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1、一、病情介绍患者，男，85岁，因“慢性咳嗽15年，加重2天”就诊。现病史：患者15年来一直反复咳嗽咳痰，晨起咳痰较多，以白黏痰为 主，近2年偶有劳累后胸闷憋气，感冒后加重，无发热、胸痛，2天前无明显 诱因出现气短、咳嗽、咳痰，以白黏痰为主，伴胸闷憋 气，夜间喘憋不能平 卧，伴有发热，体温38.2 Co既往史：高血压病1级4年查体：体温38.2 C,呼吸频率28次/分，口唇轻度紫组。双肺呼吸音轻度 减弱，双肺可闻及干鸣音，无明显湿啰音。1、对于这位患者，你下一步还想详细询问他哪一部分病史？A饮食习惯B工作居住环境C吸烟史D家族遗传史E用药史答案为：BCDE解析：慢阻肺常见的病因有吸烟，包括香烟、
2、斗烟、雪茄和其他类型的烟草在内产生的烟雾，其中吸烟是世界范围内引起OOPD最常见的危 险因素。采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染，是发展中国家贫穷地区 女性COPD的重要危险因素长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露，包括蒸汽烟雾、刺激性毒气和烟熏等室外空气污染加重肺部可吸入颗粒的累积，但其对COPD的发 生影响 较小遗传性抗胰蛋白酶a-1缺乏是最重要的基因易感危险因素。另外，任何可能影响胚胎和幼儿肺部发育的原因，如低体重儿，呼吸道 感染等，也是潜在可导致COPD的危险因素，本例患者患有高血压病，应详细询问其服药史，血管紧张素转换酶抑制 剂类降压药有咽痒干咳的不良反应，发生率在10%左右
3、，临床诊断咳嗽原因时 要注意此类。2、为进一步确诊，你认为该患者需要做哪几种检查？A肺功能检查B胸部X线检查C胸部CT检查D血氧饱和度监测和血气分析E其他实验室检查答案为：ABDE解析：肺功能检查是确诊COPti的必备条件，应用支气管舒张剂后，FEV1 /FVCV0.70表明患者存在持续性气流阻塞，即COPD所有的医务工作者在对COP患者进行诊治的时候，必须参考肺功能X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病（如肺间质纤维化、肺结核等）鉴别具有重要意义。慢阻肺早期X线胸片可无明显变化，以后出现肺纹理 增多和紊乱等非特征性改变；主要X线征象为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透
4、亮度增高，横 膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野 外周血管纹理纤细 稀少等，有时可见肺大疱形成。CT检查一般不作为常规检查。但是在鉴别诊断时， CT检查有 益，高分辨率CT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱 的大小和 数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果 有一定价值。慢阻肺稳定期患者如果FEV1占预计值%40%或临床症状提示有呼吸衰竭或右侧心力衰竭时应检测血氧饱和度，如果Sp 02 50 mmHg临床诊治时可根据患者的具体情况做实验室的其他检测， 如该 患者，可做血常规、痰培养等。3、经询问该患者有40年的吸烟史，体格检查：视诊桶状胸
5、，肺部叩 诊：呈过度清音，辅助检查结果：胸片示双肺纹理增粗。肺功能结果为，1秒 钟用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC 64.63%, FEV1占预计值 76.9%。你觉得可以考虑哪种诊断？A慢性阻塞性肺疾病B慢性支气管炎C支气管哮喘D支气管扩张E肺结核答案：A解析：慢阻肺的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查 等资料，综合分析确定。任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，且有暴露于危险因素 病史的患者，临床上需要考虑慢阻肺的诊断。诊断慢阻肺需要进行肺功能检查，吸 入支气管舒张剂后FEV1/FVCV70%即明确存在持续的气流受限，除外其他疾病后可 确诊为慢阻肺。慢性支气管炎是
6、气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性 炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有气喘等反复发作为主要症状，每年持续3个月，连续2 年以上。耒九可考虑诊断为COPD的临未表现若年龄40岁的患者出现以下任表现，可考虑C0FD诊断，并行肺功能检查点但这些临味表现并不能确诊COPD,旦同时出现多个临床表现则提示COP九肺功能检 查是确诊COFD的必备条件* 呼吸困难：渐进性（随着时间加重）典型表现为劳力时加重持续存在慢性咳嗽；间戳性，或为干咳 慢性咳痰；任何形式的慢性咳痰均可提示COPD 危险因素暴露史：吸 （包括当地盛厅的水国）吸入烹饪和取暧燃料产生的烟雾吸入职业性粉尘和化学物质C0P0家族史哮喘为COP
7、D的主要鉴别诊断。现有的影像学和生理学检查手段并不能将部分慢性哮喘与COPD鉴别开来。其他的鉴别诊断常容易与COPD相区分表2cOPD及其鉴别诊断诊断COPD诊断要点中年发病症状进展缓慢有吸烟史或其他烟雾暴露史支气管哮喘早年发病（常幼年起病）症状每日变化快夜间或 晨起症状加重伴有过敏*鼻炎或湿疹有哮喘家族史充血性心力衰竭胸片可见心影扩大肺水肿征像肺功能提示限制性通 气睚碍无气流受限支气管扩张大量脓痰常伴女田菌感染胸片/胸部CE见支弓管扩 张支气管壁增厚肺结核任何年龄均可发病胸片可见肺部浸润影微生物学确 诊当地肺尔吉核高发闭塞性细支气管炎起病年龄较轻非吸烟者可有风湿性关节炎病史或急 性烟雾暴需发
8、生于肺或音髓移植后胸部CT呼气相 可见低密度影弼漫性泛细支气管炎主要见于业裔患者多数患者为男性和非吸烟者几 乎所有患者均合并慢性鼻霎炎胸片和HRC何见弥 漫性小叶中央结节影伴充气过度征这些临床表现均为相应疾病的特征性表现，但并非绝对。例如，一从不吸烟的患者也可患有 COPD （尤其是在发展中国家，其他的危险因素的影响较吸烟更为显）；哮喘也可成年或老年 起病。4、接下来你需要为这位患者提供治疗方案了，通常选择以下哪类药物治疗？（3 2受体激动剂B、B 2受体阻滞剂C、甲基黄喋吟类D糖皮质激素E、磷酸酯酶4抑制剂答案：ACDE解析：药物治疗目的是减轻患者的症状，减少急性发作的频率和严重程度，并改善
9、 患者的健康状态和运动耐量。每一个患者的治疗方案都应该个体化，因为患者症状的严 重程度并不一定总是和气流受限的程度相关，还受到其他因素的影响，例如急性发作的 频率和严重程度、出现呼吸衰竭、合并症，以及患者整体的健康状态。治疗OOPD的常 用药物种类有支气管舒张剂：B 2受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄喋吟类糖皮质激素：对于FEV1小于60%预计值的COPD患者而言，规律使用吸入糖 皮质激素可以改善症状、提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数。对于轻度至 极重度的COPD患者而言，联合使用吸入糖皮质激 素和长效B 2受体激动剂治疗在改善患 者肺功能和生活状态，减少急性发作等方面均优于联合制剂中的
10、单一药物成分。磷酸酯酶4抑制剂：PDE-4抑制剂的主要作用是通过抑制细胞内环腺甘酸降解来 减轻炎症，该类药物中的罗氟司特已在某些国家被批准使用。其他的药物治疗：a-1抗胰蛋白酶增加疗法：对于无a-1抗胰蛋白酶缺乏的COPD患者不推荐。抗生素：对于非感染性急性加重和其他细菌感染的情况下不推荐。粘液溶解剂：针对有粘痰的患者止咳药：不推荐使用。5、本病例涉及的疾病常与其他疾病并存（合并症），你认为常见的合并症有哪些？A 、心血管疾病B 肺癌C 、重症感染D 、代谢综合症和糖尿病E 、焦虑和认知功能障碍答案：ABCDE解析：合并症会对COPD的预后产生重大影响。总体来说，合并症的存在不应改变 COPD的治疗，而合并症治疗也不应受到COPD影响。心血管疾病（包括缺血性心脏病、心衰、房颤和高血压）是COPD最常见和最重要 的合并症。心脏选择性B受体阻滞剂不应在COPD患 者中禁用。骨质疏松症、焦虑/抑郁和认知功能障碍：也是COPD的常见合并症。但是这些合 并症往往不能被及时诊断。存在上述合并症会导致患者生活质量下降，往往提示预后较 差。肺癌：在COPD患者中很常见。研究已证实，肺癌是轻度8PD患者最常见的死亡 原因。重症感染：特别是呼吸系统感染，在COPD患者中很常见。代谢综合症和糖尿病：合并糖尿病会对患者的预后产生影响。胃食管反流病（GERD是一种全身性合并症，会对肺部病变产生影响。