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药品批发企业经营许可（新开办）申请单位:（公章）填报日期： 年筹建企业基本情况申请单位名称企业联系人及 电话拟建企业名称隶属单位经济性质统一社会信用代码拟设注册地址拟设仓库地址拟经营范围拟设法定代表人学历执业药师（专业技术职称）拟设企业负责人学历执业药师（专业技术职称）拟设质量负责人从事药品质量 管理工作年限学历是否 执业药师拟设质量管理 部门负责人学历拟设质量负责人联系电话拟设人员情况职工 总数从事质量管 理验收养 护人员总数药学技术人员数执业 药师从业 药师主任 药师副主任 药师主管药师药师药士拟设仓库面积 （m2）总建筑面积常温库面积阴凉库面积验收养护室 面积冷库容积（m3）拟设办公场所 及辅助用房（而）办公用房面积辅助用房面积备注拟设仓库设施设备拟设配送设施设备拟设配送设施设备情况配送设施设备名称规格型号数量拟设仓储设施设备情况仓库名称面积或 容积对应设施设 备名称施设设备 规格数量备注注：1、仓库面积标示为nV；冷库面积标示为up；2、一组中央空调对应多个仓库的，需要进行说明。拟从事质量管理、验收、养护人员情况姓名冈位毕业院校学历专业技术职称备注