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1、 心脏检查 一、视诊 1、心前区隆起与凹陷。2、心尖搏动：正常位置；移位：横膈、纵隔、心脏增大、体位改变；强度和范围的改变；负性心尖搏动。3、心前区异常搏动：胸骨左缘第三、四肋间搏动；剑突下搏动：鉴别右心室搏动和腹主动脉搏动；心底部异常搏动：胸骨左缘或右缘第二肋间。二、触诊 1、心尖搏动和心前区搏动：与视诊互补。心前区抬举性搏动。2、震颤：心前区震颤的临床意义 部位 时相 常见病变 胸骨右缘第二肋间 收缩期 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第二肋间 收缩期 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第 3 4 肋间 收缩期 室间隔缺损 胸骨左缘第二肋间 连续性 动脉导管未闭 心尖区 舒张期 二尖瓣狭窄 心尖区 收缩期 重度
2、二尖瓣关闭不全 3、心包摩擦感：胸骨左缘第四肋间，前倾坐位、呼气末更明显。三、叩诊 1、叩诊顺序：先左后右、由下而上、由外向内。2、正常心相对浊音界距胸骨中线距离及各部组成 右界（c m）2 3（升主动脉和上腔静脉）肋间 左界（c m）2 3（肺动脉段）2 3 3 4 （右心房）3.5 4.5 （左心耳）5 6（左心室）7 9 （左锁骨中线距胸骨中线为 8 10cm）3、心浊音界改变的临床意义：心脏移位、房室增大、心包积液。左心室增大：心界向左下增大（靴形心）；右心室增大：心界向左右增大，向左显著，但不向下增大；左、右心室增大：心界向左右增大，且左界向左下增大（普大型）；左心房增大或合并肺动脉
3、段扩大：胸骨左缘第 2、3 肋间心界增大，心腰饱满（梨形心/二尖瓣型）。心包积液：心界向两侧增大且随体位改变，坐位烧瓶形，卧位心底部浊音界增宽。四、听诊 1、听诊体位：平卧位或坐位；疑有二尖瓣狭窄，取左侧卧位；疑有主动脉瓣关闭不全，.S1 S2 S3 S4 取前倾坐位。2、各瓣膜听诊区及听诊顺序：a、二尖瓣区心尖搏动最强点（心尖区）；b、肺动脉瓣区胸骨左缘第 2 肋间；c、主动脉瓣区胸骨右缘第 2 肋间；d、主动脉瓣第二听诊区胸骨左缘第 3 肋间；e、三尖瓣区胸骨下段左缘，即胸骨左缘第 4、5 肋间。3、听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。心率：正常成人 60 100 次。
4、成人 100 次/分，婴幼儿 150 次/分，为心动过速；60 次/分，为心动过缓。心律：窦性心律不齐；期前收缩；心房颤动：心律绝对不规则，第一心音强弱不等，心率快于脉率（脉搏短绌）。正常心音：S1 与 S2 的鉴别（下表），S3：健康儿童及青少年可及，S4：病理性，高 血压、肥厚性心肌病。机制：瓣膜 特 点 标志 起源学说 音调 强度 性质 历时 心尖搏动 最响部位 心室收缩 二、三尖瓣 较低 较响 较钝 较长 同时 心尖部 开始 关闭 0.1s 心室舒张 主、肺动脉瓣 较高 较 S1 低 较 S1 较短 之后 心底部 开始 关闭 清脆 0.08s 心室舒张 血流冲击心 重浊 心尖部及内 短
5、 上方，仰卧 早期 S2 之后 室壁（心室 低 弱 而低 0.04s 或左侧卧，0.12-0.18s 充盈音）钝 呼气末 S1 之前 心房收缩 低 很弱 沉浊 心尖部及内侧 （收缩期前）震动 心音改变 A、心音强度改变 S1 增强：二尖瓣狭窄；高热、贫血、甲亢；完全性房室传导阻滞（大 炮音）S1S1 减弱：二尖瓣关闭不全；主动脉瓣关闭不全、P-R 间期延长；心肌 炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭 S1 强弱不等：房颤；完全性房室传导阻滞（大炮音）S2=A2+P2 原理：源于循环阻力增加或血流量增加 S2 增强 A2 增强：高血压、动脉粥样硬化 S2 P2 增强：肺心病、左向右分流的先心病 原理：
6、源于循环阻力减少或血流量减少，瓣膜关闭不全、低血压 S2 减弱 A2 减弱：主动脉瓣狭窄或关闭不全 P2 减弱：肺动脉瓣狭窄或关闭不全 .搏动心前区异常搏动胸骨左缘第三四肋间搏动剑突下搏动鉴别右心室搏动和腹主动脉搏动心底部异常搏动胸骨左缘或右缘第二肋间二触诊心尖搏动和心前区搏动与视诊互补心前区抬举性搏动震颤部位胸骨右缘第二肋间胸骨左缘第二期收缩期常见病变主动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄室间隔缺损动脉导管未闭二尖瓣狭窄重度二尖瓣关闭不全心包摩擦感胸骨左缘第四肋间前倾坐位呼气末更明显三叩诊叩诊顺序先左后右由下而上由外向正常心相对浊音界距胸骨中线距离床意义心脏移位房室增大心包积液左心室增大心界向左下增大靴形
7、心左心室右心室增大心界向左右增大向左显著但不向下增大左右心室增大心界向左右增大且左界向左下增大普大型左心房增大或合并肺动脉段扩大胸骨左缘第肋间心 B、心音性质改变：钟摆律或胎心律 钟摆律：心尖部第一心音性质改变，音调类似第二心音，心率快，心室收缩 与舒张时间几乎相等，两个心音强弱相等，间隔均匀,有如钟摆的 嗒声音，故称钟摆律。若同时有心动过速，心率 120 次 min 以上，酷似胎儿心音称为 胎心律。临床意义：主要由于心肌有严重病变，心肌收缩无力，第一心音的低钝性音 调改变而似第二心音，常见于心肌炎、急性心肌梗塞。C、心音分裂 S1 分裂：生理 儿童与青少年 病理 完全性右束支阻滞、右心衰竭等
8、 S2 分裂：生理 儿童与青少年 病理 任何原因引起一侧心室排血量过多或排血时间延长 生理性分裂 通常分裂（P2 落后于 A2）：右室射血延长：完右，肺动脉瓣狭窄，二尖瓣狭窄；左室射血缩短：二尖瓣关闭不全，室间隔缺损。固定分裂：房间隔缺损 反常分裂（逆分裂 即 A2 落后于 P2）：完左，主动脉瓣狭窄，重度高血压。额外心音 A、舒张期额外心音 奔马律：S2 之后出现的响亮的额外心音，心率常增快，每分钟在 100 次以 上。与 S1、S2 所组成的韵律如奔弛的马蹄声。舒张早期奔马律：实为病理性 S3，出现在舒张中期，短促而低调 收缩期前奔马律：S1 之前出现一附加的声音与 S1、S2 组成奔马律
9、。此音较低钝，为病理性 S4 重叠型奔马律：舒张早期奔马律与收缩期前奔马律在心率相当快时互相重叠所引起 开瓣音：二尖瓣狭窄；S2 后 0.07s，音调高、响度强、时限短促的尖锐拍击性 附加音 心包扣击音：舒张早期附加音，S2 后 0.1s，心尖区和胸骨下段左缘，见于缩窄性心包炎。肿瘤扑落音：性质类似开瓣音，但出现时间较晚，音调较低，且随体位改变，心尖内侧。B、收缩期额外心音 收缩早期喷射音：收缩早期紧随第一心音之后，音调高而锐，清脆呈爆裂 样声音 收缩中、晚期喀喇音：非喷射性，性质与前相同，常见于二尖瓣脱垂，收缩中、晚期喀喇音+收缩晚期杂音 =二尖瓣脱垂 综合征 C、医源性额外心音：人工瓣膜音
10、，人工起搏音。杂音 .搏动心前区异常搏动胸骨左缘第三四肋间搏动剑突下搏动鉴别右心室搏动和腹主动脉搏动心底部异常搏动胸骨左缘或右缘第二肋间二触诊心尖搏动和心前区搏动与视诊互补心前区抬举性搏动震颤部位胸骨右缘第二肋间胸骨左缘第二期收缩期常见病变主动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄室间隔缺损动脉导管未闭二尖瓣狭窄重度二尖瓣关闭不全心包摩擦感胸骨左缘第四肋间前倾坐位呼气末更明显三叩诊叩诊顺序先左后右由下而上由外向正常心相对浊音界距胸骨中线距离床意义心脏移位房室增大心包积液左心室增大心界向左下增大靴形心左心室右心室增大心界向左右增大向左显著但不向下增大左右心室增大心界向左右增大且左界向左下增大普大型左心房增大或合并
11、肺动脉段扩大胸骨左缘第肋间心 最响的部位 传导方向 听诊要点 杂音发生的时间 杂音的性质 强度与形态 杂音与呼吸、运动及体位的关系 A、最响的部位：往往就是杂音发生的部位心尖区二尖瓣病变 主动脉瓣区主动脉瓣病变肺动脉瓣区肺动脉瓣病变 胸骨左缘 3、4 肋间的粗糙收缩期杂音 VSD B、传导方向：MR-左腋下，AS-颈部，MS-无传导 C、杂音发生的时间：首先识别 S1 与 S2，此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义。收缩期杂音：器质性、功能性；舒张期杂音：器质性 连续性杂音：器质性 双期杂音 早期、中期、晚期、全期。MS：舒张中晚期 MR：全收缩期 D、杂音的性质：主要决定于心脏杂音的音色和音调
12、（声波的频率）。音调（柔和、粗糙）：功能性杂音往往柔和，器质性杂音往往粗糙。音色：吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样、喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等。E、强度与形态 杂音的强度：即杂音的响度及其在心动周期中的变化。Levine 6 级分级法用于 收缩期，舒张期不分级，也可分为轻、中、重。杂音的形态：是指在心动周期中杂音强度的变化规律。用心音图记录类型：递增型：MS；递减型：AR；递增递减型：菱形 AS；连续型：高峰在 S2 处，下一个 S1 前消失 PDA；一贯型：MR。F、杂音与呼吸、运动及体位的关系 体位：左侧卧位-MS，坐位前倾-AR，由卧位或下蹲改为站立（回心血量减 少）：MR、TR、A
13、R、PS、PR，HOCM；呼吸：深吸气（回心血量增加）：TS、TR、PS、PR；Valsava 动作：HOCM。运动：使杂音增强 G、杂音的临床意义：有重要价值，但并非必备条件，分：功能性杂音与器质性杂音。功能性杂音：生理性杂音、无害性杂音、相对性杂音：有临床意义（与器质性杂音可合称病理性杂音）。器质性杂音：收缩期杂音与舒张期杂音。收缩期杂音的临床意义：二尖瓣区 功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢。特点：柔和、吹风样、短促、.搏动心前区异常搏动胸骨左缘第三四肋间搏动剑突下搏动鉴别右心室搏动和腹主动脉搏动心底部异常搏动胸骨左缘或右缘第二肋间二触诊心尖搏动和心前区搏动与视诊互补心前区抬举性搏动震
14、颤部位胸骨右缘第二肋间胸骨左缘第二期收缩期常见病变主动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄室间隔缺损动脉导管未闭二尖瓣狭窄重度二尖瓣关闭不全心包摩擦感胸骨左缘第四肋间前倾坐位呼气末更明显三叩诊叩诊顺序先左后右由下而上由外向正常心相对浊音界距胸骨中线距离床意义心脏移位房室增大心包积液左心室增大心界向左下增大靴形心左心室右心室增大心界向左右增大向左显著但不向下增大左右心室增大心界向左右增大且左界向左下增大普大型左心房增大或合并肺动脉段扩大胸骨左缘第肋间心 2/6 级、局限。相对性：左室扩大引起相对关闭不全。高心病、冠心病、贫血性心脏病、扩心病。器质性：风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂。特点：粗糙、吹风样、高调、全
15、收缩期、3/6 级以上、向腋下传导。主动脉瓣区 器质性：主动脉瓣狭窄。特点：A2 减弱、喷射性、响亮、粗糙，常有震颤、向颈部传导。相对性：升主动脉扩张，如高血压、动脉粥样硬化。特点：A2 增强、杂音柔和。肺动脉瓣区 生理性：尤多见于儿童及青少年。特点：柔和、吹风样、短促、2/6 级以下 相对性：肺血增多或肺动脉高压引起肺动脉扩张产生肺动脉瓣相对性狭 窄。见于：ASD、二尖瓣狭窄。器质性：肺动脉瓣狭窄。特点:P2 减弱、喷射性、响亮、粗糙、常有震颤。三尖瓣区 相对性：右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全。柔和、吹风样、短促、3/6 级以下，吸气增强，右室扩大时杂音可移向心尖。器质性：极少见。可伴有颈静
16、脉及肝脏的收缩期博动 胸骨左缘 3、4 肋间：室间隔缺损（VSD）、肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）。舒张期杂音的临床意义：二尖瓣区 器质性：二尖瓣狭窄。S1 亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音、递增型、震颤。相对性：重度主动脉瓣关闭不全（Austin Flint 杂音）。二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别 器质性 相对性 杂音特点 粗糙，呈递增型，为舒张中晚 柔和，递减型，为舒张早期杂 期杂音，常伴震颤 音，无震颤 拍击性 S1 常有 无 开瓣音 可有 无 心房颤动 常有 无 X 线心影 呈二尖瓣型，右室、左房增大 呈主动脉型，左室增大 主动脉瓣区：各种原因的主动脉瓣关闭不全：风湿性主动脉瓣关闭
17、不全、先天 性主动脉瓣关闭不全、特发性主动脉瓣脱垂、梅毒性升主动脉炎、Marfan 综合征。坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区最清楚；舒张早期、递减型、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导。肺动脉瓣区 相对性：肺动脉扩张。P2 亢进、递减型、吹风样、柔和，称 Graham Steell 杂 音，见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压。器质性：极少 .搏动心前区异常搏动胸骨左缘第三四肋间搏动剑突下搏动鉴别右心室搏动和腹主动脉搏动心底部异常搏动胸骨左缘或右缘第二肋间二触诊心尖搏动和心前区搏动与视诊互补心前区抬举性搏动震颤部位胸骨右缘第二肋间胸骨左缘第二期收缩期常见病变主动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄室间隔缺损动脉导管未闭二尖瓣狭窄
18、重度二尖瓣关闭不全心包摩擦感胸骨左缘第四肋间前倾坐位呼气末更明显三叩诊叩诊顺序先左后右由下而上由外向正常心相对浊音界距胸骨中线距离床意义心脏移位房室增大心包积液左心室增大心界向左下增大靴形心左心室右心室增大心界向左右增大向左显著但不向下增大左右心室增大心界向左右增大且左界向左下增大普大型左心房增大或合并肺动脉段扩大胸骨左缘第肋间心 三尖瓣区：胸骨左缘、肋间隆隆样，三尖瓣狭窄。连续性杂音的临床意义 动脉导管未闭：胸骨左缘第肋间，机器样伴震颤 收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点 鉴别点 生理性 器质性 年龄 儿童、青少年多见 不定 部位 肺动脉瓣区、心尖区 不定 性质 柔和、吹风样 粗糙吹风样、高
19、调 持续时间 短促 较长、常全收缩期 强度 一般 3/6 级以下 一般 3/6 级以上 震颤 无 3/6 级以上常伴有 传导 局限、传导不远 传导远而广 心包摩擦音：心包脏、壁两层因炎症渗出，表面变得粗糙，而在心脏收缩或舒张时发生摩擦所发生。音质粗糙、高调、搔抓样、很近耳，与心搏一致，收缩期与舒张期 均能听到，来回性，与呼吸无关，见于各种感染性心包炎、或 AMI、SLE、尿毒症等。.搏动心前区异常搏动胸骨左缘第三四肋间搏动剑突下搏动鉴别右心室搏动和腹主动脉搏动心底部异常搏动胸骨左缘或右缘第二肋间二触诊心尖搏动和心前区搏动与视诊互补心前区抬举性搏动震颤部位胸骨右缘第二肋间胸骨左缘第二期收缩期常见病变主动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄室间隔缺损动脉导管未闭二尖瓣狭窄重度二尖瓣关闭不全心包摩擦感胸骨左缘第四肋间前倾坐位呼气末更明显三叩诊叩诊顺序先左后右由下而上由外向正常心相对浊音界距胸骨中线距离床意义心脏移位房室增大心包积液左心室增大心界向左下增大靴形心左心室右心室增大心界向左右增大向左显著但不向下增大左右心室增大心界向左右增大且左界向左下增大普大型左心房增大或合并肺动脉段扩大胸骨左缘第肋间心