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1、养老机构等级评定申请表机构基本信息机构名称统一机构社会信用代码备案编号机构地址邮编负责人负责人电话办公电话联系人联系人电话传真邮箱机构网址备注占地面积平方米建筑面积平方米养老房间总数间床位总数张房间入住率床位使用率%目前入住老人人数：其中：口重度失能老人人数：占人员总数%口中度失能老人人数：占人员总数%口轻度失能老人人数：占人员总数%口自理老人人数：占人员总数%工作人员总数人管理人员人专业技术人养老护理员人后勤服务人员人高级职称人中级职称人初级职称人开办时间：年月最近一次自评时间：在申请评价前三年内机构法定代表人或主要负责人是否有重大违法、违纪、违规行为？口否口是在申请评价前三年内养老机构在机
2、构管理等方面是否有重大违法、违纪、违规事件？口否口是在申请评价前三年内是否受到行政处罚或发生过质量、环境、职业健康安全、消防及食品安 全等事故？口否 口是应附文件和资料令养老机构登记证（正副本）复印件、备豪回执复印件、法人身份证复印件、XX市养老 机构等级评定自评表令机构简介（主要包括机构服务内容、管理流程、组织机构图、近三年来所获荣誉和奖项）根据自评情况，现申请义义市（公办、民办、公建民营选填）养老机构等级评定,申请级别为：星 声明：我机构确认以上提供的信息（包括资料）均属实。机构代表签字：（签章）年 月 日区（市）县民政部门推荐意见：口同意推荐该机构参加XX市 （公办、民办、公建民营选填）养老机构等级评定，级 别为 星。口不同意推荐该机构参加XX市（公办、民办、公建民营选填）养老机构等级评定，理由如下：（签章）：年 月 日备注：1 .此表需双面打印，机构填写完毕后交与当地民政部门填写推荐意见后汇总上报。2 .此表民政部门需填写推荐意见并盖章后方才有效。3 .此表需上传电子版扫描件和原件。