copd及病例分析.doc

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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-datecopd及病例分析一、对话一、病情介绍患者,男,85岁,因“慢性咳嗽15年,加重2天”就诊。现病史:患者15年来一直反复咳嗽咳痰,晨起咳痰较多,以白黏痰为主,近2年偶有劳累后胸闷憋气,感冒后加重,无发热、胸痛,2天前无明显诱因出现气短、咳嗽、咳痰,以白黏痰为主,伴胸闷憋气,夜间喘憋不能平卧,伴有发热,体温38.2 。既往史:高血压病1级4年查体:体温38.2,呼吸频率

2、28 次/分,口唇轻度紫绀。双肺呼吸音轻度减弱,双肺可闻及干鸣音,无明显湿啰音。1、 对于这位患者,你下一步还想详细询问他哪一部分病史? A 饮食习惯 B 工作居住环境 C 吸烟史 D 家族遗传史 E 用药史答案为:BCDE 解析:慢阻肺常见的病因有吸烟,包括香烟、斗烟、雪茄和其他类型的烟草在内产生的烟雾,其中吸烟是世界范围内引起 COPD 最常见的危险因素。 采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染,是发展中国家贫穷地区女性 COPD 的重要危险因素 长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露,包括蒸汽烟雾、刺激性毒气和烟熏等 室外空气污染加重肺部可吸入颗粒的累积,但其对 COPD 的发生影响较

3、小 遗传性抗胰蛋白酶-1 缺乏是最重要的基因易感危险因素。另外,任何可能影响胚胎和幼儿肺部发育的原因,如低体重儿,呼吸道感染等,也是潜在可导致 COPD 的危险因素,本例患者患有高血压病,应详细询问其服药史,血管紧张素转换酶抑制剂类降压药有咽痒干咳的不良反应,发生率在10左右,临床诊断咳嗽原因时要注意此类。2、 为进一步确诊,你认为该患者需要做哪几种检查?A肺功能检查B胸部 X 线检查C 胸部 CT 检查D血氧饱和度监测和血气分析E 其他实验室检查答案为:ABDE解析:肺功能检查是确诊COPD的必备条件,应用支气管舒张剂后,FEV1/FVC0.70表明患者存在持续性气流阻塞,即COPD。所有的

4、医务工作者在对COPD患者进行诊治的时候,必须参考肺功能结果。 X 线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别具有重要意义。慢阻肺早期 X 线胸片可无明显变化,以后出现肺纹理增多和紊乱等非特征性改变;主要 X 线征象为肺过度充气:肺容积增大,胸腔前后径增长,肋骨走向变平,肺野透亮度增高,横膈位置低平,心脏悬垂狭长,肺门血管纹理呈残根状,肺野外周血管纹理纤细稀少等,有时可见肺大疱形成。 CT 检查一般不作为常规检查。但是在鉴别诊断时,CT 检查有益,高分辨率 CT 对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量,有很高的敏感性和特异性,对预计肺大疱切除或外科减容

5、手术等的效果有一定价值。慢阻肺稳定期患者如果 FEV1占预计值 %40%,或临床症状提示有呼吸衰竭或右侧心力衰竭时应检测血氧饱和度,如果 Sp2 92%,应该进行血气分析检查。呼吸衰竭的血气分析诊断标准为海平面呼吸空气时 PaO2 50 mmHg临床诊治时可根据患者的具体情况做实验室的其他检测,如该患者,可做血常规、痰培养等。3、 经询问该患者有40年的吸烟史,体格检查:视诊桶状胸,肺部叩诊:呈过度清音,辅助检查结果:胸片示双肺纹理增粗。肺功能结果为,1秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值(FEV1/FVC)64.63%,FEV1占预计值76.9%。你觉得可以考虑哪种诊断? A慢性阻塞性肺疾病 B

6、慢性支气管炎C支气管哮喘D支气管扩张E肺结核答案:A解析:慢阻肺的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料,综合分析确定。任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰,且有暴露于危险因素病史的患者,临床上需要考虑慢阻肺的诊断。诊断慢阻肺需要进行肺功能检查,吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70% 即明确存在持续的气流受限,除外其他疾病后可确诊为慢阻肺。慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有气喘等反复发作为主要症状,每年持续3个月,连续2年以上。哮喘为COPD的主要鉴别诊断。现有的影像学和生理学检查手段并不能将部分慢性哮喘与COPD鉴别开来。其

7、他的鉴别诊断常容易与COPD相区分。4、接下来你需要为这位患者提供治疗方案了,通常选择以下哪类药物治疗? A、2 受体激动剂B、2 受体阻滞剂C、甲基黄嘌呤类D、糖皮质激素E、磷酸酯酶 4 抑制剂答案:ACDE解析:药物治疗目的是减轻患者的症状,减少急性发作的频率和严重程度,并改善患者的健康状态和运动耐量。每一个患者的治疗方案都应该个体化,因为患者症状的严重程度并不一定总是和气流受限的程度相关,还受到其他因素的影响,例如急性发作的频率和严重程度、出现呼吸衰竭、合并症,以及患者整体的健康状态。治疗 COPD 的常用药物种类有支气管舒张剂:2 受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类糖皮质激素:对于 F

8、EV1 小于 60% 预计值的 COPD 患者而言,规律使用吸入糖皮质激素可以改善症状、提高肺功能和生活质量,并减少急性发作的次数。对于轻度至极重度的 COPD 患者而言,联合使用吸入糖皮质激素和长效2 受体激动剂治疗在改善患者肺功能和生活状态,减少急性发作等方面均优于联合制剂中的单一药物成分。磷酸酯酶 4 抑制剂:PDE-4 抑制剂的主要作用是通过抑制细胞内环腺苷酸降解来减轻炎症,该类药物中的罗氟司特已在某些国家被批准使用。 其他的药物治疗: -1 抗胰蛋白酶增加疗法:对于无-1 抗胰蛋白酶缺乏的 COPD 患者不推荐。 抗生素:对于非感染性急性加重和其他细菌感染的情况下不推荐。粘液溶解剂:

9、针对有粘痰的患者止咳药:不推荐使用。 5、本病例涉及的疾病常与其他疾病并存(合并症),你认为常见的合并症有哪些? A、心血管疾病 B、肺癌 C、重症感染 D、代谢综合症和糖尿病 E、焦虑和认知功能障碍 答案:ABCDE解析:合并症会对 COPD 的预后产生重大影响。总体来说,合并症的存在不应改变 COPD 的治疗,而合并症治疗也不应受到 COPD影响。 心血管疾病(包括缺血性心脏病、心衰、房颤和高血压)是 COPD 最常见和最重要的合并症。心脏选择性受体阻滞剂不应在 COPD 患者中禁用。 骨质疏松症、焦虑 / 抑郁和认知功能障碍:也是 COPD 的常见合并症。但是这些合并症往往不能被及时诊断。存在上述合并症会导致患者生活质量下降,往往提示预后较差。 肺癌:在 COPD 患者中很常见。研究已证实,肺癌是轻度 COPD 患者最常见的死亡原因。 重症感染:特别是呼吸系统感染,在 COPD 患者中很常见。 代谢综合症和糖尿病:合并糖尿病会对患者的预后产生影响。胃食管反流病(GERD)是一种全身性合并症,会对肺部病变产生影响。-

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