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1、附件2高等院校、科研院所在豫实施技术转移转化后补助申请表申报单位（盖章）：单位负责人：所在地市：单位联系人：联系电话：手机号码：电子邮箱：推荐单位（盖章）：申报日期：河南省科学技术厅河南省财政厅1 .申请表各项内容须认真填写。2 .申报材料必须真实有效，如发现有虚假伪造行为，将按相 关规定取消其资格并记入不良信用记录。3 .提交的纸件材料请采用A4双面打印。提交的数量为一式 二份。一、基本信息申报单位名称单位地址邮编法定代表人电话邮箱联系人电话邮箱统一社会信用代码注册地开户行银行账号申报技术合同汇总技术合同项数合同技术交易 总金额（万元）2022年实际到账总金额（万元）技术合同预期或实际产生的
2、经济社会效益情况 （限300字）二、技术合同列表序 号技术合同 登记编号合同名称合同类别合同技术交易总金额（万元）2022年度实际到账金 额（万元）技术吸纳单位信息单位名称统一社会信用代码单位 联系人联系电话12345678910 注：可自行增加页数三、证明材料（一）申报合同材料按照技术合同列表顺序，每份单独依次排列，每份合同须包 含以下3个附件。1 .申报单位与技术成果引进方签订的技术合同（技术转让合 同需提交专利权、专利实施许可、专利申请权、设计著作权、计 算机软件著作权、生物医药新品种权、植物新品种权等知识产权 所有权人变更相关权属转移的证明材料）复印件，并加盖单位公 章。2 .技术合同
3、认定登记证明复印件；3 .本通知“技术交易合同限定时间”内实际发生技术交易额 的发票和银行付款凭证复印件，并加盖单位公章和财务专用章； 发票和付款凭证均需标注技术合同登记编号，不标注视为无效材 料。（二）其他材料1 .在财政部注册会计师行业统一监管平台报备的2022年度 财务审计报告（事业单位提供：2022年度资产负债表2022年度 收入支出决算总表-财决01表）；2 . 2022年1月、2022年12月、2023年7月单位员工的社会 保险缴费证明（事业单位不需要提供）；3 .信用查询结果（“信用中国”网站查询结果）。四、申报单位承诺我单位承诺严格遵守关于进一步加强科研诚信建设的若干意见 和河
4、南省科研诚信案件调查处理办法（试行）等相关规定，在科技活 动申报、评审和实施全过程中，恪守科学道德准则、遵守科研活动规范、 践行科研诚信要求，严格按照相关科技活动相关管理规定，并作出如下保 证：L我单位保证在2023年度技术转移转化后补助实施（包括申请、评 估评审、检查、执行、验收等过程）中所提交材料的真实性和准确性。2 .我单位提交的技术合同买卖双方之间不存在相互隶属关系；不具 有投资和被投资关系，不受同一母公司控制。3 .输出方技术来源清晰，不存在知识产权权属纠纷。4 .我单位在2022年1月1日至今期间未列入严重失信主体名单。5 .我单位已按照有关规定建立了规范科研行为、调查处理科研不端
5、 行为的相关制度，自觉承担本单位科研作风学风和科研诚信方面相关主体 责任。保证严肃调查处理在实施技术转移示范机构后补助过程中发现的科 研不端行为，并及时向相关管理部门报告相关调查处理结果。6 .如有违反以上规定或存在故意提供虚假信息等弄虚作假行为，我 单位愿意承担相应责任，包括但不限于追回后补助经费，取消一定期限内 财政科技计划项目推荐、申报资格，列入科研诚信严重失信行为数据库等。申请单位：（盖章）年 月 日三、审查推荐意见各省辖市科技局，济源示范区、航空 港区管委会科技主管部门，各县（市） 科技主管部门（盖章）年 月曰各省辖市财政局，济源示范区、航空 港区管委会财政主管部门，各县（市） 财政主管部门（盖章）年 月曰各国家高新区管委会，省直有关部门（盖章）年 月曰