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药品批发企业经营许可（变更）申请表申请单位：（公章） 填报日期:企业基本情况企业名称注册地址统一社会 信用代码经营方式企业联系 人及电话经营范围仓库地址受托储存配送 企业名称受托储存配送 企业仓库地址法定代表人企业负责人质量负责 人许可证号效期起止日期人员情况职工 总数从事质量管 理验收养 护人员总数药学技术人员数执业 药师从业 药师驻店 药师中药学专业 技术人员其它经资格认定的 药学技术人员仓库面积 (m2)总建筑面积常温库面积阴凉库面积验收养护 室面积冷库容积 (m3 )办公用及辅助用房 (m2)营业用房 面积辅助用房面积办公用房面积备注申请变更事项情况项目原核准事项申请变更事项企业名称企业法人企业负责人质量负责人注册地址仓库地址仓库面积变更经营范围变更受托储存配送 企业名称受托储存配送 企业仓库地址原法定代表人签字：原法定代表人电话：新法定代表人签字：新法定代表人电话