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1、强直性脊柱炎诊疗新进展强直性脊柱炎诊疗新进展 -炎症反应与新骨形成炎症反应与新骨形成ASAS为一种慢性炎症性疾病为一种慢性炎症性疾病腰背痛关节痛足跟痛PGE2TNF-IL-17IL-23骶髂关节炎附着点炎ESR CRP 症状 实验室检查 影像学 炎症Lories R,et al.Nat Rev Rheumatol.2011 Oct 18;7(12):700-7类风湿关节炎的病理生理机制类风湿关节炎的病理生理机制类风湿关节炎的类风湿关节炎的X X线表现线表现强直性脊柱炎的病理生理机制强直性脊柱炎的病理生理机制Lories R,et al.Nat Rev Rheumatol.2011;7(12):
2、700-7.DKK-1(Wnt拮抗剂拮抗剂)Wnt(促进新骨形成促进新骨形成)Copyright 1972-2004 American College of Rheumatology Slide Collection.All rights reserved.强直性脊柱炎的强直性脊柱炎的X X线表现线表现ASAS和和RARA不同的临床表现和药物治疗效果不同的临床表现和药物治疗效果Lories R,et al.Nat Rev Rheumatol.2011；18;7：700-7.炎症水平越高炎症水平越高ASAS患者功能状态越差患者功能状态越差P=0.03P0.001mm/hmg/dL线性回归分析BA
3、SFI*与炎症相关性(r值)Cansu DU et al.Clin Rheumatol 2011 Apr;30(4):557-62*采用10cm VAS 法进行记录，每个问题得010分，共有10个问题，最高得100分，总得分越高，功能越差。炎症与炎症与ASAS结构损伤和功能丧失结构损伤和功能丧失1.K.Pavelka,et al.Clinical and Experimental Rheumatology 2009;27:958-9632.Xenofon Baraliakos,et al.Arthritis Research&Therapy 2008,10:R1043.Maksymowych,
4、W.P.Nat.Rev.Rheumatol.2010;6:7581.vMRI显示L1/L2、L2/L3骨髓炎症水肿v2年后X-ray该部位新骨赘形成2基线MRIX-ray60%的患者最终会发展为不同程度的残废，丧失生活自理能力1inflammationLoss of functionStructure damage调控调控ASAS新骨形成的几个关键因子新骨形成的几个关键因子“早期”炎症损伤“成熟期”炎症损伤骨生长因子，如BMPs，Wnt 新骨形成 sclerostinDickkopf（DKK)-1-1BMPs、Wnt 促进骨生成DKK-1、sclerostin是Wnt 拮抗因子启动修复过程Ma
5、ksymowych WP,et al.Nat.Rev.Rheumatol.2010;6:75-81.TNF前列腺素通路与前列腺素通路与Wnt信号通路交叉关系信号通路交叉关系v前列腺素E2可下调DKK-1及sclerostin水平，进而增强Wnt通路的活性v抑制前列腺素可以阻止AS新骨形成v机制：PGE2DKK-1(Wnt负性调节因子)Wnt(促进新骨形成)Bonewald LF,et al.Bone.2008;(42):606-615.NSAIDs的作用机制的作用机制通过抑制通过抑制COX-2，抑制炎症相关，抑制炎症相关PGE2的产生的产生 Sieper J,et al.Arthritis&R
6、heumatism 2008;58(3):649656炎症(波动性)阶段2a阶段3阶段2b阶段1RAAS骨质破坏(波动性)炎症减弱骨修复启动骨质增生(韧带骨赘)炎症持续性磨损骨质的破坏（波动性）RA结构破坏的评分(Sharp)AS结构破坏的评分（mSASSS）AS：强直性脊柱炎，RA：风湿性关节炎，mSASSS：修订的Stoke强直性脊柱炎脊柱评分；AS分为三个阶段：急性炎症期，然后是磨损性破坏和骨质增生性修复；AS的结构破坏评分主要参考骨质增生，而RA则关注于磨损骨质的破坏时间TNF炎症因子成骨因子NSAIDsASAS和和RARA不同的临床表现和药物治疗效果不同的临床表现和药物治疗效果Lor
7、ies R,et al.Nat Rev Rheumatol.2011；18;7：700-7.4.4.关节外表现和并发症：关节外表现和并发症：n常见的关节外表现例如银屑病、色素膜炎和炎性肠病需要与专科医生协常见的关节外表现例如银屑病、色素膜炎和炎性肠病需要与专科医生协作治疗。应警惕心血管疾病和骨质疏松的风险作治疗。应警惕心血管疾病和骨质疏松的风险5.5.非甾体抗炎药非甾体抗炎药:nNSAIDsNSAIDs，包括昔布类，是治疗有疼痛和晨僵的，包括昔布类，是治疗有疼痛和晨僵的ASAS患者的患者的一线用药一线用药。病。病情活动、有临床症状的患者需要情活动、有临床症状的患者需要NSAIDNSAID的持续
8、治疗。处方的持续治疗。处方NSAIDsNSAIDs时应时应考虑心血管、胃肠道和肾脏风险。考虑心血管、胃肠道和肾脏风险。6.6.镇痛药：镇痛药：n如扑热息痛和阿片类药物，可以给先前治疗无效或有禁忌或疗效差的患如扑热息痛和阿片类药物，可以给先前治疗无效或有禁忌或疗效差的患者应用。者应用。7.7.糖皮质激素：糖皮质激素：n可以直接注射于肌肉骨骼的炎症处。而对于中轴病变全身应用糖皮质激可以直接注射于肌肉骨骼的炎症处。而对于中轴病变全身应用糖皮质激素无证据支持。素无证据支持。8.DMARDs8.DMARDs：n包括柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤在内的包括柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤在内的DMARDDMARD对中轴病变
9、的治疗对中轴病变的治疗没有确切没有确切证据。柳氮磺胺吡啶对外周关节的治疗有一定效果。证据。柳氮磺胺吡啶对外周关节的治疗有一定效果。ASAS/EULAR对强直性脊柱炎的最新治疗建议对强直性脊柱炎的最新治疗建议？强直性脊柱炎致病机理假说强直性脊柱炎致病机理假说IL-17IL-1IL-6TNF-信号转导的作用机制信号转导的作用机制不同药物的作用机制不同药物的作用机制总结总结ASAS是一种慢性炎性疾病，炎症与病情及预后相关。是一种慢性炎性疾病，炎症与病情及预后相关。在在SpA SpA，骨修复过程主要由，骨修复过程主要由WntWnt介导。前列腺素介导。前列腺素E E2 2通过下调通过下调WntWnt的负
10、性调节因子的负性调节因子DKK-1DKK-1及及sclerostinsclerostin，进而增强，进而增强WntWnt通路的活性，通路的活性，促进新骨形成。促进新骨形成。NSAIDsNSAIDs抑制前列腺素生成，具有减轻炎症和阻止新骨形成的作抑制前列腺素生成，具有减轻炎症和阻止新骨形成的作用。用。RARA以关节软骨丢失、局部骨侵蚀和系统性骨丢失为主要特征，即以关节软骨丢失、局部骨侵蚀和系统性骨丢失为主要特征，即使临床成功控制炎症，也不会发生明显的骨修复过程。使临床成功控制炎症，也不会发生明显的骨修复过程。DMARDsDMARDs和生物制剂可阻止结构破坏，和生物制剂可阻止结构破坏，NSAIDsNSAIDs可有效控制炎症。可有效控制炎症。ASAS的结构破坏与大量的新骨形成相关，导致骶髂关节和脊柱融合。的结构破坏与大量的新骨形成相关，导致骶髂关节和脊柱融合。NSAIDsNSAIDs不但可控制炎症，还可阻止结构破坏，而不但可控制炎症，还可阻止结构破坏，而DMARDsDMARDs对中对中轴关节无效，轴关节无效，TNFTNF抑制剂虽可有效控制炎症，但不能抑制剂虽可有效控制炎症，但不能 阻止影像学阻止影像学进展进展谢谢 谢谢huji.xuuq.edu.au