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1、河北省养老机构等级评定申请表机构基本信息机构名称机构代码登记属性 口事业 口民办非企业 口企业 口其他（公建民营）机构地址邮编负责人办公电话手机E-ma i I传真备注机构床位总数二ZZT目前入住老人人数：其中；重度失能老人人数： 中度失能老人人数： 轻度失能老人人数： 能力完好老人人数：登记注册时间：年 月许可（备案）时间：年 月在申请评定前一年内是否发生过质量、环境、职业健康安全、消防及食品安全等事故?否口是，如选择此项，请简述有关情况：根据我机构自评的情况，现申请河北省养老机构等级评定，申报等级为：级承诺：我机构遵守等级评定管理办法规定，积极支持和配合等级评定工作，并对申报材料的真 实性
2、负责。法定代表人签字:（盖章）年 月 日 县级民政部门意见: 同意推荐该机构参加河北省养老机构级评定不同意推荐该机构参加河北省养老机构等级评定，理由如下：单位（盖章）：负责人：年 月 日市级民政部门意见： 同意推荐该机构参加河北省养老机构一级评定不同意推荐该机构参加河北省养老机构等级评定，理由如下：单位（盖章）：负责人：年 月 日备注：1 .此表第1页由养老机构填写，填写完毕后交与当地民政部门填写推荐意见后汇总上报。2 .此表民政部门需填写推荐意见并盖章后方才有效。河北省养老机构等级自评报告（样式）XXX （养老机构）自评报告我机构认真按照养老机构等级划分与评定国家标 准实施指南（试行）进行自
3、评，情况如下。一、基本情况（包括机构基本情况、服务内容、工作人员信息及培训 情况、管理流程、组织机构和所获荣誉、奖项等）我机构位于XX （详细地址），XX年XX月XX日在XXX民政局 （工商局/编办/行政审批局）登记注册的民办非企业单位 （企业/事业单位），XX年XX月XX日取得养老机构设立许可 （XX年XX月XX日在民政部门备案）。注册资金XX,法定代表 人XX,目前拥有床位XX张，入住XX老人（其中重度失能XX人、 中度失能XX人、轻度失能XX人、自理老人XX人）。现有管理 人员XX名，护理人员XX名，其他人员XX名（内设医疗机构的 注明人员构成）。二、自评情况（依据养老机构等级划分与评定
4、国家标准实施指 南（试行）逐项评分，简要说明评分依据，汇总得分情况， 提出申报等级。）（一）环境（总分120分，自评XX分）我机构交通便捷度自评XX分，周边服务设施自评XX分,公共信息图形图标自评XX分，院内无障碍自评XX分，室内温 度自评XX分，室内光照自评XX分，室内噪声自评XX分，绿化 自评XX分，共计XX分。（二）设施设备（总分130分，自评XX分）我机构居室自评XX分，卫生间、洗浴空间自评XX分，就 餐空间（含厨房）自评XX分，洗涤空间自评XX分，接待空间 （含门厅）自评XX分，活动场所自评XX分，储物间（含库房） 自评XX分，医疗卫生用房自评XX分，停车区域自评XX分，评 估空间自
5、评XX分，康复空间自评XX分，社会工作室/心理咨 询空间（含管理服务用房及设施）自评XX分，共计XX分。（三）运营管理（总分150分，自评XX分）我机构行政办公管理自评XX分，人力资源管理XX分，服 务管理XX分，财务管理XX分，安全管理XX分，后勤管理XX分， 评价与改进XX分，共计XX分。（四）服务（总分600分，自评XX分）我机构出入院服务自评XX分，生活照料服务自评XX分, 膳食服务自评XX分，清洁卫生服务自评XX分，洗涤服务自评 XX分，医疗护理服务自评XX分，文化娱乐服务自评XX分，心 理/精神支持服务自评XX分，安宁服务自评XX分，委托服务 自评XX分，康复服务自评XX分，教育服务自评XX分，居家上 门服务自评XX分，共计XX分。自评总分共计XX分，达到X级养老机构达标线，特申请 评定X级养老机构，自评得分表附后。三、存在问题通过自评，发现我机构存在以下问题：（一）环境方面（二）设施设备方面（三）运营管理方面（四）服务方面针对存在的不足和差距，经院务会认真研究，在今后工 作中加强整改，加大投入，明确专人负责和完成时限，确保 如期达到X级标准。养老机构名称（盖章）年 月日