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1、手外科截肢患者的围手术期康复指导（一）截肢的基本知识何谓截肢，为什么需要截肢？截肢是指通过手术切除已失去了生存能力、没有生理功 能、对人体产生危害的部分或全部肢体。创伤是截肢最常见 的原因，尤其是男性患者下肢截肢的原因，其次是肢体的恶 性肿瘤，尤其是恶性骨肿瘤。另外，周围血管疾病如血栓闭 塞性脉管炎、动脉硬化、糖尿病等引起的肢体坏疽，也必须 截肢。除此之外，气性坏疽、治疗无效的神经损伤，严重的 冻伤、烧伤、先天性畸形等也是截肢的原因。如果不及时切 除，会影响患者的生命。截肢的目的是切除病变肢体部分及 重建具有生理功能的残端，使患者右下肢中下段截肢能正常 生活并自食其力。截肢的平面有哪些？1）上
2、肢的截肢平面（1）手及手指 尽可能保留长度并保证残端的感觉、握 力和持物功能。（2）前臂 选择前臂中下1/3交界处。（3）上臂 可在肱骨上至肩峰下8cm范围内选择截肢平 面。2）下肢的截肢平面（3）慢性不愈的窦道采取手术治疗，必要时可植皮。4）防止废用综合征的发生术后由于残端疼痛、感染、 肌肉痉挛、患肢未固定于功能位或忽略了伸屈关节的功能锻 炼，均可导致残肢上方的关节挛缩。残端过短或假肢肢槽不 合体，可造成局部血液循环障碍，残端水肿加剧。（1）截肢术后，无论是上肢还是下肢，患肢的抬高不 可超过2天，离断的上肢，术后第3天应平放，下肢则从术 后第3天开始伸直或固定功能位。（2）患肢要采取正确体位
3、，避免容易造成畸形的不正 确姿势。（3）病情稳定后鼓励患者尽早开始残肢的功能锻炼，为安装假肢做准备。（4）残端过短或假肢肢槽不合体时，及时更换合体假肢，行局部按摩、理疗，并加强功能锻炼。（四）残肢的康复指导如何进行残肢的评定?（1）皮肤情况检查皮肤有无感染、溃疡、窦道、感觉障碍及与骨残端粘连的瘢痕。（2）残端形状残端形状的好坏，直接影响残端的血液 循环而发生一系列并发症。（3）残肢长度包括骨和软组织的长度测量。膝上截肢 测量是从坐骨结节至残端，膝下截肢测量是从胫骨平台内侧至残端，理想的膝上截肢长度为25cm左右，膝下截肢长度为15cm左右。(4)有无残端畸形如残肢关节畸形明显，不宜安装假 肢，
4、勉强安装假肢会影响假肢穿戴及其功能。(5)关节活动度检查骸、膝关节的活动范围。如关节 活动范围受限，将直接影响假肢的代偿功能。(6)肌力检查全身及患肢的肌力，重点检查对维持站 立和行走的主要肌群的肌力，如主要肌群肌力小于3级不宜 装配假肢。(7)神经瘤检查有无神经瘤及大小、部位、疼痛程度 等。必要时应手术切除后，才可能安装假肢。(8)残肢痛与幻肢痛 残肢端骨突出或刺骨、皮肤紧致、 血液循环不良及神经瘤等都是造成残肢痛的原因。幻肢痛也 比较常见，截肢后患者可能仍然感觉到有原有肢体的疼痛, 甚至疼痛非常严重。残肢的护理要点有哪些？术后23个月后可以装备正式假肢。但是，在装备假 肢之前、后期间内，必
5、须加强对残肢的护理与保健，只有这 样才不会影响截肢患者使用假肢。(1)弹力绷带的包扎截肢术后，由于残肢的血液循环 低下，会出现残肢肿胀，使用弹力绷带缠绕残肢，可以改善 静脉和淋巴回流，减轻截肢术后疼痛，同时也可使残肢早日 定型。（2）残肢的清洁因残肢使用弹力绷带，会造成残肢皮 肤容易出现水疱、汗疹和皮肤擦伤等现象，另外，穿戴假肢 的初期也会出现上述类似现象。因此，残肢的皮肤应保持清 洁和干燥。（3）残肢的观察穿戴假肢后，如发现有皮肤红肿或有 蹭伤后应停止使用假肢，积极查找原因，采取有效的治疗手 段。如果是接受腔的问题，应调整接受腔，直至完全配合为 止。如果残肢有皮肤瘢痕与骨骼粘连的情况就应该特
6、别注意 接受腔的适配和内衬套材料的选用，必要时可建议行瘢痕切 除手术。穿戴假肢前的训练有哪些？（1）增加全身体能的运动训练 可进行适合患者的各种 运动训练，如轮椅篮球、坐地排球、引体向上、上肢拉力训 练、利用残肢端在垫上站立负重、单腿站立训练等。（2）残肢的训练进行关节活动度、肌力、增强负重部 位皮肤强度、使用助行器、站立与步行（如残肢端站立负重、 单腿站立及单腿跳、双拐步行）等训练。临时假肢的安装和训练有哪些？一般截肢术后3周即可穿戴临时假肢。（1）穿戴临时假肢 穿戴残肢时注意套上软衬套，皮肤 可涂抹防护膜。（2）站位平衡训练一般在双杆内进行站立位平衡的训 练，从双手扶杠到单手扶杠，最后独立
7、站立。（3）迈步训练开始时在平衡杠内进行训练，双足间距 保持10cm,先是假肢侧迈步，过渡到假肢侧站立，健肢迈步。 由双杠内双手扶持到单手扶持，然后再由双杠内到双杠外。（4）步行训练当完成迈步训练后，在平行杠内进行交 替迈步即步行训练。可以用拐或助行器辅助进行步行训练。 当能独立步行后，进行转弯、上下楼梯、过障碍物、上斜坡、 跌倒后起立等训练，坚持每天训练56 ho正式假肢的训练有哪些？1）穿戴正式假肢的条件（1）残肢条件 残肢成熟定型是最基本的条件，即经过 临时假肢的应用、残肢弹力绷带的缠绕，残肢肿胀消失，皮 下脂肪减少，残肢肌肉不再萎缩。临时假肢连续应用2周以 上残肢无变化。接受腔适配良好
8、，不需要再修改。（2）训练情况穿戴临时假肢后的各种训练均达要求， 如上肢假肢要完成日常生活活动中的基本动作项目，下肢假 体要具备基本的行走功能，不但能向前行走，还要能向后退 及向两侧横走，会左右转变等。另外，还要纠正各种异常步 态，使穿戴正式假肢后能很好地应用假肢。2）上肢假肢的训练先训练患者熟悉假肢和假肢控制系 统，然后训练手部开闭动作和抓握不同形状和大小的物体。 上肢假肢训练日常生活动作如吃代、更衣、化妆、洗漱等。 如为单侧上肢截肢还要进行手交换训练，使健手变为功能性 更强的利手，而假手主要起辅助作用。如为双侧上肢截肢, 训练更加困难和复杂。通常要为截肢者选用各种工具型手部 装置，实际操作
9、训练。3）下肢假体的训练 对各种步态进行矫正，如侧倾步态、 外展步态、划弧步态，让患者面对镜子观看假肢行走的步态 并进行矫正。还要进行在石子路、沙土地等不平路面上的行 走训练，进行上下阶梯、迈门槛、跨越障碍物的训练，灵活 性训练及倒地后站起、搬运物体、对突然意外做出快速反应 的训练。4）肌电假手的训练包括装配前的残肢训练，闭目自我 训练，模拟开手或闭手时幻肢的动作训练等，诱导患者悟出 肌肉收缩运动和感觉肌肉控制的意识。利用肌电测试仪进行 训练，利用皮肤表面电极直接进行控制假手手头开闭、旋腕 和屈伸肘的训练，从而提高患者控制肌电信号的意念、能力 和完成动作的能力。穿戴时注意：肌电假肢穿戴时要注意
10、皮 肤表面电极定位正确，并且与皮肤接触良好，否则可能不能 捕捉到电信号。肌电假肢的使用训练包括训练快速开手、闭 手，随意性开手、闭手，取物和放物等动作力度适中、平稳 柔和。（五）穿戴假肢后的健康教育为何要保持适当的体重？现代假肢接受腔容量十分精确，一般体重增减会引起接 受腔过紧或过松而不合适，且下肢截肢穿戴假肢后引起的能 量消耗比正常人多很多，体重越大能量消耗越大，所以穿戴 假肢者应注意饮食适度，少食油腻和含脂肪高的食物。怎样防止残肢肌肉萎缩？残肢肌肉萎缩对假肢接受腔的适配和功能均不利，因此 训练残肢肌肉，防止肌肉萎缩非常重要。小腿截肢时要训练 小腿残肢的肌肉，方法是练习做幻足的屈伸运动。大腿
11、截肢 要训练大腿残肢的肌肉，方法是练习做幻膝的屈伸，即股四 头肌和胭绳肌训练。如何保持残肢皮肤和假肢腔的清洁？经常清洗残肢袜套，残肢皮肤清洁后每天涂护肤霜保护。 接受腔每天用中性肥皂水清洗后，用热水擦净晾干，以保持 清洁、干燥，防止残肢皮肤发红、溃疡、肥厚、角化，发生 过敏性皮炎、毛囊炎。假肢的使用要注意哪些？穿戴假肢后如出现残肢过度肿胀、僵硬、严重疼痛，受 压部位皮肤磨损，接受腔与残端松动或过紧，体重负荷后鼓、 膝关节不稳定等情况应及时报告医生处理。假肢脱下后应立 位摆放，不得在上面放其他东西，不要放在温度高的地方， 以防变形。应置于离床较近的地方，以方便穿戴。坐轮椅的正确姿势是什么？残肢不
12、可下垂在座椅边缘，以免发生关节屈曲和外展畸 形，坐轮椅的正确姿势如图6-3所示。（1）足与踝部足趾全部切除，对缓慢行走的影响不大。（2）小腿理想平面在小腿1/3处。（3）大腿最好的平面应在股骨牌上，尽量保留残端的 长度。哪些情况必须行截肢手术？（1）肢体的原发恶性肿瘤，应早期高位截肢。病程早 期，病变限于骨内，无远距离转移者可考虑肿瘤段切除，远 段肢体再植。（2）肢体严重感染（如不能控制的气性坏疽），或药 物和一般手术无法控制的化脓性感染并发严重败血症，威胁 患者生命，不截肢不足以挽救生命者应及时截肢。（3）肢体严重而广泛的损伤，无法修复或再植者，须 当机立断施行截肢术。（4）由于动脉血栓形成
13、、血栓闭塞性脉管炎、动脉硬 化、糖尿病等原因所引起的肢体供血不足，已有明显坏死者, 应截肢。（5）先天性多指（趾），可以截除。（6）肢体严重畸形影响功能，而矫形手术无法改进功 能，在截肢后穿戴假肢反而能改进功能者，可考虑截肢。（二）截肢术前的健康指导截肢术前需要哪些常规准备？（1）急危重症患者应首先考虑抢救生命 采取多种有效 措施，纠正休克及水、电解质紊乱及酸碱平衡失衡，预防重 要脏器的病理损害和功能衰竭，既要抢救患者生命，改善患 者的全身状况，也要积极做好术前准备，为手术创造条件。（2）配合医生治疗潜在性疾病如贫血、严重感染、糖 尿病、水和电解质紊乱等，待病情允许时才能进行手术。（3）皮肤准
14、备 术前如果肢体皮肤完整，则常规剃汗毛, 并用中性肥皂水清洗；有开放性伤口、慢性伤口、窦道等感 染性病灶时，术前应加强换药。（4）术前将病情告知 征得家属及患者同意并签字，报 院领导审批，待院领导签字后方可实行截肢手术。（5）下肢截肢患者训练床上使用大小便具，指导学会 拐杖的使用，进行手臂拉力训练，以便术后扶拐下地行走。截肢术前为什么要使用抗生素和营养支持疗法？（1）对肢体严重外伤及感染应及时做细菌培养和药敏 试验，根据结果合理使用抗生素，慢性感染的患者术前使用 抗生素3天以上，以防止伤口感染。特殊感染的患者应做好 隔离，预防术后并发症的发生。（2）对那些慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、严重感染
15、等患者，已出现贫血或低蛋白血症等情况时，不仅要在饮食 上增加营养，还必须通过静脉给予营养，如输血，输白蛋白、脂肪乳剂等，这样才能改善患者体质，增加机体抵抗力，促 进术后伤口早日愈合。截肢术前患者的心理特点如何及如何为患者提供心理 帮助？截肢对患者不仅是身体上的打击，而且是精神上的打击, 并且在精神上的打击更严重，其潜在的不良心态会影响患者 一生。因此，一旦决定行截肢手术有必要选择性地向患者通 报病情，介绍治疗的重要性、手术的具体方案、相同病例的 康复效果，帮助患者从悲观、绝望中走出来，并做好家属的 工作，取得理解、信任和支持。（三）截肢术后的健康指导截肢术后护理要点有哪些？1）严格交接班尤其是
16、严重创伤后感染、高龄、年幼患 者。每班床头交接，严密观察患者生命体征、全身状况及伤 口残端渗血情况。2）残端包扎所有骨突处均用棉垫衬护，然后用弹力绷 带包扎，弹力绑带不能包扎过紧，应做斜形环绕包扎，直至 关节的近侧。3）防止伤口出血注意截肢术后肢体残端伤口渗血情况, 床边备止血带，以防残端血管结扎线脱落导致大出血而危及 生命。若创口出血量大，立即在肢体近端扎止血带，通知医 生及时处理。4）引流管护理 妥善固定引流管，防止折叠、扭曲、脱 落、滑出，保持引流通畅，维持负压状态，观察引流量、色、 性状并准确记录。如引流液大于200 mL/h,应及时通知医生。5）残端观察每天观察残端的皮肤，注意有无压
17、痛、发 红或其他皮肤受到刺激或撕裂现象，不可在残端上贴胶布, 以免引起皮肤过敏而致破溃。6）预防压疮术后使用压疮防护贴，如美皮康放置于撕 尾部，每2h给予翻身，安慰患者，使其配合翻身。7）术后加强残肢功能锻炼（1）术后残肢锻炼的时间安排在不影响残肢伤口愈合 的情况下，应该尽早进行残肢训练，残肢的训练一般在术后 第1天就开始进行。术后第13天做深呼吸和放松练习， 可以锻炼肺活量、减少肺部感染。肌力训练：膝下截肢者可 进行股四头肌的等长收缩训练，膝上截肢者进行臀大肌和内 收肌的等长收缩训练，前臂截肢者进行屈伸肘肌和肩关节周 围肌肉的训练；双大腿、双小腿截肢者除上述训练内容外, 还应加强双上肢的功能
18、训练，增强上肢肌力训练，为使用拐 杖准备条件。残肢被动活动训练：可以保持和增加残肢活动 范围，但一定要在伤口允许的限度内进行。健侧关节训练: 健侧关节在可忍受限度内做抵抗运动，可以保持肌肉力量和 关节功能。（2）术后第310天，可以进行训练残肢的主动性训 练，身体其他部位如肩部、躯干、对侧下肢等的锻炼，为日 后使用假肢或轮椅做准备。（3）术后第1014天，当伤口开始愈合时，残肢做轻 微的等张训练，之后的强度酌情增加，臀肌运动包括伸展、 内收、外展、内旋，膝部侧重伸展运动；全身运动可增加转 移和行走训练，要注意提醒截肢者认识截肢部位的变化，在 运动中不要忽略了肢体的缺失，注意安全。如何保持合理的
19、残肢体位？（1）术后固定或包扎患肢时，维持残肢残端伸展位（用 支具、石膏托、皮肤牵引），保持残端固定于功能位。（2）两天内应抬高患肢，以减轻残端肿胀，但注意两 天后应将肢体平放或固定于功能位置。（3）大腿截肢术后，可使用支架控制屈曲，以防髓关 节屈曲畸形。（4）膝上截肢术后不能放枕头在两腿之间，为了预防 屈髓外展畸形，应注意将患侧髓关节置于伸直、内收位。（5）膝下截肢后，预防屈膝挛缩畸形，应将患侧膝关 节保持在伸直位，患者躺、坐时不要让残端垂下床缘。截肢术后为什么需要加强营养？术后饮食有何要求？由于截肢患者创面大，失血过多，身体血红蛋白含量低, 因此术后继续加强营养支持，一方面可以促进伤口愈合
20、，另 一方面可以增强患者的免疫力。患者通过静脉给予营养，如 输血，输白蛋白、脂肪乳剂等，还需要吃高蛋白、高碳水化 合物、高维生素及富含铜、铁、锌等元素的饮食，如鸡蛋、 肉类、新鲜水果蔬菜、谷类、豆类、奶类等。如何保持患肢伤口敷料的清洁及残肢的固定？严密观察残端伤口情况，尤其是那些严重感染或严重创 伤的患者和小儿、老年患者，要求每班床边交接班，观察其 伤口渗血、渗液及引流液的情况。发现渗液较多时及时通知 医生给予换药处理。防止伤口敷料松脱，尽可能使用弹力绷 带固定，包扎时应注意不可在残肢近端加压，以避免远端缺 血致残肢水肿。如何减轻患者的疼痛？什么是幻肢痛，如何处理？截肢术后，由于神经残端组织再
21、生形成神经瘤或残端组 织挤压、牵拉等因素均可引起残端疼痛。绝大多数截肢患者 术后长时间肢体仍有虚幻的疼痛感，术前有长期疼痛病史者 更易发生，这种虚幻的肢体疼痛称幻肢痛。幻肢痛的特点是 持续性、不间断，夜间更明显。1）伤口疼痛的处理（1）术后伤口引起的疼痛，遵医嘱使用止痛剂，如肌 内注射曲马多，缓解患者疼痛。（2）如是伤口感染、血肿、骨质增生或死骨形成所致的疼痛，应通过手术进行清创或清除死骨。（3）如是神经引起的顽固性疼痛，可通过手术切除瘢 痕组织和神经瘤，使神经断端回到正常的肌肉间隙中以缓解 疼痛。2）幻肢痛的处理（1）手术前向患者做好耐心的解释安慰工作，让患者 有充分的思想准备，接受已截肢的
22、事实。（2）对病史较长的患者，可采取多种理疗方法，如热 敷、离子透、蜡疗等。（3）患者述说疼痛时，要耐心询问患者对疼痛的感受， 排除伤口痛后不可用药物止痛，因幻肢痛主要依赖于心理治 疗或理疗。（4）对心理治疗无法减轻的顽固性幻肢痛，可遵医嘱 行普鲁卡因封闭，也可行交感神经切除术。（5）如果幻肢痛导致患者无法休息或睡眠时，应考虑 给予患者镇静药。（6）早期佩藏假肢，如下肢假肢者可早期下床，对残 端间歇性加压刺激，一般数月后穿戴正规假肢，幻肢痛可望 消失。怎样观察和预防潜在并发症？1）出血和血肿 由于术中止血不彻底，组织处理不当， 血管残端结扎脱落，残端受到意外创伤，均可造成残端大出 血。患者感到
23、残端胀痛，并有血压下降，残端敷料可未见渗 血，残端肿胀有波动感，或引流管可见有血性引流液200mL/h, 及时通知医生。2)残端感染截肢术后，无论是伤口残端的感染还是合 并骨髓炎，都会加重病情，造成伤口的延迟愈合，给患者带 来身心痛苦及经济上的负担，因此预防感染很重要。(1)术前针对性使用抗生素，术中严格无菌操作，严 格清创，认真止血，术后合理使用抗生素，尽可能排除易感 染因素。(2)术后适当加压包扎，保持伤口引流通畅，观察并 记录引流物的量、色、性状。发现伤口敷料有渗湿时应立即 更换。(3)及时做局部渗出液细菌培养和药敏试验，合理使 用抗生素。(4)发现局部感染后可拆除部分缝线，感染灶及时引 流，对于严重感染或特异性感染(气性坏疽)应开放伤口， 积极抗感染治疗，必要时行高位截肢。3)残端窦道和溃疡残端局部血液循环不佳，因受戴假 肢时承受的压力，残端皮肤破溃形成溃疡。(1)早期加压残端护理，促进血液循环，保持残端皮 肤清洁、干燥，提高皮肤的耐压和磨合。(2)皮瓣术后引起的皮肤溃烂，针对病因及时除去，按时换药。