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1、手外科动静脉造痿患者的围手术期康复指导（一）动静脉造痿的基本知识何谓动静脉造痿？主要是运用显微外科技术建立的一条动静脉之间的通 路，将前臂手腕部位的动脉和邻近的静脉进行吻合，使吻合 后的静脉中流着动脉血。动静脉造痿的作用是什么？为需要血液透析的患者提供长期而有效的体外循环的 血管通路，也称生命通路。慢性肾功能衰竭的患者大部分都 需要靠血液透析来维持生命，而血液透析是目前治疗慢性肾 功能衰竭最有效、最常用的治疗方法之一，良好的血液通路 是保证血液净化能够顺利进行的主要条件。哪些患者需要做动静脉造痿？（1）急性肾功能衰竭。（2）急性药物或者毒物中毒。（3）急性肾功能不全因某些因素作用致使肾功能急剧
2、 恶化，需通过透析改善症状者。（4）需要短暂血液净化治疗者。（5）腹膜透析导管堵塞或通道感染需拔除者。您知道动静脉造建的优点和缺点吗？（1）优点为患者的透析减轻了痛苦，是一种安全而简 便的永久性血管通路。感染发生率低，使用时间较长，活动 方便，无管道脱落出血，可开展门诊和家庭透析。（2）缺点内膜增生和血栓形成易引起静脉管道进行性 狭窄，易导致闭塞。（二）动静脉造痿术前健康指导动静脉造痿术前要做哪些检查？（1）实验室检查 血常规查看血红蛋白和红细胞，肝肾 功能查看尿素氮和肌酊，凝血功能，尿常规查看蛋白尿、尿 比重、管型尿等。（2） X线检查和心电图X线检查胸部是否有感染。动静脉造痿患者的心理活动
3、及其指导有哪些？慢性肾功能衰竭必须终身进行血液透析，而动静脉造痿 是一种终身替代治疗方法。患者容易产生恐惧紧张心理，所 以我们要向患者和家属介绍动静脉造痿是一种简便、安全、 长久的血管通路，并讲解动静脉造痿术的成功病例，从而消 除患者的恐惧心理。护士应态度热情，理解和关心患者，加 强与患者的沟通，向患者讲解动静脉造痿术的重要性、手术 方法、术前准备、术后的注意事项，增加患者对于手术的了 解程度，增强患者的信心。同时家庭的支持对患者心理状态 的影响非常大，我们要经常与家属交流，共同探讨帮助患者 树立战胜疾病的信心的方法，在保证患者休息的同时，允许 家属探视，达到安慰和鼓励患者的目的。如何选择造痿
4、肢体？选择血管弹性好并且没有进行穿刺的血管，每日可以用 温水湿敷即将进行造痿的肢体，以利于血管扩张暴露。术前造痿侧肢体应注意什么？术前2周应保护好实施手术的动静脉，避免在造疹侧肢 体进行静脉穿刺及血压测量，以免损伤造痿侧肢体的皮肤及 血管。如果浅静脉失去弹性，管腔狭窄，则不能进行血管吻 合。选用的静脉如果被穿刺，则在静脉穿刺2周后才可进行 血管吻合术，并做好术前准备。术前饮食有哪些要求？（1）饮食宜清淡、易消化，食物应富含B族维生素、 维生素C、叶酸和钙质等。给予高植物蛋白，保证热量、维 持生命。无尿者，严格限制水及盐分的摄入，每天体重增加 小于1kg,同时保证大便通畅，防止心功能衰竭发生。严
5、禁 辛辣刺激性食物及冰饮。（2）根据麻醉方式通知禁饮食，以减轻胃肠负担，防 止麻醉和手术过程中呕吐或误吸。（三）动静脉造痿术后健康指导术后护理要点有哪些？（1）病室要求病室应保持空气清新，室温保持在25 30,湿度以50%60%为宜，保持病房整洁、安静、舒适, 使患者有个良好的休息环境。严禁患者及家属吸烟，因为烟 中含有尼古丁，易引起血管痉挛，诱发动静脉造痿口小血栓 形成，从而影响矮管的通畅性，导致造痿失败。（2）生命体征观察 根据医嘱使用心电监护及氧气，严 密观察患者生命体征的变化，注意观察患者体温、脉搏、呼 吸、尿量、血压，尤其是血压的变化，大多数慢性肾功能衰 竭的患者由于肾脏分泌的肾素、
6、血管紧张素过多，使外周血 管收缩，血压升高。使用降压药的患者要密切观察血压，保 持血压稳定，但血压不宜降得过低，过低则减少肾血流量， 导致肾脏血液供血不足，容易加速肾脏的衰竭。尿量也是观 察的重点，主要观察颜色、性质、量。另外，动静脉内痿形 成以后，回心血量将显著增加，心脏的负担加重，要预防心 功能衰竭的并发症。（3）体位护理 根据麻醉方式选择体位，抬高患肢使之 略高于心脏水平，以利于静脉回流，减轻患肢肿胀。勿取患 侧卧位，避免患肢受压，保持血流通畅。注意患肢的保暖, 严禁在患侧输液及测量血压。避免患肢大幅度摆动，以免患 肢碰撞，造成血管吻合口破裂、出血，而导致造痿失败。（4）观察渗血及血运
7、观察伤口敷料有无渗血及出血等 情况，渗血范围是否扩大。严格交接班并做好记录。如发现 出血过多应立即通知医生进行处理。观察患肢末梢血运情况, 如皮肤颜色、温度、肿胀、感觉及手指活动情况，发现异常 及时通知医生处理。(5)监测造痿是否通畅用手触摸造痿口处皮肤感觉血 流引起的振动感，如果震颤明显，则提示痿管通畅，若震颤 不可扪及，或者减弱，则说明痿管异常，应及时通知医生。(6)用药护理 按医嘱使用药物，做好药物过敏试验， 合理使用血管扩张药物。如有疼痛，遵医嘱给予止痛药物。 肾功能衰竭的患者的输液量不宜过大，易引起体内水潴留， 导致稀释性低钠血症，水分向细胞内转移引起细胞水肿，严 重的时候出现心功能
8、不全、肺水肿和脑水肿。因此应严密观 察和记录出入量，控制输液量及速度。(7)石膏的护理对于有石膏固定的患者，指导患者在 石膏未干燥之前勿挤压，防止凹陷，形成局部压疮，保持石 膏的清洁干燥，避免污染，严重污染者应及时更换石膏。什么时候可以使用动静脉造痿？造痿吻合口内膜容易水肿，不宜过早使用，以免造成痿 管损伤，一般要在术后46周，待静脉扩张管壁增厚才能 使用。过早使用易导致穿刺困难，而且容易诱发出血、血栓 形成、血管狭窄和动脉瘤形成。内痿成熟的早晚，取决于血 管自身条件及手术情况，一般应静脉呈动脉化(表现为显露 清晰，怒张，突出于皮肤表面，有动脉震颤或搏动）方可进 行血透。在紧急情况下，24周也
9、可使用。动静脉造痿的并发症有哪些？有哪些防范措施？（1）患肢肿胀 最常见的并发症，由于静脉回流受阻所 致。指导患者抬高患肢，保持正确的睡眠姿势。（2）感染伤口感染，容易导致造瘦管的功能丧失及败 血症。注意体温的变化，指导患者保持皮肤清洁、卫生，勿 抓挠，预防感染。（3）血管堵塞定期检查血管是否通畅，搏动是否良好。 造痿术后皮下触诊可触及血管震颤，听诊有喘鸣，如发现异 常，及时报告医生。（4）出血 手术部位出血与患者的凝血功能及透析所使 用的肝素有关，严密观察伤口渗血情况如有异常及时报告医 生配合处理。动静脉造痿术后如何进行功能锻炼？术后第三天可以进行适当的锻炼，如做握拳动作、腕关 节运动，以促
10、进血液循环，防止血栓的形成。术后两周在伤 口愈合好的情况下，可以指导患者使用患侧手每日捏握橡皮 球34次，每次lOmin,以促进血管扩张，使动静脉造瘦管 早日成熟。）动静脉造痿出院后的健康指导动静脉造痿术后出院指导有哪些?（1）教会患者造矮肢体的保护方法，应穿宽松衣袖， 防止造痿侧手臂受压，预防肢体肿胀。（2）造痿侧肢体避免提举重物或长时间做复杂的手工 活动，以免造痿肢体过度活动或引起外伤，患肢可适当进行 上举或屈伸活动、手指抓握练习等，促进血液循环。（3）造瘦肢体伤口敷料应保持清洁、干燥，如果敷料 污染，应及时更换。透析前要保持手臂清洁，透析穿刺部位 不要接触水，以免感染。皮肤有瘙痒时，禁止抓挠。注意造 痿有无并发症，如有异常及时复诊。（4）自我检测疹管吻合口有无震颤，每日至少2次，发现痿管疼痛及震颤消失即来院诊治。有血管瘤者，可用弹 性绷带加以保护，避免碰破。