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1、养老机构等级牌匾样式南京市点将台社会福利院I五级耒老机构 , / 一(2021.12-2024.12)江苏省民改厅二o二一年十二月字体：方正大黑体字号：97字体：方正行精简体字号：215字体：方正黑体字号：82字体：方正大黑体字号:50铜牌尺寸：600mmX400mm养老机构等级评定申请书根据养老机构等级划分与评定（GB/T 37276-2018 ） 以及实施指南（2023版X江苏省养老机构等级评定管理办 法江苏省养老机构等级划分与评定评分细则（第二版 有关规定，本养老机构申请评定为（）级养老机构。本养老机构明确并承诺：1 .已按照江苏省养老机构等级划分与评定评分细则 （第二版进行了自评，符合
2、申请（）级养老机构评定应 满足的基本要求与条件。申报资料明细中的各项数据客观真 实。2 .无江苏省养老机构等级评定管理办法第九条关于 不予受理评定申请的七类情形。3 .同意按照养老机构等级评定委员会的决定，确定或改 变本养老机构的等级。法定代表人：年 月 日养老机构盖章年 月 日养老机构等级评定申报资料明细1 .养老机构等级评定申请书；2 .养老机构基本信息汇总表；3 .养老机构运营情况汇总表；4 . “信用中国”（）本 机构公共信用信息报告打印（扫描）件；5 .养老机构自评报告（含自评表）；6 .养老机构应具备的有效执业证明，包括：1 ）营业执照或事业单位法人证书或民办非 企业单位登记证书；
3、2）民政部门出具的养老机构备案回执（包括核定养老床位数）3）申报范围的各栋建筑消防验收合格证明； 4）房产证明或租赁使用证明;5）内设的餐饮服务机构具有的食品经营许可证 6）内设的医疗机构具有的医疗机构执业许可证 7）使用的特种设备具有的特种设备使用登记证 8）提供其他须经许可的服务具有的资质证明。7 .养老机构工作人员应具备的相关资质证明，包括: 1 ）院长、副院长学历文凭证明；2）养老护理员岗前培训合格证明3）所有提供生活照料、膳食、医疗护理服务人员的健康证明；4）助理执业医师及以上资格证书和执业证书，机构聘用合同；5）护士执业证书，机构聘用合同；6）康复医师资格证书，机构聘用合同；7）社
4、会工作者、心理咨询师等相关资格证书，机构聘 用合同；8）特种设备管理人员应该具备的上岗资质证明；8 .申报日期当年度和上年度组织入住人员健康体检花名册（包括姓名、性别、身份证号、体检时间、疾病情 况、联系方式、健康档案编号等）；9.养老机构运营一年以上的佐证材料（包括入住人员 花名册、在职人员花名册、财务流水、社保缴纳凭证 等）；注：1 ）入住人员花名册（以申报日期当日入住情况为 准）O包括：姓名、性别、身份证号、入院时间、所在房 号、能力等级、联系方式、入住档案编号等。2）在职人员花名册（以申报日期当日人员情况为准）。包括：姓名、性别、身份证号、入职时间、职务 （职称）、持证情况、学历情况、
5、联系方式、劳动关系等。3）入住人员缴费情况清单（以申报当月为准）。要 求：与入住人员花名册相对应。4）在职人员缴纳社保情况清单（申报之日前置一年内）。10.环境设施设备相关资料，包括: 1）机构总平面图，申报三级及以上还须提供居室所在各楼栋的每层平面布置图（图中不应包含自行违规拆改加 建的内容，可以为审查合格图纸或竣工图）。机构总平面 图应包含楼栋名称、层数、机构主出入口等信息；居室所 在各楼栋的每层平面布置图应包含轴线尺寸标注、主要房 间（空间）名称、家具和卫生洁具布置、楼梯及电梯位置 等信息，并要求与老年人居室设置情况汇总表相对应。标 准楼层的平面图可以合并成一张。2）老年人居室设置情况汇总表 11.其他需要提交的相关资料注：所有申报材料均需加盖公章。