳、旋覆花（包）。制半夏、枇杷叶、莱瓶子，鲜姜以和胃理气降逆。 兼有气虚者，可加生晒参。（2）呕血：出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红 苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减。水牛角先煎，生地、 赤芍、丹皮以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白药或三七粉、生 大黄粉等鼻饲。如出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血。（二）静脉滴注中药注射液1 .中脏腑痰蒙清窍证：选用醒脑静注射液静脉滴注；痰热内闭证：选用清开灵注射液静脉滴注；元气败脱证：选用参麦注射液或参附注射液或生脉注射液等具有扶正作用的 中药注射液静脉滴注。2 .中经络：可选用具有活
35、血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：香丹注 射液、川与嗪注射液、三七总皂昔注射液等可以选择使用。（三）针灸治疗1 .应用时机：针灸在病情平稳后即可进行。2 .治疗原那么：按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位 配值和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、 眼针、腹讣、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。3 .针灸方法临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。主穴： 肩齿禹、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、 昆仑、太抻、太溪；闭证加十二井穴、合谷、太冲；脱证加关元、气海、神阙。 在选择治疗方案的同时，根据中
36、风病(脑梗死)急性期常见病症，如吞咽困难、便 秘、尿失禁、尿潴留、复视、语言障碍等加减穴位。如吞咽困难可加翳风等，或 采用咽后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按 摩或热敷。也可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原那么选用不同的治疗方法, 划醒脑开窍针刺法、头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等，可根据临床症 状选用项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。(1)醒脑开窍针刺法治那么：醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。主穴：内关、水沟、三阴交辅穴：极泉、尺泽、委中配穴：吞咽障碍加风池、完骨、天柱；手指握固加合谷；语言不利加上廉泉， 金津、玉液
37、放血；足内翻加丘墟透照海。肝阳暴亢者，加太冲、太溪：风痰阻络 者，加丰圈、合谷；痰热腑实者，加曲池、内庭、丰隆；气虚血瘀者，加足三里、 气海；阴虚风动者。加太溪、风池；口角歪斜者，加颊车、地仓：上肢不遂者， 加肩鹘、手三里、合谷；下肢不遂者，加环跳、阳陵泉、阴陵泉、风市。中脏腑闭证加十二井穴(点刺 出血)、太冲、合谷；脱证加灸关元、气海、神阙。操作：先刺双侧内关穴，直刺0.51寸，采用捻转提插相结合的泻法，操 作1分钟；再刺水沟，在鼻中隔下向上斜刺0. 3-0. 5寸，用重雀啄泻法，以 眼球湿润或流泪为佳。刺三阴交时，沿胫骨内侧缘与皮肤成450角，进针11. 5 寸，使针尖刺到三胡交穴，用提插
38、补法，使下肢抽动3次。刺极泉时，在原穴位 置下1寸心经上取穴，避开腋毛，直刺11. 5寸，用提插泻法，以患者上肢抽 动3次为度：尺泽屈肘成120度角，直刺1寸，提插泻法，使前臂和手指抽动3 次：委中采用仰卧直退抬高取穴，直刺0. 5_1寸，用提插泻法使下肢抽动3次。 风池、完骨、天柱均针向喉结，进针22. 5寸，采用小幅度高频率捻转补法1 分钟，使局部产生酸胀感。合谷针向三间穴，进针1-1. 5寸，采用提插泻法，使 患者第二手指抽动或五指自然展开为度。上廉泉针向舌根1. 5-2寸,用提插泻法； 金津、玉液用三棱针点刺出血1-2毫升。丘墟透照海穴约1. 52寸，局部酸胀 为度。每日针刺2次，十天
39、为一个疗程，持续治疗35个疗程。(2)项针治疗假性延髓麻痹适应症：假性延髓麻痹。操作方法：患者取坐位，取o. 40X50mm毫针，取项部双侧风池、翳明、供 血，刺入约1-1. 5寸，针尖稍向内下方，施以每分钟100转捻转手法各约15 秒，留针30分钟，期间行针3次后出针。再取颈部廉泉、外金津玉液，用60 眦长针向舌根方向刺入约1T. 5寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入0. 3寸, 上述各穴均需快速捻转行针15秒后出针，不留针。考前须知；饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。年纪较大，身体虚弱 的患者，进行针刺的手法不宜过强。（3）病灶头皮反射区围针治疗中风失语症适应症：中风失语症。操作方法：C
40、T片示病灶同侧头皮的垂直投射区的周边为针刺部位，用28一 30号5寸不锈钢毫针，围针平刺，针数视病灶大小而定，针尖皆刺向投射 区中心。得气后以180200次/分的频率捻转1 一2分钟，留针30分钟，中间 行针1次。配穴哑门、廉泉、通里穴用平补平泻手法。考前须知：饥饿、疲劳、紧张时不宜针刺；有自发性出血或损伤后出血不止 的患者，不宜针刺；出针按压针孔。4 .治疗设备根据病情需要和临床病症，可选用以下设备：多功能艾灸仪、数码经络导平 治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗 仪等。（四）推拿治疗：依据辨证论治原那么，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗, 可
41、使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。防止 对痉挛组肌肉群的强刺激，是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉法、捏 法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。（五）熏洗疗法中风病（脑梗死）常见肩一手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到瘫 侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，实胀而非肿。可以辨证论治为原那么， 予活血通络的中药为主加减局部熏洗患肢，每日12次或隔日1次。可选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪。（六）其他疗法根据病情可选择有明确疗效的治疗方法.如物理治疗、香疗法、蜡疗法、水 疗法等。（七）内科基础治疗中经络和中脏腑均采用内科基础治疗，参考2010年中
42、华医学会神经病学分 会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010。主要包括：呼 吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并 感染及发热的处理原那么与方法等。(具体内容参照指南原文)(八)康复训练脑梗死患者，在神志清楚，没有严重精神、行为异常，生命体征平稳，不伴 有严重的并发症、合并症时即可开始康复方法的介入,但需注意康复方法的选择。 急性期患者以良肢位保持及定时体位变换为主o对于意识不清或不能进行自我被 动运动者，为预防关节挛缩和促进运动功能改善，应进行被动关节活动度维持训 练。(九)护理(1)体位的选择中风急性期患者的头部抬高15-30最为合适，切忌无
43、枕仰卧。凡有意识 障碍病人宜采用侧卧位，头稍前曲。病初期可注意患者良肢位的保持，病情稳 定后即可辅助病人被动活动，而后逐渐增加活动量。(2)饮食神志清楚无吞咽障碍者，应予营养丰富、易消化食物。意识障碍早期，禁 食12天，防止吸入性肺炎，或引起窒息；可通过静脉输液维持营养。3日后， 如病人神志仍不清楚，无呕吐及消化道出血者，可鼻饲流质饮食，以保证营养。 在拔除鼻饲管后应注意喂食方法，体位应取45半卧位；以茶匙喂食糊状为妥； 喂食中呛咳时应拍背。(3) 口腔护理急性脑血管病人宜采取侧卧位，可用镣子夹棉球蘸湿淡盐水为病人擦洗口 腔及唇部，还可用小纱布蘸湿温开水敷盖于口腔。对有假牙的病人，睡前及饭 后
44、将假牙取下，用牙刷将假牙刷洗干净，放在清水杯中浸泡。(4)呼吸道护理勤翻身多拍背。能咳嗽者，鼓励病人咳嗽。咳嗽困难而多痰者，应用超声 雾化，属于痰热证可鼻饲竹沥水清化痰热。昏迷病人应使病人头偏向一侧，呕 吐物及咽局部泌物应及时用吸引器吸出，舌后坠者，可将下颌托起。(5)皮肤护理每隔23小时翻身一次，翻身后对受压皮肤进行按摩。可应用气垫床。定 时检查骨突部位是否有发红、发紫、水泡等现象，尤其是尾舐部，骸骨，大粗 隆及足跟、内外踝、肩胛骨等处。卧床病人早晚要洗脸，定期擦净，保持皮肤 的清洁卫生。及时更换床单以免发生褥疮。发现皮肤有发红现象，应增加按摩 次数，并使受压部位皮肤悬空，也可使用复元通络擦
45、剂（草红花、川乌、当归、 川号）按摩受压骨突部，以活血通络，促进气血流通。四、中医治疗难点分析及解题思路脑梗死治疗难点如下：1、严格的时间窗和可能导致的并发症限制了溶栓疗法的临床广泛应用，不 能溶栓的脑梗死早期患者采用的西医治疗方法较单一，中医治疗方法虽在我国 应用广泛但缺乏循证医学证据；2、对局部并发症缺乏行之有效的治疗方法，如中风后偏瘫痉挛状态、吞咽 障碍、语言障碍等；3、虽然临床多按照中国脑血管病防治指南进行脑卒中二级预防，但局部患 者仍不能防止复发；4、对中风后认知功能障碍缺乏有效的治疗手段，血管性痴呆的发生难以避 免。为了进一步发挥中医药在治疗脑梗死中的作用，并使其疗效优势得到认可,
46、 本专科拟提出如下解决措施和思路：1、以提高脑梗死临床疗效，降低病死率，促进神经功能恢复为目标，提高 各专科脑梗死早期的中药治疗率，组织专科协作组开展中药早期干预对脑梗死患 者预后影响的临床结局评价研究，为形成临床实践指南提供循证医学证据；2、针对中风恢复期偏瘫痉挛状态开展脑梗死康复技术与中医康复方案的研 究，规范操作规程，建立可推广的中医综合康复方案，组织专科协作组进行临床 验证，客观评价其疗效，提高中医康复方案的可重复性及临床可操作性，以减少 偏瘫痉挛的发生或改善偏瘫痉挛状态，降低病残程度；3、对中风后轻度认知损害患者进行早期筛查，建立中医药干预方案，组织 专科协作组进行多中心临床验证，评
47、价其平安性和有效性，发挥中医药在控制中 风患者认知障碍进展方面的作用，延缓血管性痴呆的发生或控制痴呆的恶化。五、疗效评价（一）评价标准1 .中医证候学评价：通过中风病辨证诊断标准动态观察中医证候的改 变。2 .疾病病情评价：通过Glasgow昏迷量表（GCS）、美国国立卫生研究院卒中 量表（NIHSS）评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；通过 Barthel指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过改良Rankin 量表评价别残程度。3 .神经功能缺损病症与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损 病症和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精 神状态量陡（MMSE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障 碍等。（二）评价方法可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表进行评价。1 .入院当天：可选用中风病辨证诊断标准、GCS量表、NIHSS量表等进 行评价。2 .入院1520天：可选用中风病辨证诊断标准、NIHSS量表、Barthel 指数等评价。