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1、广东省养老机构星级评定申请表养老机构基本信息机构名称机构代码机构地址邮编登记属性口事业口民办非企业口工商其他：开办时间年 月 日负责人办公电话手机E-mail传真备注机构床位总数：床，目前入住老人人数：位，其中：重度失能老人人数：;中度失能老人人数：;轻度失能老人人数：；能力完好老人人数：O在申请评价前三年内是否受到有关部门行政处罚、行政强制、刑事处罚，或者有尚未执 行的处罚和行政强制？口否 口是，如选择此项，请简述有关情况：附文件和资料口养老机构备案回执或设立许可证（正副本）复印件事业单位法人登记证或企业法人登记证或民办非企业法人登记证复印件口许可服务的相关许可证书复印件机构简介（主要包括机
2、构基本情况、组织机构图、服务内容、人员配备和所获荣誉和奖项等）口广东省养老机构星级评定自评表本养老机构申请参加广东省养老机构星级评定，并明确承诺如下:1 .已按照养老机构星级划分与评定实施指南开展了自评；.星级评定申请表和自评表中的各项数据客观真实；2 .同意按照本次星级评定最终结果，确定本养老机构的星级。负责人（签字）：机构（盖章）：年 月县（区）民政部门推荐意见：口同意推荐该机构参加广东省养老机构星级评定 不同意推荐该机构参加广东省养老机构星级评定，理由如下:（盖章）：年 月 日地级以上市民政部门推荐意见： 同意推荐该机构参加广东省养老机构星级评定 不同意推荐该机构参加广东省养老机构星级评
3、定，理由如下:（盖章）：年 月 日.此表第1页由养老机构填写，填写完毕后交与当地民政部门填写推荐意见后汇总上 报。1 .此表须经民政部门填写推荐意见并盖章后方有效。2 .此表需上传电子版扫描件和原件。广东省养老机构星级群定自斗表机构名称I自评时间I组长：自评人员,mn星级评定实施内容与分值自评情况自评项目分值自评得分分值比例交通便捷度10得分合计：分最终得分：分环境得分比例：%周边服务设施10A.L3公共信息图形标志10室内无障碍50室内温度15A.L6室内光照15室内噪音5绿化5居室20行分合计：分最终得分：分设施设备得分比例：%A22卫生间、洗浴空间20A23就餐空间15洗涤空间10接待空
4、间5活动场所10储物间5医疗卫生用房15停车区域5评估空间5康复空间10社工工作室/心理咨询空 间10行政办公管理10得分合计：分最终得分：分运营管理得分比例：%A32人力资源管理20服务管理30财务管理15安全管理30后勤管理15评价与改进30出入院服务50得分合计：分最终得分：分服务得分比例：%生活照料服务120膳食服务70A44清洁卫生服务40洗涤服务25医疗护理服务60文化娱乐服务50心理/精神支持服务35A49安宁服务30委托服务20康复服务50教育服务20居家上门服务30自评结果汇总1 .机构入住率%；2 .提供的服务项目：口出入院服务，口生活照料服务，口膳食服务，清洁卫生 服务，口洗涤服务，口医疗护理服务，口文化娱乐服务，口心理/精神支持服务， 口安宁服务，口委托服务，口康复服务，口教育服务，口居家上门服务；3 .院长/副院长文化程度：;4 .在院老年人数量位，专职社会工作者位；5 .设卫生间的老年人居室占能力完好、轻度失能、中度失能老年人居室总数比 例为%;6 .为其他养老服务机构提供支持或培训的项目：;7 .评定总分值分，各项目评定得分比例最低为%o自评星级口五星级 口四星级 三星级口二星级口一星级以上评价结论为本机构自行组织实施，相关数据真实可信。负责人（签名）：机构（盖章）：年 月 日