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1、-严重精神障碍患者随访服务记录表(2019最新)-第 3 页表8 严重精神障碍患者随访服务记录表姓名： 编号随访日期 年 月 日本次随访形式1门诊 2家庭访视 3电话 本次随访对象*1患者本人 2患者家属、监护人 3 其他知情人 /若失访，原因1外出务工 2迁居他处 3走失 4 连续3次未访到 5其他 如死亡，日期和原因死亡日期 年 月 日死亡原因1躯体疾病传染病和寄生虫病 肿瘤 心脏病 脑血管病 呼吸系统疾病 消化系统疾病 其他疾病 不详 2自杀 3他杀 4意外 5精神疾病相关并发症 6其他 危险性评估0（0级） 1（1级） 2（2级） 3（3级） 4（4级） 5（5级） 目前症状1幻觉 2
2、交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 /自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失睡眠情况1良好 2一般 3较差饮食情况1良好 2一般 3较差社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差家务劳动1良好 2一般 3较差生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用学习能力1良好 2一般 3较差社会人际交往1良好 2一般 3较差危险行为1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4其他危害行为 次5自伤 次 6自杀未遂 次 7无 /两次随访期间关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除两次随访期间住院情况0
3、未住院 1目前正在住院 2曾住院，现未住院 末次出院时间： 年 月 日实验室检查1无 2有 用药依从性1按医嘱规律用药 2间断用药 3不用药 4医嘱勿需用药 药物不良反应1无 2有 9此项不适用治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 9此项不适用 转诊情况*是否建议转诊：1否 2是，需转诊原因： 是否已转诊： 1否 2是，转诊的机构及科室 用药情况*药物1：每日(月)剂量 mg药物2：每日(月)剂量 mg药物3：每日(月)剂量 mg用药指导*药物1：用法:早 mg； 中 mg；晚 mg长效药: 每 周一次；每次 mg药物2：用法:早 mg； 中 mg；晚 mg长效药: 每 周一次；每次 mg药物3：用法:早 mg； 中 mg；晚 mg长效药: 每 周一次；每次 mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 /本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定下次随访日期 年 月 日随访医生签名注：根据基层实际工作需要，本表对国家基本公共卫生服务规范（第三版）中严重精神障碍患者管理服务规范的附件2严重精神障碍患者随访服务记录表的4个条目进行修订，以*标注，填表说明略。