《严重精神障碍患者随访服务记录表(版）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《严重精神障碍患者随访服务记录表(版）.docx（1页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、严重精神障碍患者随访服务记录表姓名：一 编号随访日期年月日本次随访形式1门诊2家庭访视 3电话 4视频本次随访对象*1患者本人 2患者家属、监护人3其他知情人口/口/口若失访，原因1外出务工 2迁居他处 3走失 4连续3次未访到 5其他口如死亡，日期 和原因死亡日期年月日死亡原因1躯体疾病传染病和寄生虫病肿瘤心脏病脑血管病呼吸系统疾病 消化系统疾病 其他疾病 不详 口2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他 口危险性评估0（0 级）1（1 级）2 （2 级）3 （3 级）4 （4 级）5 （5口目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤 人毁物8悲观厌世9无故外走10
2、自语自笑11孤僻懒散12其他 /自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失口睡眠情况1良好 2 一般 3较差口饮食情况1良好 2一般 3较差口社会功能情况个人生活料理1良好 2 一般 3较差口家务劳动1良好 2一般 3较差口生产劳动及工作1良好 2 一般 3较差 9此项不适用口学习能力1良好 2一般 3较差口社会人际交往1良好 2一般 3较差口危险行为1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4其他危害行为次5自伤次 6自杀未遂次 7无/口/口/口/口两次随访期间 关锁情况1无关锁 2关锁3关锁已解除口两次随访期间 住院情况0未住院 1目前正在住院 2曾住院，现未住院口末次出院时间：年月日实验室检查
3、1无2有 用药依从性1按医嘱规律用药 2间断用药 3不用药 4医嘱勿需用药口药物不良反应1无2有 9此项不适用口治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4加重 9此项不适用 转诊情况*是否建议转诊：1否 2是，需转诊原因： 是否已转诊：1否 2是，转诊的机构及科室用药情况*药物1：每日（月）剂量mg药物2：每日（月）剂量mg药物3：每日（月）剂量mg用药指导*药物1：用 法：早mg ； 中mg ；晚mg长效药：每周一次；每次mg药物2：用法：早mg ； 中mg ；晚mg长效药：每周一次；每次mg药物3：用 法：早mg ； 中mg ；晚mg长效药：每周一次；每次mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往5 其他 /本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定口下次随访日期年月一日随访医生签名