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药品批发企业经营许可（换证）申请表申请单位:（公章）填报日期:企业基本情况企业名称注册地址统一社会 信用代码经营方式企业联系 人及电话经营范围仓库地址受托储存配送 企业名称受托储存托配送 企业仓库地址法定代表人学历执业药师/ 职称企业负责人学历执业药师/ 职称质量负责人从事药品 质量管理 工作年限学历是否执业 药师质量管理部门 负责人学历是否执业 药师许可证号效期 起止日期人员情况职工 总数从事质量管 理验收养 护人员总数药学技术人员数执业 药师从业药师店师 驻药中药学专业技术 人员其它经资格认定的 药学技术人员仓库面积 (m2)总建筑面积常温库面积阴凉库面积验收养护室面积冷库容积(n?)办公用房及辅助用房 (m2)办公用房面积辅助用房面积备注近五年申请变更事项情况项目原核准事项申请变更事项企业名称企业法人企业负责人质量负责人注册地址仓库地址仓库面积变更经营范围变更受托储存配送 企业名称受托储存配送 企业仓库地址原法定代表人签字：原法定代表人电话：新法定代表人签字：新法定代表人电话配送设施设备名称规格型号数量仓库名称面积或 容积对应设施设 备名称施设设备 规格数量备注注：1、仓库面积标示为炉；冷库面积标示为up；2、一组中央空调对应多个仓库的，需要进行说明。从事质量管理、验收、养护人员情况姓名LLJ 4 冈位毕业院校学历专业技术职称备注