批发企业注销申请表.docx

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药品批发企业许可证注销申请表申请单位：（公章）填报日期:企业基本情况企业名称注册地址统一社会 信用代码经营方式企业联系 人及电话经营范围仓库地址受托储存配送 企业名称受托储存配送 企业仓库地址法定代表人企业负责人质量负责人许可证号效期 起止日期人员情况职工 总数从事质量管 理验收养 护人员总数药学技术人员数执业 药师从业 药师住店 药师中药学专业 技术人员其它经资格认定的 药学技术人员仓库面积 (ma)总建筑面枳常温库面积阴凉库面积验收养护室面积冷库容积(nf )办公用房及辅助用房 (mJ)办公用房面积辅助用房面积备注药品经营许可证注销 理由(原因)