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1、-新版严重精神障碍患者随访服务记录表-第 2 页严重精神障碍患者随访服务记录表姓名： 编号随访日期年 月 日本次随访形式1门诊 2家庭访视 3电话 若失访，原因1外出打工 2迁居他处 3走失 4连续3次未到访 5其他 如死亡，日期和原因死亡日期年 月 日死亡原因1躯体疾病传染病和寄生虫病 肿瘤 心脏病 脑血管病呼吸系统疾病 消化系统疾病 其他疾病 不详 2自杀 3他杀 4意外 5精神疾病相关并发症 6其他 危险性评估0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） 目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走
2、 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 /自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 睡眠情况1良好 2一般 3较差饮食情况1良好 2一般 3较差社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差 家务劳动1良好 2一般 3较差生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用学习能力1良好 2一般 3较差社会人际交往1良好 2一般 3较差危险行为1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4其他危害行为 次 5自伤 次 6自杀未遂 次 7无 两次随访期间关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 两次随访期间住院情况0从未住院 1目前正在住院 2曾住院，现未住院 末次出院时间 年 月 日 实验室检查
3、1无 2有 服药依从性1按医嘱规律用药 2间断用药 3不用药 4医嘱勿需用药药物不良反应1无 2有 9此项不适用治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 9此项不适用是否转诊1否 2是 转诊原因： 转诊至机构及科室： 用药情况药物1：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg用药指导药物1：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 /本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 下次随访日期 年 月 日随访医生签名