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1、精选优质文档-倾情为你奉上 附件2严重精神障碍患者随访服务记录表 姓 名： 编号-随访日期年 月 日本次随访形式1门诊 2家庭访视 3电话 若失访，原因1外出打工 2迁居他处 3走失 4连续3次未到访 5其他 如死亡，日期和原因死亡日期年 月 日死亡原因1躯体疾病传染病和寄生虫病 肿瘤 心脏病 脑血管病呼吸系统疾病 消化系统疾病 其他疾病 不详 2自杀3他杀 4意外 5精神疾病相关并发症 6其他 危险性评估0（0级） 1（1级） 2（2级） 3（3级） 4（4级） 5（5级） 目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑
2、 11孤僻懒散 12其他 /自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失 睡眠情况1良好 2一般 3较差 饮食情况1良好 2一般 3较差 社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差 家务劳动1良好 2一般 3较差 生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用 学习能力 1良好 2一般 3较差 社会人际交往1良好 2一般 3较差 危险行为1轻度滋事 次2肇事 次3肇祸 次 4其他危害行为 次5自伤 次6自杀未遂 次 7无 两次随访期间关锁情况1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 两次随访期间住院情况0 未住院 1 目前正在住院 2 曾住院，现未住院末次出院时间 年 月 日 实验室检查1
3、无 2 有 用药依从性1按医嘱规律用药 2间断用药 3不用药 4医嘱勿需用药 药物不良反应1无2有 9此项不适用 治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 9此项不适用 是否转诊1否 2是 转诊原因： 转诊至机构及科室： 用药情况药物1：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg用药指导药物1：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 /本次随访分类1不稳定
4、2基本稳定 3稳定 下次随访日期 年月 日随访医生签名填表说明:1.目前症状:填写从上次随访到本次随访期问发生的情况。2.自知力:是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全:患者精神症状消失,真正认识到自己有病,能透彻认识到哪些是病态表现,并认为需要治疗。自知力不全:患者承认有病,但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失:患者否认自己有病。3.危险行为:填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过,填写“0”;若发生过,填写相应的次数。4.实验室检查:记录从上次随访到此次随访期问的实验室检查结果,包括在上级医院或其他医院的检查。5.用药依从性:“规律”为按医嘱用药,“间断”为
5、未按医嘱用药,用药频次或数量不足;“不用药”即为医生开了处方,但患者未使用此药:“医嘱勿需用药”为医生认为不需要用的药。6.药物不良反应:如果患者服用的药物有明显的药物不良反应,应具体描述哪种药物,以及何种不良反应。7.本次随访分类:根据从上次随访到此次随访期问患者的总体情况进行选择。8.是否转诊:根据患者此次随访的情况,确定是否要转诊,若给出患者转诊建议,填写转诊医院的具体名称。9.用药情况:填写患者实际使用的抗精神病药物名称,用法和用量。10.用药指导:根据患者的总体情况,填写医生开具的患者需要使用的抗精神病药物名称,用法和用量。11.康复措施:根据患者此次随访的情况,给出应采取的康复措施,可以多选。12.下次随访日期:根据患者的情况确定下次随访时间,并告知患者和家属。专心-专注-专业